李良

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州510120

◆名醫(yī)研究論著◆

林毅教授從脾論治乳腺疾病經(jīng)驗集萃

李良

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院乳腺科，廣東 廣州510120

林毅教授認(rèn)為乳腺疾病與肝、脾、腎及沖任二脈關(guān)聯(lián)密切。尤其強調(diào)脾氣之盛衰盈虧，直接影響乳病的發(fā)生發(fā)展。林教授于乳腺疾病臨證時常以調(diào)理脾胃之法而治，遣方用藥時時著意顧護(hù)胃氣，將注重中焦調(diào)治之理念貫穿始終。

乳腺疾?。粡钠⒄撝?；益氣健脾；健脾利水；健脾和胃；理氣健脾；林毅

林毅教授為廣東省中醫(yī)院主任醫(yī)師，國家第二批、第四批繼承老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼。從事中醫(yī)診治乳腺相關(guān)疾病40余載，學(xué)驗俱豐。林教授認(rèn)為，人身稟受先天之腎氣而生長發(fā)育，依賴后天水谷精微滋養(yǎng)機體。因此，脾之盛衰于身體強弱、疾病轉(zhuǎn)歸有十分重要的關(guān)系。臨床上若常從脾入手論治，根本得固，諸臟得養(yǎng)，便能屢起沉疴。尤其是在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌、乳腺癌治療相關(guān)毒副作用、乳腺增生病的診治中屢獲良效。筆者有幸侍診學(xué)習(xí)年余，受教良多，就其經(jīng)驗介紹如下。

1 脾與乳房的關(guān)系

《內(nèi)經(jīng)》載：“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，指出了乳腺與脾胃的密切關(guān)系。林教授非常重視脾胃在維持乳腺生理功能及疾病發(fā)生中的作用?！皨D人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生”。脾胃乃后天之本，脾胃功能正常，氣血生化源源不息榮養(yǎng)全身。若脾胃運化失健，不能化生氣血精微，日久沖任空虛，五臟失養(yǎng)，外邪侵襲易乘虛而入，即所謂“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣，若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，諸病之所由生也”；“脾虛不運氣不流行，氣不流行則停滯而積”，氣壅不散，結(jié)聚乳間，脾胃運化失司，脾陽不升，濁陰不降，濕聚為痰，積累日久，痰濕氣血互結(jié)乳絡(luò)，而成癥積，乳腺出現(xiàn)腫塊。脾胃健運則中焦升降運轉(zhuǎn)，氣機通暢，根本得固，諸臟得養(yǎng)，諸病可愈。脾胃受損則百藥難以吸收施用，五臟六腑失于濡養(yǎng)，諸病難治。李東垣提出“善治病者唯在調(diào)理脾胃”。故林教授提出“急則治標(biāo)，顧護(hù)脾胃；緩則治本，調(diào)補脾胃；無證可辨，治以脾胃；病防漸進(jìn)，培補脾胃”的治療理念［1］。

2 從脾論治

2.1 益氣健脾治療復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌 《醫(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！绷纸淌谝拦湃酥?，結(jié)合多年經(jīng)驗，認(rèn)為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移晚期乳腺癌患者多見氣血陰陽俱虧，五臟皆虛，治療當(dāng)求其本，以扶正祛邪為正治。而五臟之中，脾胃為后天之本，諸臟均需脾胃所化之水谷精微來充養(yǎng)。且脾胃虛弱或不健，任何藥物不能吸收轉(zhuǎn)輸臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)揮理想療效。故不論復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌何種情況何種階段，均十分重視對中焦脾胃的調(diào)治，崇尚“五臟皆虛，獨取中焦”的學(xué)術(shù)思想。正所謂培土榮木、培土生金、養(yǎng)后天脾補先天腎，一功多效，達(dá)到長期帶瘤共存的目的。

