萬群芳 綜述，吳小玲，曾奕華 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610041)

·綜 述·

呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險因素研究現(xiàn)狀

萬群芳 綜述，吳小玲△，曾奕華 審校

(四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸內(nèi)科,成都 610041)

呼吸危重癥；醫(yī)院獲得性壓瘡；危險因素

呼吸危重癥患者常發(fā)生急、慢性呼吸衰竭，由于存在肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，患者出現(xiàn)呼吸困難導(dǎo)致活動耐力低下或喪失呈強迫體位，其骨突部位壓瘡發(fā)生率高[1]。而氧療又是呼吸衰竭患者的必要治療方法，有研究報道[2]通過鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或機械通氣的患者更容易發(fā)生鼻面部、耳廓周圍的機械性壓瘡。為了避免此類患者發(fā)生可避免的醫(yī)院獲得性壓瘡(hospital-acquired pressure ulcers)[3]，降低單病種費用，護理工作者應(yīng)強化對醫(yī)院獲得性壓瘡的認知，降低其發(fā)生率。筆者就呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險因素現(xiàn)狀綜述如下。

1 呼吸危重癥患者壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀

呼吸危重癥患者同時存在諸多內(nèi)、外壓瘡發(fā)生的高危因素，且彼此相互影響。近年來對急、慢性呼吸衰竭的患者雖缺少壓瘡流行病學(xué)研究，但從本院近2年對院外帶入壓瘡患者的統(tǒng)計中顯示，呼吸內(nèi)科慢性呼吸衰竭患者壓瘡發(fā)生率僅次于重癥監(jiān)護病房(ICU)，李華等[1]報道2010年廣東省某三甲醫(yī)院呼吸內(nèi)科壓瘡的發(fā)生率為1.14%，僅次于ICU；曾奕華等[4]報道行無創(chuàng)正壓通氣治療24 h后鼻面部壓瘡發(fā)生率為29.5%。當(dāng)無創(chuàng)正壓通氣不能改善患者呼吸衰竭時,則需進行有創(chuàng)機械通氣治療，涂倩等[5]研究顯示進行有創(chuàng)機械通氣的患者其壓瘡發(fā)生的風(fēng)險是神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的5倍以上；章靜等[6]對其所在醫(yī)院經(jīng)口氣管插管患者壓瘡發(fā)生率的調(diào)查中顯示該類患者口唇皮膚及口腔黏膜的壓瘡發(fā)生率達29.1%，因此呼吸衰竭患者的壓瘡防治已成為臨床護理工作的重點及難點之一。

2 呼吸危重癥患者醫(yī)院獲得性壓瘡的危險因素分析

2.1 內(nèi)源性因素

2.1.1 年齡 呼吸衰竭患者以老年人為主，老年人的運動、感覺功能減弱，血液循環(huán)不良，皮膚彈力下降，皮膚變薄，屏障功能減弱，重癥患者由于其特殊的病理生理特點，更易發(fā)生壓瘡，甚至繼發(fā)感染等并發(fā)癥[7]，且不容易治愈。國內(nèi)學(xué)者研究證實[8]，壓瘡發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，這與國外學(xué)者Shahin等[9]對1 760例ICU患者發(fā)生壓瘡的危險因素調(diào)查結(jié)果一致。

2.1.2 缺氧導(dǎo)致活動受限 呼吸衰竭的主要癥狀是缺氧和呼吸困難，為增加肺活量以利于呼吸，患者強迫采取半臥位、端坐位或前傾位，甚至拒絕翻身及變換體位[10]，使骶尾部或坐骨結(jié)節(jié)承受較大的壓力和(或)剪切力，導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，增加壓瘡發(fā)生的危險性。高嫚[11]研究報道床頭抬高角度超過30°，壓瘡發(fā)生率明顯增加。

2.1.3 營養(yǎng)不良 患慢性呼吸疾病的患者容易發(fā)生營養(yǎng)不良，從而出現(xiàn)低蛋白血癥和皮下脂肪減少，骨隆突部位壓力增加[12]。研究表明[8,13]在壓瘡發(fā)生危險因素中，除壓力以外的最大相關(guān)危險因素為血清蛋白，血清蛋白低于正常值者發(fā)生壓瘡的可能性增加，血清蛋白每降低1 g，壓瘡的發(fā)生率將增加3倍，這與國外學(xué)者報道一致[14]；同時，營養(yǎng)不良還可導(dǎo)致組織器官功能減弱，對調(diào)節(jié)應(yīng)激期代謝變化的能力相應(yīng)減弱，從而進一步增加壓瘡發(fā)生的高危因素，形成惡性循環(huán)[15]。

