郭 旭

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·論著·

青年急性缺血性卒中患者中國缺血性卒中亞型分布特征

郭 旭

目的 采用中國缺血性卒中亞型(CISS)分型方法，比較青年與中老年急性缺血性卒中患者病因分布的差異，為臨床治療提供依據(jù)。方法 選取2004年1月—2013年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院治療的18～44歲急性缺血性卒中患者210例為青年組,按照相近的性別構(gòu)成隨機(jī)抽取同期年齡≥45歲的急性缺血性卒中患者190例為中老年組，收集患者一般資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，按照CISS分型方法對患者急性缺血性卒中病因進(jìn)行分型。結(jié)果 青年組和中老年組CISS分型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.188，P<0.001)。青年組77例大動脈粥樣硬化(LAA)患者均為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化，中老年組93例LAA患者中91例為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化，兩組顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化類型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.008，P<0.05)。青年組和中老年組頸內(nèi)動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、基底動脈、大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈狹窄程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-3.186,-12.280,-15.305,-15.246,-11.588,-12.492,-14.130；P<0.05)。兩組心源性卒中(CS)患者病因分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.840，P<0.05)。結(jié)論 青年急性腦梗死CISS分型以LAA為主,而LAA又以顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化為主。青年患者顱內(nèi)外動脈狹窄程度與中老年患者不同。

腦梗死；青年人；中國缺血性卒中亞型；回顧性研究

郭旭.青年急性缺血性卒中患者中國缺血性卒中亞型分布特征[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(20)：2385-2388.[www.chinagp.net]

Guo X.Distribution characteristics of young patients with acute lschemic stroke according to CISS[J].Chinese General Practice，2015，18(20)：2385-2388.

缺血性卒中病因分型方法繁多，Gao等[1]根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)對大動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了詳細(xì)分型，并納入穿支動脈粥樣硬化性疾病，提出了中國缺血性卒中亞型(CISS)分型方法。本研究采用CISS分型方法，比較青年與中老年急性缺血性卒中患者病因分布的差異，為臨床治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2004年1月—2013年12月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院治療的18～44歲急性缺血性卒中患者210例為青年組，其中男173例，女37例；平均年齡(38.9±5.4)歲。另按照相近的性別構(gòu)成于同期內(nèi)隨機(jī)抽取年齡≥45歲的急性缺血性卒中患者190例為中老年組，其中男154例，女36例；平均年齡(66.2±10.2)歲。患者病歷資料完整，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)，均符合全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的《缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]，并排除腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤及其他原因的顱內(nèi)病變患者。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 (1)一般資料，包括性別、年齡、入院時生命體征(體溫、血壓、心率、呼吸頻率)、既往病史(如高血壓、糖尿病、心臟疾病、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合征、梅毒、HIV感染史等)、生活史(如吸煙、飲酒、毒品吸食史)、家族遺傳史等。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化、凝血功能、風(fēng)濕免疫指標(biāo)、易栓癥篩查等，心電圖、經(jīng)胸和/或經(jīng)食管超聲心動圖、經(jīng)顱多普勒超聲(含發(fā)泡試驗(yàn))、顱腦CT、顱腦MRI和/或顱腦磁共振血管成像(MRA)、頸動脈椎動脈鎖骨下動脈超聲、主動脈弓及頸動脈CT血管成像(CTA)、大腦中動脈、基底動脈高分辨率磁共振成像(HR-MRI)。