蔡某，女，45歲，2008年8月5日初診，主訴：右乳腺癌術(shù)后10年，肺轉(zhuǎn)移4月?；颊?0年前于外院行右乳癌改良根治術(shù)，雌激素受體（ER）：+++；孕激素受體（PR）：+；余病理免疫組化不詳，術(shù)后完成放化療，服用他莫昔芬5年。術(shù)后定期于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，4月前無誘因咳嗽，胸悶氣急。查胸片提示：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤待排。CT檢查提示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮為肺轉(zhuǎn)移瘤。遂于外院行3周期環(huán)磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶（CEF），序貫3周期泰索帝加希羅達(dá)方案化療。現(xiàn)覺神疲乏力，氣短，納差，胸悶，咳嗽，痰黃白相兼，睡眠多夢，口干，大便偏干。面色萎黃，舌紅、苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：右乳癌術(shù)后；肺轉(zhuǎn)移瘤。中醫(yī)診斷：乳巖；辨證：脾氣虛弱，陰虛肺燥。治則：益氣健脾，培土生金。林教授健脾補肺驗方：金蕎麥、魚腥草、百合、白花蛇舌草、黃芪各30 g，山藥、白術(shù)、茯苓、桑白皮、陳皮、莪術(shù)、黨參、太子參各15 g，桔梗10 g，每天1劑，服用14劑。

二診：患者精神好轉(zhuǎn)，胸悶、咳嗽、口干等癥狀較前緩解，咽中少痰，胃納可，大便質(zhì)軟。舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。前方去太子參、百合，加薏苡仁30 g，每天1劑，服用14劑。

三診：患者無咳嗽、咯痰，覺疲倦乏力，納眠可，大便稀爛。舌淡胖、苔薄白，脈細(xì)。方選參苓白術(shù)散全方使用，加黃芪30 g，繼服10劑。癥情得解，原方進(jìn)退，調(diào)治善后，繼服至10月，行雙側(cè)卵巢切除手術(shù)去勢。復(fù)查胸部CT示：雙肺結(jié)節(jié)較前明顯減少。遂定期于本院門診復(fù)診，隨訪5年，病情平穩(wěn)，余部位未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

按：“氣虛之處便是癌瘤之所”，林教授認(rèn)為，正氣虧虛是乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的先決條件。本例患者系久病脾氣虛弱，土不生金，陰虛肺燥所致。脾肺為母子之臟，脾旺則肺氣充沛，治予益氣健脾，培土生金。方中金蕎麥、桑白皮、太子參、魚腥草、百合清肺養(yǎng)陰；“損其肺者益其氣”，重用培土生金藥，山藥、白術(shù)、茯苓、陳皮、黃芪、黨參諸藥合用，健脾益氣可達(dá)補益肺氣之功。另輔以白花蛇舌草、莪術(shù)清解余毒，活血化瘀，加桔梗為引經(jīng)藥。遣方用藥使正氣得固，驅(qū)邪外出。后臨證原方進(jìn)退，繼予參苓白術(shù)散加減調(diào)治善后，明顯減輕患者癥狀，改善“人瘤共存”生活質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期生存率。

2.2 健脾利水治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫 上肢淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后疑難且又讓人難以接受的并發(fā)癥?？梢鸹贾[脹麻木、反復(fù)感染、乏力及功能障礙等不適而嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本病屬中醫(yī)學(xué)水腫范疇?！秲?nèi)經(jīng)知要·病能篇》云：“脾司濕化，又主肌肉，內(nèi)受濕淫，肌體腫滿，故屬于脾……?！绷纸淌谡J(rèn)為，本病的病機為乳腺癌患者本已正氣不足，脾胃虛弱，運化失司，日久化生痰濕，且術(shù)后經(jīng)脈損傷，血脈不通，氣機壅滯，水濕停聚肌膚，瘀阻脈絡(luò)而成腫脹，為本虛標(biāo)實證，正氣虧虛為本，血瘀濕聚為標(biāo)。宜調(diào)中健脾治其本，脾氣實則升降運行，氣旺血行水濕自除。

