李海旭綜述，周 強(qiáng)審校

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062）

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療研究進(jìn)展

李海旭綜述，周 強(qiáng)審校

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海200062）

橈骨骨折/治療； 橈骨骨折/流行病學(xué)； 綜述

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm的骨折，常伴橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損傷，是臨床常見骨折類型之一[1-3]。中老年人由于骨質(zhì)疏松，發(fā)病率更高，尤其以老年女性居多。隨著人口老齡化，橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)病率不斷上升。目前，治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法很多，非手術(shù)治療主要有手法復(fù)位后石膏或小夾板外固定等方法，手術(shù)治療主要有經(jīng)皮穿針術(shù)、外固定支架、切開復(fù)位內(nèi)固定、腕關(guān)節(jié)鏡及骨或骨替代物移植等方法。所選擇的治療方法決定患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，現(xiàn)將近年來國內(nèi)外治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方法研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)研究現(xiàn)狀

流行病學(xué)調(diào)查顯示，美國僅在2001年就有640000余例各種不同類型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者[4]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者大多數(shù)為中老年人，而不同年齡組患者數(shù)量均大幅增加[5]。Koo等[6]回顧性分析了2008年11月至2009年5月在新加坡國立大學(xué)醫(yī)院整形外科16歲及以上橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床資料，結(jié)果顯示，50～60歲年齡組患病率較高。女性患者患病高峰主要在圍絕經(jīng)期，30～50歲男性有較高患病率。國內(nèi)也有調(diào)查結(jié)果顯示，該骨折在10～19歲和50～59歲年齡段存在2個高峰，前者主要為高能量損傷，骨折多累及腕關(guān)節(jié)面；后者由于骨質(zhì)疏松，主要為低能量損傷，骨折多見于干骺端。女性絕經(jīng)期后患病率大幅增高，35歲以上女性患病率超過同齡男性的4倍[7]。Ahlborg等[8]對108例絕經(jīng)后婦女15年隨訪結(jié)果顯示，橈骨遠(yuǎn)端髓內(nèi)直徑增大及其強(qiáng)度指數(shù)減小與女性體內(nèi)雌激素水平下降密切相關(guān)。所以他們假設(shè)橈骨遠(yuǎn)端強(qiáng)度指數(shù)每減小一個標(biāo)準(zhǔn)差，其骨折風(fēng)險率增加3.8%。

2 治療方法

2.1 非手術(shù)治療 對于簡單、穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過手法復(fù)位后石膏或小夾板外固定配合術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能鍛煉大都可取得較為滿意的療效。橈骨遠(yuǎn)端骨折的手法復(fù)位是通過指套牽引或人工徒手牽引等方法，修正骨折嵌插和錯位，其中持續(xù)牽引為手法復(fù)位的關(guān)鍵，貫穿整個復(fù)位及固定過程。石膏外固定具有一定的局限性，腕關(guān)節(jié)不能活動，且常會出現(xiàn)固定過緊或過松的狀況，容易造成腕部疼痛、僵硬和愈后腕關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。小夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是中醫(yī)經(jīng)典傳統(tǒng)療法，是一種彈性固定模式，能使腕關(guān)節(jié)在一定范圍內(nèi)活動，有利于患部腫脹的消退，并可根據(jù)肢體腫脹情況隨時調(diào)整夾板長度和松緊度，也可輔以傳統(tǒng)中藥外敷和熏洗，較石膏固定具有一定優(yōu)勢[9]。可塑性腕關(guān)節(jié)支具是近年來應(yīng)用于臨床的一種新型外固定方式，具有輕便、固定牢靠、透氣等優(yōu)點，并可根據(jù)患者肢體腫脹情況塑造出與之相貼合的外固定支具，可實現(xiàn)更穩(wěn)定的固定。楊巍[10]研究了可塑性腕關(guān)節(jié)支具治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效，結(jié)果顯示，優(yōu)良率為95.2%。閉合復(fù)位外固定后常會出現(xiàn)骨折端再移位的狀況，一旦發(fā)現(xiàn)骨折再移位，應(yīng)建議患者盡早采用手法復(fù)位，嚴(yán)重者可手術(shù)治療，以減少疼痛、畸形愈合及愈后腕關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 經(jīng)皮穿針術(shù) 經(jīng)皮穿針術(shù)是一種治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的微創(chuàng)手術(shù)，該手術(shù)操作方法簡便，固定較牢靠，對軟組織損傷小，能更好地保護(hù)骨折端血供，有利于骨折愈合，同時具備了非手術(shù)療法和手術(shù)療法的優(yōu)勢。傳統(tǒng)經(jīng)皮穿針術(shù)常在骨折愈合過程中發(fā)生橈骨短縮，造成下尺橈關(guān)節(jié)紊亂，影響腕關(guān)節(jié)功能。孫晉客等[11]在原有經(jīng)皮穿針固定的基礎(chǔ)上加用1枚克氏針橫穿固定下尺橈關(guān)節(jié)，有效防止了橈骨短縮，維持了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。對復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折單純經(jīng)皮穿針術(shù)并不能很好地維持骨折塊穩(wěn)定，多聯(lián)合應(yīng)用石膏外固定或外固定支架，增強(qiáng)療效。黎銳波等[12]采用手法復(fù)位加克氏針內(nèi)固定，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者21例，復(fù)查結(jié)果顯示，骨折全部愈合，愈后優(yōu)良率達(dá)84.2%。王濤等[13]對32例橈骨遠(yuǎn)端骨折采用有限切開克氏針結(jié)合可調(diào)式外固定支架治療，采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后療效，結(jié)果顯示，優(yōu)26例，良5例。中醫(yī)藥在骨折術(shù)后應(yīng)用也逐漸增多，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，大多數(shù)中藥或中藥復(fù)方均具有活血消腫及促進(jìn)骨折愈合作用。閏貴成等[14]應(yīng)用中藥結(jié)合閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，總體有效率明顯提高，骨折愈合時間及術(shù)后5 d視覺模擬評分明顯降低。