1.2.2 CISS分型[1](1)大動脈粥樣硬化(LAA)，包括主動脈弓粥樣硬化(急性多發(fā)性梗死灶，有主動脈弓粥樣硬化易損斑塊證據(jù)，即斑塊≥4 mm或表面有血栓形成)以及顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化，后者又分為4個亞型：載體動脈斑塊阻塞穿支(任一分布區(qū)的急性梗死，有與梗死灶對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)，如存在易損斑塊或狹窄率≥50%)，動脈到動脈栓塞(影像學(xué)提示在相應(yīng)粥樣硬化的顱內(nèi)或顱外動脈供血區(qū)中，有多個皮質(zhì)小梗死灶或該區(qū)單發(fā)的梗死灶，而該責(zé)任動脈無分水嶺梗死灶)，低灌注/栓子清除下降(急性梗死病灶僅在分水嶺區(qū)出現(xiàn)，在責(zé)任血管分布區(qū)無皮質(zhì)或區(qū)域性梗死灶，與臨床相對應(yīng)的顱內(nèi)或顱外動脈狹窄率≥70%)，混合型(同時存在上述2種及以上的機(jī)制)。(2)心源性卒中(CS，急性多發(fā)梗死灶，有心源性卒中證據(jù)，如左房室瓣狹窄、人工瓣膜置換術(shù)后等)。(3)穿支動脈疾病(PAD，與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動脈區(qū)的孤立梗死灶)。(4)其他病因(OE，有特殊病變證據(jù)，該病變累及與臨床相吻合的腦動脈，如血管相關(guān)的感染性、遺傳性病變)。(5)不確定病因(UE，發(fā)現(xiàn)2種以上病因，但無法明確，或未發(fā)現(xiàn)確定的病因，或相關(guān)檢查欠缺)。參照北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[3]對頸動脈狹窄程度進(jìn)行分級，狹窄程度<30%為無狹窄，30%～69%為輕中度狹窄，70%～99%為重度狹窄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。無序計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級資料的組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CISS分型 青年組和中老年組CISS分型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.188，P<0.001，見表1)。

表1 青年組和中老年組CISS分型比較(n)

Table 1 Comparison of CISS between the youth group and the middle-aged and senior group

組別例數(shù)LAACSPADOEUE青年組2107722701922中老年組19093355732

注：CISS=中國缺血性卒中亞型,LAA=大動脈粥樣硬化，CS=心源性卒中，PAD=穿支動脈疾病，OE=其他病因，UE=不確定病因

2.2 LAA類型 青年組77例LAA患者均為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化，中老年組93例LAA患者中91例為顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化，兩組顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化類型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.008，P<0.05,見表2)。青年組和中老年組頸內(nèi)動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、基底動脈、大腦前動脈、大腦中動脈和大腦后動脈狹窄程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表3)。

表2 青年組和中老年組顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化類型比較(n)

Table 2 Comparison of intracranial and extracranial artery atherosclerosis types between the youth group and the middle-aged and senior group

組別例數(shù)載體動脈斑塊阻塞穿支動脈到動脈栓塞低灌注/栓子清除下降混合型青年組772413319中老年組914221235

表3 青年組和中老年組顱內(nèi)外動脈狹窄程度比較(n)

2.3 CS病因 兩組CS患者病因分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.840,P<0.05,見表4)。

表4 青年組與中老年組CS患者病因分布比較(n)

Table 4 Comparison of pathogeny of CS between the youth group and the middle-aged and senior group

組別例數(shù)風(fēng)濕性心臟病擴(kuò)張性心肌病肥厚性心肌病心房纖顫心房撲動卵圓孔未閉其他青年組229225031中老年組35422101016

2.4 OE 青年組19例OE患者中，大動脈炎6例，腦底異常血管網(wǎng)病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血管炎1例，自發(fā)性頸動脈夾層2例，繼發(fā)性顱內(nèi)動脈夾層1例，伴有皮質(zhì)下梗死及腦白質(zhì)病的常染色體顯性遺傳性腦動脈病(CADASIL)2例，線粒體腦肌病(MELAS)綜合征1例，肌纖維發(fā)育不良1例。中老年組3例OE患者中，大動脈炎1例，CADASIL 1例(系青年組1例CADASIL患者母親)，頸動脈夾層1例。

3 討論

研究顯示，15～35歲和36～45歲缺血性卒中患者CISS分型均以O(shè)E為主，分別占所有分型的42.8%、30.5%[4]。而本研究顯示，青年組CISS分型以LAA為主，占所有分型的36.7%(77/210)，分析原因可能與青年患者吸煙、飲酒、缺乏鍛煉等動脈粥樣硬化的危險因素有關(guān)，使其發(fā)生急性缺血性卒中的風(fēng)險增加。

Putaala等[5]研究發(fā)現(xiàn),因LAA導(dǎo)致缺血性卒中青年患者逐漸增多，在35歲以上人群中尤為明顯。無論在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)或椎基底動脈系統(tǒng)，青年缺血性卒中患者顱內(nèi)動脈狹窄較顱外動脈狹窄更為常見，顱外動脈狹窄常見的病因是動脈夾層，而顱內(nèi)動脈狹窄可能與早發(fā)動脈粥樣硬化有關(guān)[6]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者LAA類型中均以顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化為主，僅中老年組2例患者為主動脈弓粥樣硬化。