李某，女，45歲，因“右乳癌術(shù)后1月，右上肢腫脹2周”初診?；颊?月前行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后10余天出現(xiàn)患肢腫脹疼痛，范圍由上臂逐漸向遠(yuǎn)端發(fā)展累及前臂。診見：患者面色萎黃，少氣懶言，納呆，大便溏爛?；贾[脹，皮色稍黯無澤，按之軟韌可有凹陷，局部皮溫不高。舌質(zhì)淡紫、邊齒痕、舌底脈絡(luò)青紫曲張、舌苔白?；紓?cè)脈難取，健側(cè)脈沉細(xì)。血管彩超提示右上肢深淺靜脈無血栓形成。血常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：右乳癌術(shù)后上肢淋巴水腫。中醫(yī)診斷：乳巖；水腫。辨證屬氣虛濕瘀互結(jié)。治宜健脾利水，活血通絡(luò)消腫為法。處方：黃芪60 g，黨參、薏苡仁各30 g，山藥、茯苓、炒白術(shù)、桃仁、赤芍、紅花、桑枝、地龍各15 g，澤瀉、當(dāng)歸、川芎各10 g，14劑，每天1劑，煎服。外治：四子散（白芥子、紫蘇子、萊菔子、吳茱萸各120 g）裝入布袋包裹，加熱約40～50℃，外敷患肢，每天1～2次，每次30 min。干姜、伸筋草、艾葉各30 g，威靈仙、川木瓜、桂枝、姜黃、蘇木、當(dāng)歸各15 g。水煎后藥液蒸汽熏蒸并溫?zé)嵬庀?，每?次。2周后復(fù)診，患者右上肢腫脹明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動良好。

按：本案患者面色萎黃，少氣懶言，納呆，大便溏爛，乃一派脾虛濕困之像。局部表現(xiàn)患肢腫脹，皮色稍黯無澤，舌質(zhì)淡紫、舌底脈絡(luò)青紫曲張，為瘀血阻絡(luò)。林教授重用補氣諸藥之最者黃芪，以大補脾胃之氣，使氣旺血行。輔黨參、山藥、炒白術(shù)更增健脾益氣、祛瘀不傷正之功；予以桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、川芎、地龍活血祛瘀通絡(luò)；配薏苡仁、茯苓、澤瀉健脾利水滲濕，以消流于經(jīng)絡(luò)之痰濕；更以桑枝活絡(luò)利水并引諸藥直達(dá)病所。外用四子散及林教授驗方熏洗以溫經(jīng)通絡(luò)，活血消腫。使氣旺、血行、濕化而腫脹自消。

2.3 健脾和胃治療乳腺癌化療后消化道反應(yīng) 化療在乳腺癌的綜合治療中占有重要的地位。但化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，不但損傷正常機體細(xì)胞，且化療藥物常為高致吐性藥物，可造成惡心、嘔吐、脫水、電解質(zhì)紊亂等。林教授認(rèn)為藥性寒涼峻猛的化療藥可耗氣傷陽，損傷脾胃，脾虛則運化不利，濕濁內(nèi)停，胃虛則不能腐熟水谷，遂生嘔惡、泄瀉。正如《注解傷寒論》所載：“脾，坤土也。脾助胃氣消磨水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨?！?/p>

李某，女，60歲，因右乳癌術(shù)后10余天，化療后嘔吐2天初診，患者于2010年7月2日行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理：浸潤性導(dǎo)管癌（Ⅱ～Ⅲ級）。ER：-；PR：+；人表皮生長因子受體-2（Her-2）：-；腫瘤增殖率指標(biāo)Ki-67＞30%，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（LN）：0/20，術(shù)后于7月10日行第1周期CEF方案化療，患者化療后納差，惡心，嘔吐，胃滿悶不適，面色 白，頭暈乏力，惡寒，汗多，眠差，大便溏，舌淡紅、苔白，脈細(xì)。血常規(guī)基本正常。西醫(yī)診斷：乳癌化療后消化道反應(yīng)。中醫(yī)診斷：嘔吐。辨證屬脾胃虛弱，胃氣上逆。治法：健脾和胃，降逆止嘔。處方：紫蘇梗、山藥、炒白術(shù)、茯苓、姜竹茹、陳皮、法半夏、厚樸、枳殼、黨參、蒼術(shù)、炒麥芽、炒谷芽各15 g，廣木香（后下）、砂仁（后下）各10 g，生姜3片，每天1劑，服用3劑。外治以隔姜灸神闕及雙內(nèi)關(guān)、足三里，每天上午8：00～9：00，下午2：00～3：00時各灸1次，每次約30 min。3天后復(fù)診，諸癥緩解。囑患者每于化療前復(fù)診備健脾和胃止嘔方，于化療后第1～2天服用，同時配合隔姜灸外治，完善全程化療，未使用止嘔針。