2.1.4 合并糖代謝紊亂 多數(shù)慢性呼吸衰竭的老年患者易合并糖尿病，或由于慢性阻塞性肺疾病需要長期使用糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致患者中晚期時即出現(xiàn)糖代謝紊亂，神經(jīng)組織能量供給不足，出現(xiàn)多種感覺減退甚至消失。由于高血糖時葡萄糖不能很好地被利用，且蛋白質(zhì)和脂肪的消耗增加，皮膚抵抗力減低，也容易發(fā)生皮膚破損和感染。加之患者活動耐力下降、嚴重者強迫體位更容易發(fā)生壓瘡，且痊愈過程很慢[16]。

2.1.5 組織水腫 慢性肺源性心臟病并發(fā)呼吸衰竭時，患者出現(xiàn)體循環(huán)淤血、甚至全心功能衰竭，表現(xiàn)為全身性水腫，當(dāng)合并低蛋白血癥時機體組織水腫表現(xiàn)更為明顯。水腫導(dǎo)致組織氧合及營養(yǎng)供給障礙，代謝減慢，營養(yǎng)不良，皮膚變薄，抵抗力下降，容易發(fā)生壓瘡[17]。

2.1.6 皮膚潮濕 感染是導(dǎo)致呼吸衰竭加重最常見的誘因。由于感染，患者體溫升高、多汗使患者皮膚處于潮濕狀態(tài)；同時，留置人工氣道所帶來的切口滲出液和口鼻分泌物的浸漬刺激皮膚，增大摩擦力，不利于壓瘡的預(yù)防，潮濕還可削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，有利于細菌入侵及繁殖，潮濕皮膚發(fā)生壓瘡的概率比干燥皮膚高5倍[18]。

2.2 外源性因素

2.2.1 物理降溫 在進行物理降溫時，持續(xù)冷刺激，使末梢血管收縮，組織受壓后，更易導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，引起組織破損和壞死[19]。對已患壓瘡，其傷口分泌物增加，使壓瘡愈合速度減慢、甚至壓瘡加重。

2.2.2 吸氧治療 研究表明局部組織在69.9 mm Hg壓力下持續(xù)受壓2 h以上就能引起不可逆損害[20]。呼吸危重癥患者常需要持續(xù)吸氧治療，由于氧氣管或氧氣面罩材質(zhì)過硬，固定系帶過細，固定過緊等因素常導(dǎo)致特殊部位壓瘡的發(fā)生，如鼻孔外緣、鼻梁、鼻面部、耳廓根部。

2.2.3 無創(chuàng)通氣治療 無創(chuàng)通氣治療通過面罩將患者與呼吸機連接，可明顯改善患者臨床癥狀及血氣指標，由于面罩及固定帶需要持續(xù)、緊密地與患者鼻面部接觸或摩擦，這是導(dǎo)致患者發(fā)生機械性壓瘡的重要原因[4,21]。

2.2.4 有創(chuàng)通氣治療 進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者因人工氣道固定系帶過緊、牽拉以及呼吸機管路的重力影響，容易造成鼻翼、面部、耳廓、口唇、頸部皮膚的受壓甚至破潰。此外,為預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎和避免鼻飼引起誤吸，需要采取床頭抬高超過30°的臥位，在這種體位下骶尾部和足跟部都承受著摩擦力和剪切力增加的影響[11]。

2.2.5 收縮血管藥物的應(yīng)用 呼吸危重癥患者在循環(huán)不穩(wěn)定、尤其是合并心源性休克情況下，會使用多巴胺或去甲腎上腺素糾正休克，當(dāng)使用多巴胺大于10 μg·kg-1·min-1時，體循環(huán)和內(nèi)臟血管床的動、靜脈收縮，全身血管阻力增高，出現(xiàn)微循環(huán)障礙，皮膚組織缺血缺氧；去甲腎上腺素亦可引起外周血管收縮，減少外周的組織灌注和毛細血管血流，進一步減少皮膚組織的氧供。臨床上面對嚴重低氧血癥和周圍循環(huán)衰竭的重癥患者，如何有效地降低壓瘡的風(fēng)險成為護理人員的又一難題。