先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心律失常、心肌結(jié)構(gòu)及功能異常、心臟外科手術(shù)后等是青年CS的常見病因[7]。希臘一項(xiàng)對2 820例首次發(fā)作的缺血性卒中青年患者調(diào)查顯示，18.2%的患者病因?yàn)樾脑葱运ㄈ?，其中又以卵圓孔未閉等中危病因?yàn)橹鳌Ｍ瑫r，該調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)青年患者心房纖顫致缺血性卒中的風(fēng)險高于老年患者[8]。本研究顯示，青年組CS病因有風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張性心肌病、肥厚性心肌病、心房纖顫和卵圓孔未閉。值得注意的是，9例風(fēng)濕性心臟病患者中4例患者已行瓣膜置換術(shù)并長期服用華法林，入院時國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)已在參考范圍內(nèi)，但仍發(fā)生了急性缺血性卒中，進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2例患者目前仍吸煙及飲酒，1例患者存在高同型半胱氨酸血癥。因此，對伴有動脈粥樣硬化危險因素的青年CS患者進(jìn)行干預(yù)時，也應(yīng)個體化給予降脂、干預(yù)同型半胱氨酸等治療。

CISS分型首次提出了“PAD”的概念，指由穿支動脈本身病變所導(dǎo)致的穿支動脈區(qū)孤立梗死灶。穿支動脈病理顯示，導(dǎo)致癥狀性梗死灶的穿支動脈自身病變主要是穿支動脈口粥樣硬化，而導(dǎo)致無癥狀性腔隙或彌漫白質(zhì)疏松的穿支動脈病變主要是終末小動脈的脂質(zhì)玻璃樣變[9]。

其他已知的缺血性卒中病因繁多，本研究涉及的病因涵蓋非動脈硬化性血管病(如大動脈炎、頸動脈夾層、腦底異常血管網(wǎng)病、肌纖維發(fā)育不良)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血管炎、CADASIL、MELAS。部分患者進(jìn)行了易栓癥、抗磷脂抗體、抗中性粒細(xì)胞抗體等檢查，未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果，無明確易栓傾向及凝血功能異常的患者。

本研究中有22例青年缺血性卒中患者(男性14例，女性8例)病因尚不明確，仍需進(jìn)一步完善檢查，篩查相應(yīng)病因，以求明確診治。

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(本文編輯：吳立波)

Distribution Characteristics of Young Patients With Acute Ischemic Stroke According to CISS

GUOXu.

DepartmentofNeurology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Objective To compare the pathogeny distribution of acute ischemic stroke between young adults and the aged by using the classification method of Chinese ischemic stroke subclassification (CISS) and to provide references for the clinical treatment.Methods We enrolled 210 patients aged 18 to 44 with acute ischemic stroke who were admitted into Beijing Anzhen Hospital affiliated to Capital Medical University from January 2004 to December 2013 and assigned them into the young group.And another 190 patients aged no less than 45 with acute ischemic stroke who were admitted into the same hospital in the same period were enrolled and assigned into the middle-aged and senior group.The general data and laboratory examination results of the patients were collected and classified the pathogeny distribution of patients with acute ischemic stroke according to CISS classification method.Results The two groups were significantly different (χ2=33.188，P<0.001) in the distribution of CISS.The 77 LAA patients in the young group all had intracranial and extracranial large artery atherosclerosis,and among the 93 LAA subjects in the middle-aged and senior group,91 had intracranial and extracranial large artery atherosclerosis.The two groups were significantly different (χ2=8.008，P<0.05) in the distribution of intracranial and extracranial large artery atherosclerosis.The two groups were significantly different(u=-3.186,-12.280,-15.305,-15.246,-11.588,-12.492,-14.130；P<0.05) in the stenosis degree of internal carotid artery,vertebral artery,subclavian artery,basilar artery,anterior cerebral artery,the middle cerebral artery and posterior cerebral artery.The two groups were significantly different (χ2=18.840，P<0.05) in pathogeny distribution of CS.Conclusion The young adults with acute cerebral infarction by CISS is LAA，and intracranial and extracranial large artery atherosclerosis is most common pathogeny of LAA.Young patients are different from middle-aged and senior in stenosis degree of intracranial and extracranial artery.

Cerebral infarction；Young adults；CISS；Retrospective study

100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

郭旭，100029北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科；E-mail:guo_ball@hotmail.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.20.006

2014-12-18；

2015-04-30)