按：辨治該患者，林教授認(rèn)為脾胃為氣機樞紐，一升一降謂之和。脾虛水濕內(nèi)停，困阻氣機，氣機升降失調(diào)，濁陰不降，故見惡心、嘔吐；濕困脾胃，故見納差、頭暈乏力、胃滿悶。病位在脾胃，以香砂六君子湯加減治之。方中黨參、山藥、茯苓、白術(shù)健脾益氣和中；砂仁、廣木香為止嘔圣藥；法半夏、厚樸、蒼術(shù)、陳皮行氣健脾，利濕化濁；紫蘇梗、生姜、姜竹茹和胃醒脾，降逆止嘔，更用炒麥芽、炒谷芽健脾開胃。諸藥合用，共奏健脾和胃、運化水谷、降逆止嘔之功。運用隔姜灸法助內(nèi)治藥效。林教授認(rèn)為，選穴神闕、內(nèi)關(guān)及足三里可以調(diào)理胃腸，升清降濁，行氣通腑，合生姜之溫性，灸火之熱感，共同起到溫經(jīng)通絡(luò)、降逆止嘔之功。同時結(jié)合中醫(yī)子午流注納支理論擇時治療。上午八時胃經(jīng)旺時，下午二時小腸經(jīng)旺時隔姜灸上述三穴，得其藥，應(yīng)其時，事半功倍也。

2.4 理氣健脾多元調(diào)治乳腺增生 乳腺增生病屬中醫(yī)學(xué)“乳癖”范疇。近代中醫(yī)多從肝氣郁結(jié)論治。而林教授主張“五臟相關(guān)，多元調(diào)治”，論治乳癖尤應(yīng)注重肝、脾、腎三臟的關(guān)系，指出肝郁氣滯，可橫逆乘犯脾土，而脾胃功能失調(diào)影響肝之藏血，又可致肝之疏泄失司；若脾氣健旺，水谷精微運化充足，肝木得以滋養(yǎng)，即木賴土以培之。二者既有相克關(guān)系，亦有資助相生作用。脾土與腎水也是相互依存，相互制約的關(guān)系，脾氣虛弱，不能運化水濕，濕為陰邪，久而損及腎陽，不能溫脾土，合而為病，日久氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)乳絡(luò)可成乳癖。林教授在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，因地處嶺南，氣候潮濕，民眾體質(zhì)偏痰濕者多見。且夏長冬短，廣東人愛喝涼茶、長處空調(diào)環(huán)境，都易導(dǎo)致脾胃氣虛、陽虛。故提出治療乳癖不僅重視疏肝理氣，嶺南之地治乳需治痰，化痰先健脾。

崔某，女，40歲，2013年10月18日初診?；颊摺半p乳腺增生”病史近10年，時有雙乳脹滿疼痛，近期加重，左乳觸及結(jié)塊，伴刺痛。性情憂郁內(nèi)向，訴納差，倦怠乏力，肢體沉重，眠尚可，咽有白痰，粘膩難咯出，大便爛。月經(jīng)周期紊亂，末次月經(jīng)：10月13日，伴有痛經(jīng)、血塊。面色青黃，舌質(zhì)淡紫、邊見齒痕及瘀斑、苔白，脈弦。?？企w查：左乳外上象限觸及局限性腺體增厚，質(zhì)韌，壓痛。鉬鈀提示：左乳外上局限性結(jié)構(gòu)紊亂，密度濃而不均。暈后可見大導(dǎo)管影及數(shù)個針尖樣鈣化、準(zhǔn)鈣化。雙乳索帶型Ⅲc（彌漫性纖維囊性增生），左乳重度增生病灶，建議半年后復(fù)查。乳腺鉬靶影像分級（BI-RADS）：右乳Ⅲ；左乳Ⅳa。彩超：雙乳腺增生，左乳外上象限見一片狀低回聲區(qū)，邊界不清，血流阻力指數(shù)（RI）：0.76，考慮增生病灶。西醫(yī)診斷：雙側(cè)乳腺增生。中醫(yī)診斷：乳癖。辨證屬肝郁脾虛，痰瘀互結(jié)。治則以理氣健脾、行氣活血、化痰散結(jié)為大法。而患者就診時現(xiàn)脾虛濕困之像，先予健脾燥濕為要。處方：炒薏苡仁30 g，山藥、茯苓、白術(shù)、法半夏、厚樸、黨參、蒼術(shù)各15 g，炒扁豆20 g，砂仁（后下）10 g，陳皮、桔梗各10 g，生姜5片，紅棗5個。10劑，每天1劑，水煎服。囑每天晨測基礎(chǔ)體溫（BBT）以供參考。

