何思長(zhǎng)，趙大仁，張瑞華，孫渤星,陳瑜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610075)

?探索與研究?

我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀與思考

何思長(zhǎng)，趙大仁，張瑞華*，孫渤星,陳瑜

(成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院,成都市 610075)

新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，探索建立適合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療體系亟待突破。在總結(jié)國(guó)外分級(jí)診療體系經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，分析我國(guó)現(xiàn)階段分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策建議，為我國(guó)分級(jí)診療的有序、持續(xù)展開(kāi)提供借鑒。

分級(jí)診療；現(xiàn)狀分析;對(duì)策建議

“分級(jí)診療”就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí),不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療,各有所長(zhǎng),逐步實(shí)現(xiàn)從全科到專業(yè)化的醫(yī)療過(guò)程[1]。黨的十八屆三中全會(huì)《決定》明確提出，要“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”，加快形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式也是新醫(yī)改的重點(diǎn)工作之一；分級(jí)診療也被視為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、緩解“看病難、看病貴”的“救命稻草”。分級(jí)診療已是大勢(shì)所趨，事實(shí)上分級(jí)診療已在各地如火如荼地開(kāi)展，并取得了一定的成效；但由于現(xiàn)階段人財(cái)物等醫(yī)療資源的錯(cuò)配和頂層設(shè)計(jì)的不完善，使得我國(guó)的分級(jí)診療體系尚未取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，分級(jí)診療破冰前行，還需要各方的努力。

1 國(guó)外分級(jí)診療體系的現(xiàn)狀

從部分發(fā)達(dá)國(guó)家現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，分級(jí)診療制度在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家已較為普遍。英國(guó)、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家，都有著完善的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有明確的定位和職責(zé)，相互協(xié)作；同時(shí)有通暢的信息平臺(tái)共享患者的各種診療信息，為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。英國(guó)實(shí)行嚴(yán)格的全科醫(yī)師首診制，全科醫(yī)師充當(dāng)著“健康守門(mén)人”的角色，醫(yī)院不接待沒(méi)有任何醫(yī)師或醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦轉(zhuǎn)診的病人[2]。美國(guó)有健全的健康保險(xiǎn)制度(包括私人保險(xiǎn)和政府保險(xiǎn))來(lái)保證分級(jí)診療的順利進(jìn)行。澳大利亞的衛(wèi)生管理部門(mén)對(duì)雙向轉(zhuǎn)診等制定了嚴(yán)格的要求和標(biāo)準(zhǔn)，保證轉(zhuǎn)診的有序進(jìn)行。

2 我國(guó)分級(jí)診療的現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

國(guó)家在相關(guān)文件中多次提出要加快形成有序的分級(jí)診療體系，緩解老百姓的“看病難、看病貴”問(wèn)題。目前全國(guó)全面實(shí)施分級(jí)診療制度的地方仍然不多，截至2013年底，除青海、北京、青島等部分省市推行分級(jí)診療外，全國(guó)范圍內(nèi)的分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度還未真正得到確立。不過(guò)隨著新醫(yī)改的深入,越來(lái)越多的省市開(kāi)始推行分級(jí)診療工作,江蘇、浙江、四川等省分別以省政府名義或多部門(mén)聯(lián)合下發(fā)了關(guān)于分級(jí)診療工作的專門(mén)文件，從資源配置、制度建設(shè)、保障措施、考核評(píng)價(jià)等方面對(duì)分級(jí)診療制度作出了相應(yīng)規(guī)定。上海、寧夏、重慶等地在醫(yī)療聯(lián)合體、醫(yī)療集團(tuán)管理相關(guān)政策文件中，對(duì)分級(jí)診療作出了制度安排。但很多體制機(jī)制問(wèn)題還沒(méi)有得到解決，如各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益分配問(wèn)題、技術(shù)問(wèn)題、藥品銜接問(wèn)題等，加上相關(guān)部門(mén)沒(méi)有出臺(tái)具體的操作細(xì)則等，導(dǎo)致了我國(guó)的分級(jí)診療體系至今還沒(méi)有真正形成。