2.2.2 外固定支架 外固定支架的優(yōu)勢在于結(jié)構(gòu)簡單、操作簡便、對骨折斷端血供影響小、可早期功能鍛煉等。其原理是通過韌帶的牽拉復(fù)位，在持續(xù)牽引力下使肌肉及肌腱保持緊張，形成組織類夾板，保持復(fù)位后骨折塊的穩(wěn)定。通常外固定支架依據(jù)是否跨關(guān)節(jié)分為橋接（跨關(guān)節(jié)）和非橋接（不跨關(guān)節(jié)）2種。李京等[15]經(jīng)meta分析結(jié)果表明，非橋接外固定術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)于橋接外固定。目前，有學(xué)者提出對開放性骨折、不穩(wěn)定性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及干骺端粉碎性骨折給予外固定支架治療[16]。對一些復(fù)雜橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療單純給予外固定支架并不能取得很好的固定效果，通常采用克氏針給予輔助固定。管濤等[17]研究結(jié)果顯示，克氏針輔助外固定支架對骨塊的固定較單純使用外固定支架具有更好的效果。蔡振存等[18]應(yīng)用外固定支架聯(lián)合克氏針內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折44例，骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)按照文獻(xiàn)[19]提出的方法評價，優(yōu)良率達(dá)87.5%。雖然外固定支架適應(yīng)證范圍廣泛，療效明顯，但也應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生如針孔感染、置針?biāo)蓜拥取?/p>

2.2.3 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢是能在直視下將骨折塊盡可能達(dá)到解剖復(fù)位、且固定牢靠、允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉、減少畸形愈合等。根據(jù)骨折類型選取內(nèi)固定材料，手術(shù)入路一般有掌側(cè)入路和背側(cè)入路，內(nèi)固定材料主要有非鎖定鋼板和鎖定鋼板。背側(cè)入路顯露較方便，由于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)軟組織對鋼板覆蓋少，有時橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)不便于鋼板的放置，常出現(xiàn)滑膜炎、肌腱粘連及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，甚至可能發(fā)生接骨板斷裂，所以選取背側(cè)入路者越來越少[20]。目前，對橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路優(yōu)于背側(cè)入路已達(dá)成共識，因為橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)面更為平整，有利于放置鋼板，另外旋前方肌對鋼板具有一定覆蓋作用，不易損傷肌腱和神經(jīng)。劉寧等[21]認(rèn)為，掌側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于背側(cè)入路。對部分需顯露背側(cè)或背側(cè)需要植骨的橈骨遠(yuǎn)端骨折也可綜合2種手術(shù)入路的優(yōu)勢，采取掌、背側(cè)聯(lián)合切口。史德軍等[22]將常規(guī)橈骨掌側(cè)切口向橈側(cè)移位6～8 mm，同時顯露橈骨遠(yuǎn)端掌、背側(cè)，進(jìn)行背側(cè)復(fù)位植骨及掌側(cè)內(nèi)固定操作。對嚴(yán)重粉碎性骨折或有明顯骨質(zhì)疏松患者非鎖定鋼板容易出現(xiàn)螺釘松動和拔出，從而導(dǎo)致骨折內(nèi)固定失敗。目前，主流的鎖定鋼板可有效避免該類狀況的發(fā)生，其中掌側(cè)鎖定鋼板更接近生物力學(xué)穩(wěn)定，較少軟組織損傷，同時還保護(hù)了骨折端骨膜血運(yùn)[23]。紀(jì)斌等[24]采用掌側(cè)鎖定鋼板治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者62例，優(yōu)良率達(dá)95.5%。熊湘彥[25]認(rèn)為，鎖定鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折效果優(yōu)于普通鋼板。