2013年10月28日二診：訴精神情緒改善，雙乳脹痛減輕，納眠可，大便成形，肢體沉重、咽中有痰癥狀緩解，覺畏寒肢冷。舌淡紫、邊見瘀斑、苔薄白，脈弦。患者BBT提示低溫期。處方：丹參、淫羊藿、女貞子、菟絲子、制何首烏、肉蓯蓉、麥芽、谷芽各15 g，當(dāng)歸、仙茅、知母各10 g，黃柏5 g，熟地黃20 g。7劑，每天1劑，煎服。另囑每天晨起西洋參、三七粉各3 g溫水沖服。

2013年11月4日三診：訴左乳刺痛癥狀較前緩解，覺雙乳充盈?；A(chǔ)體溫（BBT）提示升溫期。處方：赤芍、延胡索、王不留行、莪術(shù)、益母草、郁金、青皮、白術(shù)、枳殼、丹參各15 g，雞血藤30 g，柴胡、焦三仙（焦神曲、焦麥芽、焦山楂）各10 g，10劑，每天1劑，服至月經(jīng)停藥。患者月經(jīng)如期來潮，經(jīng)后復(fù)診雙乳松軟，乳痛緩解，觸診左乳外上原病灶范圍明顯縮小，質(zhì)地變軟。隨癥加減，服藥至12月底諸癥皆消。復(fù)查彩超左乳外上病灶好轉(zhuǎn)。半年后復(fù)查鉬靶：左乳外上結(jié)構(gòu)較前清晰，鈣化較前片減少。

按：林教授認(rèn)為，本案病因病機為情緒憂郁致肝郁氣滯，橫逆犯脾，脾虛痰濕內(nèi)生，阻遏氣機，其帥血功能減退，血行瘀滯，而致痰瘀相雜；腎為藏精之臟，賴后天脾胃所養(yǎng)，脾胃乃傷，氣血生化不足，則腎精虧損，沖任空虛，乳房與胞宮同時受累，月經(jīng)失調(diào)。而患者就診時一派脾虛濕困之象，故予“理脾為先”。方中黨參補中益氣，白術(shù)、山藥、茯苓、炒薏苡仁、炒白扁豆健脾滲濕；陳皮、法半夏、蒼術(shù)理氣化痰燥濕；厚樸、砂仁行氣健脾開胃，桔梗引藥上行，佐生姜、紅棗健脾和胃。諸藥合用，健運脾土，脾胃健運則中焦升降運轉(zhuǎn)，濕邪得去。二診時正值經(jīng)后卵泡期，因勢利導(dǎo)，方用二仙湯加減以溫腎助陽。輔以西洋參、三七粉沖服，取其益氣活血，補血活血不留瘀之功效。三診經(jīng)前 （黃體期、月經(jīng)前期），予柴胡疏肝湯加減理氣健脾，疏肝活血。方中以王不留行、赤芍、延胡索、莪術(shù)、益母草、丹參、雞血藤補血活血通經(jīng)，散瘀止痛；合用柴胡、郁金、青皮疏肝解郁，白術(shù)、焦三仙、枳殼理氣健脾，消滯散結(jié)，諸藥合用，共奏活血通經(jīng)、祛瘀散結(jié)之功。林教授針對主癥而治，遣方用藥相得益彰，可收立竿見影之效。

［1］司徒紅林，陳前軍.林毅乳腺病學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗心悟［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：76.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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0256-7415（2015）02-0005-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.02.003

2014-08-20

國家中醫(yī)藥管理局“林毅全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室”建設(shè)專項項目（12BMaa03）

李良（1975-），女，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療。