2.1 制度設(shè)計(jì)不完善使分級(jí)診療推行困難

分級(jí)診療要得到順利實(shí)行，必須有完善的制度作保障[3]。雖然國(guó)家在相關(guān)文件中多次提到要加快形成分級(jí)診療體系的步伐，但是相關(guān)部門(mén)卻遲遲沒(méi)有出臺(tái)具體的操作細(xì)則，也沒(méi)有相應(yīng)的激勵(lì)與約束機(jī)制來(lái)促進(jìn)分級(jí)診療工作，這使得各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)行分級(jí)診療時(shí)沒(méi)有具體的實(shí)施細(xì)則可循，以致分級(jí)診療推行困難。若沒(méi)有具體可行的實(shí)施方案作指導(dǎo)，那么分級(jí)診療只能是一紙空文。

2.2 患者對(duì)基層不信任,存在趨高心理因素

一項(xiàng)來(lái)自丁香園的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：68.3%的受訪者不信任身邊社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療水平；患病之后，61.2%的患者會(huì)首選二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診[3]。按理來(lái)說(shuō)，患者的就診路徑應(yīng)該是金字塔型的，即一般常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層診治，疑難雜癥等在大醫(yī)院診治。但是現(xiàn)階段的就診路徑卻呈現(xiàn)出倒金字塔型，居民一旦患病，無(wú)論大病小病，首先選擇大醫(yī)院，以至出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門(mén)可羅雀”的怪現(xiàn)象，這些都源于群眾對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任，對(duì)大醫(yī)院有慣性的依賴心理。

2.3 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平亟待改善

有學(xué)者實(shí)地調(diào)研后認(rèn)為：目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多基礎(chǔ)設(shè)施差，沒(méi)有足夠的業(yè)務(wù)用房面積，且多數(shù)機(jī)構(gòu)沒(méi)有房屋產(chǎn)權(quán)，是租房經(jīng)營(yíng)；設(shè)備簡(jiǎn)陋，就醫(yī)環(huán)境差，難以滿足城鄉(xiāng)居民的就醫(yī)需要[4]。加上基層醫(yī)務(wù)人員的工資待遇、培訓(xùn)體系、職稱晉升等制度不完善，以至優(yōu)秀醫(yī)師不愿到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)。有調(diào)查顯示：67.8%的受訪者在看病時(shí)最在意“醫(yī)生水平高”[3]?；颊咝挪贿^(guò)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是對(duì)基層醫(yī)生技術(shù)水平的不信任。所以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平也是影響分級(jí)診療體系進(jìn)展的原因之一。

2.4 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)不到位

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加上國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制尚不健全，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是自負(fù)盈虧，醫(yī)務(wù)人員的各種獎(jiǎng)金福利等都需要醫(yī)院自行解決，加之各級(jí)醫(yī)院受到經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使，所以不愿將本院的患者轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)分級(jí)診療工作還沒(méi)有深刻的認(rèn)識(shí)。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不到位使分級(jí)診療得不到快速發(fā)展。

2.5 醫(yī)療信息共享平臺(tái)尚未建立，阻礙分級(jí)診療

醫(yī)療信息的交流不暢，使各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的溝通[5]。由于相互不了解，信息的不通暢，加上現(xiàn)在緊張的醫(yī)患關(guān)系，以至各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不敢輕易轉(zhuǎn)診患者；同時(shí)由于患者的醫(yī)療信息共享機(jī)制尚未建立，患者的各種醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間也不能相互得到認(rèn)可，這不僅增加了患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)也不利于醫(yī)師對(duì)患者的診斷治療，影響了分級(jí)診療的進(jìn)程。