2.2.4 腕關(guān)節(jié)鏡 在腕關(guān)節(jié)鏡指引下治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是近年來發(fā)展的一項微創(chuàng)技術(shù)，通過腕關(guān)節(jié)鏡可在明亮視野下直接觀察腕關(guān)節(jié)面損傷情況，便于關(guān)節(jié)內(nèi)清理、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷的修復(fù)及骨折塊復(fù)位固定，修復(fù)效果較為精確，而且軟組織損傷更小，保留了骨折端血供。對一些復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)鏡技術(shù)聯(lián)合內(nèi)、外固定治療更具有優(yōu)勢。Abe[26]于2014年報道了鋼板預(yù)置關(guān)節(jié)鏡復(fù)位技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，該技術(shù)主要目的是在關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位后再予鎖定螺釘固定。Abe等[26]應(yīng)用該技術(shù)治療205例骨折患者，按照改進(jìn)的腕關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)156例，良47例，一般2例。國內(nèi)學(xué)者應(yīng)用該技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端C型骨折取得良好療效。2010年美國骨科醫(yī)師協(xié)會對橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療推薦使用腕關(guān)節(jié)鏡[27]。周黎明等[28]應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡輔助外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折20例，優(yōu)良率達(dá)80.0%。蘇松森等[29]應(yīng)用腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)輔助內(nèi)、外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折54例，優(yōu)良率達(dá)92.9%。

2.2.5 骨或骨替代物移植 橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于松質(zhì)骨骨折，對有明顯骨質(zhì)疏松患者常伴干骺端骨缺損，治療往往需要骨或骨替代物移植，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊穩(wěn)定提供支持，誘導(dǎo)新生骨形成，促進(jìn)骨愈合，為早期功能鍛煉及減少并發(fā)癥的發(fā)生創(chuàng)造條件[30]。自體骨是目前被公認(rèn)的最佳骨移植物。但具有來源有限、增加創(chuàng)傷、術(shù)后局部感覺障礙等缺點，故臨床應(yīng)用有限。同種異體骨移植具有費用高、免疫排斥和疾病傳播等缺點。當(dāng)前發(fā)展的新型骨移植物主要有骨水泥、陶瓷骨及組織工程骨等材料。磷酸鈣骨水泥是近年來發(fā)展的一種新型骨替代物，具有生物相容性好、原位固化、固定牢靠、成骨同時可同步降解等優(yōu)點。Gisep等[31]研究結(jié)果顯示，磷酸鈣在新生骨周圍形成一種支架，其繼續(xù)降解并誘導(dǎo)骨小梁的生成，形成了浸入性支架效應(yīng)。黃程川等[32]比較了磷酸鈣骨水泥與自體骨植骨同時聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端骨折38例，前者治療優(yōu)良率為85.0%，后者為58.5%，磷酸鈣骨水泥移植組療效顯著。

3 小 結(jié)

以往閉合復(fù)位外固定是治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，但由于其治療的局限性及患者對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的要求逐漸提高，越來越多的人選擇了手術(shù)治療。但手術(shù)治療也有兩面性，在使患者腕關(guān)節(jié)獲得更為穩(wěn)定固定的同時也會產(chǎn)生諸如關(guān)節(jié)面復(fù)位不平整、內(nèi)固定松動、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)功能障礙等問題。

綜上所述，目前最大限度地恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能是治療的總趨勢。隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展及科技的進(jìn)步，人們對腕關(guān)節(jié)的解剖、生物力學(xué)認(rèn)識的逐漸增多，以及內(nèi)、外固定器械的發(fā)展，橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法也有了諸多改進(jìn)。同時對各種改進(jìn)或新提出的治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法仍需要大量基礎(chǔ)實驗及臨床應(yīng)用試驗進(jìn)行驗證和評估。臨床實踐證明，骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)早期功能鍛煉至關(guān)重要。在選擇治療方法方面臨床醫(yī)生需根據(jù)患者年齡、預(yù)算、身體狀況、骨折類型及預(yù)后等要求制訂個體化和針對性治療方案或采取多種方法聯(lián)合應(yīng)用的方式以取得更好的療效。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.24.022

A

1009-5519（2015）24-3747-03

2015-08-02）

李海旭（1987-），男，黑龍江綏化人，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合治療骨與關(guān)節(jié)疾病的研究；E-mail：553606395@qq.com。

周強(qiáng)（E-mail：zhouqiang619@aliyun.com）。