2.2.6 藥物鎮(zhèn)靜 為了保證有創(chuàng)機械通氣治療的有效進行，臨床上常需要給予患者充分的鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。使用鎮(zhèn)靜和肌松藥物的患者其感覺、運動功能減弱，導(dǎo)致皮膚對損害性壓迫敏感度降低，自我防護能力下降或喪失，不能隨意改變或控制體位，失去神經(jīng)支配的皮膚組織代謝發(fā)生改變，皮膚中的主要抗張力成分膠原蛋白合成減少，使皮膚變得不耐摩擦而易破損[19]。

2.2.7 護理人員壓瘡防護知識缺乏 護士對壓瘡知識的了解和對壓瘡預(yù)防重要性的認識將影響壓瘡預(yù)防的實踐和效果。護士知識結(jié)構(gòu)陳舊、預(yù)防壓瘡意識不強，不按照壓瘡預(yù)防指南實施預(yù)防護理而采取經(jīng)驗性護理，忽略了對患者皮膚的評估及體位變化、皮膚清潔、健康指導(dǎo)等干預(yù)，這些因素都增加了壓瘡發(fā)生的危險[22]。面對有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸的患者，臨床上部分護士往往只注重患者人工氣道的管理、生命體征的監(jiān)測以及配合醫(yī)生治療而忽視了壓瘡的防治。朱勝春[23]對其所在醫(yī)院既定時間內(nèi)對壓瘡高?；颊叩纳蠄笾邪l(fā)現(xiàn)ICU漏報和不及時上報的比例最高，占全院漏報和不及時上報比例的41%。說明我國的壓瘡管理有待于重視和規(guī)范[19]。

3 對 策

3.1 危險因素評估表的應(yīng)用 Braden 量表作為壓瘡危險因素評估最常用的量表之一，能有效預(yù)測全身性壓瘡發(fā)生的危險性[24-25]，隨著護理人員對壓瘡認知水平的提升，近年來，有學(xué)者將Braden 量表也用于無創(chuàng)通氣患者鼻面部壓瘡的評估,結(jié)果表明Braden量表能很好地預(yù)測此類患者壓瘡的發(fā)生[4]。

3.2 有效防治不同氧療方式導(dǎo)致的醫(yī)院獲得性壓瘡 對于呼吸危重癥患者來說，除了做好常見部位壓瘡防治措施以外，更值得關(guān)注的是因氧療導(dǎo)致的鼻面部、頭頸部機械性壓瘡。

3.2.1 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 應(yīng)選擇材質(zhì)柔軟的吸氧裝置，佩戴松緊適宜，在受壓部位使用壓瘡貼等[6]。

3.2.2 無創(chuàng)機械通氣 現(xiàn)已有學(xué)者研發(fā)出能有效預(yù)防鼻面部壓瘡發(fā)生的護理用具[26-27]，尤其是符小敏等[28]報道的枕形鼻墊的應(yīng)用，臨床效果滿意，但由于樣本量小，值得進一步研究。

3.2.3 建立人工氣道的患者 可采用10 cm×10 cm泡沫敷料或水膠體敷料對半裁剪后環(huán)繞頸項粘貼，以減輕氣管切開套管的固定系帶對皮膚的損傷，亦可將2～3層方紗纏繞氣管切開套管的固定系帶以增加受力面積[19]。

綜上所述，結(jié)合患者病情，對呼吸危重者患者進行積極、準確的壓瘡危險因素評估，并結(jié)合新型護理用具的使用可有效降低這類患者壓瘡發(fā)生率。但對于呼吸系統(tǒng)慢性疾病急性加重的患者，其血氣分析結(jié)果、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用時間是否與壓瘡的發(fā)生具有相關(guān)性等有待進一步研究。

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萬群芳(1981-)，主管護師，本科，主要從事呼吸?？谱o理工作。

△通訊作者，Tel:18980601262；E-mail:xiaoling-wu1964@163.com。

:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.19.031

R473.5

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1671-8348(2015)19-2674-03

2014-11-28

2014-12-26)