3 對(duì)策建議

3.1 完善制度，使分級(jí)診療有章可循

如果沒(méi)有強(qiáng)制性的規(guī)章制度作保障，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益而拒轉(zhuǎn)病人，因此會(huì)影響分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。所以相關(guān)部門(mén)必須盡快出臺(tái)具體可行的分級(jí)診療實(shí)施細(xì)則，甚至可以考慮將分級(jí)診療通過(guò)立法形式保證其有序進(jìn)行。

3.2 加大投入，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件水平

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)備是病人感受最直接、最真切的一部分，硬件建設(shè)也是基層衛(wèi)生組織發(fā)展的重要標(biāo)志[6]。所以應(yīng)按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層”的原則，相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施的投入，提供診療的必要設(shè)備，改善居民就醫(yī)環(huán)境，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，從硬件方面吸引老百姓到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診，促進(jìn)分級(jí)診療實(shí)施。

3.3 建立一支高素質(zhì)的基層醫(yī)師隊(duì)伍

3.3.1 加快推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開(kāi)展能平衡優(yōu)質(zhì)的醫(yī)師資源。實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，能夠使大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)師下沉到基層,直接為基層患者診治；同時(shí)能夠加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)師的技術(shù)指導(dǎo)，提升基層醫(yī)師的技術(shù)水平，從而整體上提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，增強(qiáng)患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。

3.3.2 完善基層醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升制度。由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的職稱晉升等受到限制，所以醫(yī)師不愿意留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。人才隊(duì)伍的建設(shè)和穩(wěn)定是基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要決定因素[7]。完善基層醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升評(píng)價(jià)體系對(duì)穩(wěn)定基層人才隊(duì)伍有重要作用。所以相關(guān)部門(mén)要針對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，制定出一套適合基層醫(yī)師的職稱晉升評(píng)價(jià)體系，在職稱評(píng)審中更加注重醫(yī)師的臨床實(shí)踐能力，這樣有利于吸引并留住人才為基層服務(wù)。

3.3.3 建立有序規(guī)范的醫(yī)師培訓(xùn)體系。建立科學(xué)合理的基層醫(yī)院人才培訓(xùn)體系，注重建設(shè)人才培養(yǎng)長(zhǎng)效體系[8]，這樣才能真正從根本上提升基層醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平。各級(jí)衛(wèi)生部門(mén)要重視基層醫(yī)師的培訓(xùn)工作，為基層醫(yī)師提供各種學(xué)習(xí)的方式與渠道。建立完善的醫(yī)師培訓(xùn)體系能有效提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師的技術(shù)水平。首先醫(yī)學(xué)院校要加大對(duì)醫(yī)學(xué)定向生的培養(yǎng)，開(kāi)設(shè)適合基層醫(yī)療的相關(guān)醫(yī)學(xué)課程，提高醫(yī)學(xué)生的技術(shù)水平，給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入新鮮的血液；同時(shí)，可通過(guò)派基層醫(yī)師定期到大醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)交流等方式，提升基層醫(yī)師的醫(yī)療水平；第三，完善全科醫(yī)師的培訓(xùn)內(nèi)容，加大對(duì)全科醫(yī)師的培訓(xùn)力度，真正發(fā)揮全科醫(yī)師作為“健康守門(mén)人”的作用。

3.4 加強(qiáng)宣傳，提高對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)

要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，首先必須得到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大力支持。所以提高各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)是很有必要的。可通過(guò)各種研討會(huì)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)診療的宣傳與學(xué)習(xí)；同時(shí)，亦可考慮將分級(jí)診療納入到醫(yī)院的績(jī)效考核之中，與國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助等掛鉤，從而使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)支持分級(jí)診療。居民作為分級(jí)診療的受益者，相關(guān)部門(mén)更應(yīng)該通過(guò)各種新聞媒體、宣傳欄等形式進(jìn)行宣傳，提高居民對(duì)分級(jí)診療的認(rèn)識(shí)，使居民改變過(guò)去無(wú)序的就醫(yī)習(xí)慣，促使分級(jí)診療真正得到老百姓的贊同和支持。

3.5 通過(guò)組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的形式促進(jìn)分級(jí)診療

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體是指由區(qū)域內(nèi)二、三級(jí)綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成的跨行政隸屬關(guān)系、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的醫(yī)聯(lián)體[9]。通過(guò)組建區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體，可有效的加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，高效的利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各種醫(yī)療資源，三級(jí)醫(yī)院可通過(guò)采取免費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)、專家咨詢等方式來(lái)提高基層的醫(yī)療水平，這樣經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能形成良好的品牌和口碑，從而使分級(jí)診療得以實(shí)現(xiàn)。通過(guò)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，也能把信息渠道和轉(zhuǎn)診渠道搭建起來(lái)，培養(yǎng)民眾的就醫(yī)新習(xí)慣，為分級(jí)診療構(gòu)建必要的體制基礎(chǔ)。

3.6 加快信息化建設(shè)的步伐，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療信息的不能共享阻礙了分級(jí)診療的進(jìn)程。構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)有助于實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生信息的高度共享與交換[10]。國(guó)家要加大對(duì)信息化建設(shè)的投入，建立并完善患者就診信息共享平臺(tái)，可通過(guò)就診一卡通的方式實(shí)現(xiàn)患者信息在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的共享；同時(shí)可考慮建立區(qū)域檢驗(yàn)中心，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療檢驗(yàn)結(jié)果的共享。

3.7 綜合應(yīng)用醫(yī)保手段促進(jìn)分級(jí)診療

國(guó)外保險(xiǎn)制度規(guī)定患者不到社區(qū)首診，就不能到大醫(yī)院就診，通過(guò)這樣的制度約束，對(duì)患者起到了很好的調(diào)劑和分流作用。所以醫(yī)保部門(mén)要綜合運(yùn)用醫(yī)保的手段調(diào)節(jié)居民就醫(yī)秩序，首先可通過(guò)進(jìn)一步拉大各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)調(diào)整居民無(wú)序的就醫(yī)行為，如果居民越級(jí)就診，將不能得到醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)或者報(bào)銷(xiāo)比例很低；同時(shí)醫(yī)保部門(mén)也要積極進(jìn)行醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，探索建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，切斷醫(yī)院住院天數(shù)長(zhǎng)短與醫(yī)院和醫(yī)生收入高低之間的關(guān)系，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，促使醫(yī)院和醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者[11]，從而實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，促進(jìn)分級(jí)診療。

4 小結(jié)

分級(jí)診療是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)，對(duì)改善現(xiàn)在混亂的就醫(yī)秩序、促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效利用有重要意義。雖然現(xiàn)階段我國(guó)的分級(jí)診療制度等還不夠完善，但它的重要作用是不能被忽視的，要在借鑒國(guó)外有益經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生的特點(diǎn)，探索出一條符合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療之路。

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(編輯 徐佳)

Practical Situation and Consideration of Classified Diagnosis and Treatment in China

HESi-zhang,ZHAODa-ren,ZHANGRui-hua,SUNBo-xing,CHENYu

(SchoolofManagement,ChengduUniversityofTCM,Chengdu610075,China)

The new medical reform has been in the deep waters so it is urgent to make the breakthrough in the establishment of classified system of diagnosis and treatment suitable to our country.According to the experience of foreign countries in classified system of diagnosis and treatment,the authors analyze the present situation and existing problems in implementing the classified system and put forward the relevant countermeasures and suggestions,which can be the reference for the orderly and sustainable development of classified system of diagnosis and treatment in China.

classified diagnosis and treatment;status analysis;countermeasure and suggestion

R197

A

1672-4232(2015)02-0020-03

10.3969/j.issn.1672-4232.2015.02.007

張瑞華(1972-)，女，碩士，教授；研究方向：社會(huì)醫(yī)學(xué)與衛(wèi)生事業(yè)管理。

2014-12-25