戴明，曾憲玉，周小勇

武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022

當歸四逆湯古今方論及在皮膚科的應用

戴明，曾憲玉，周小勇

武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科，湖北 武漢 430022

皮膚科；當歸四逆湯；方論

當歸四逆湯來源于《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，方曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之?！逼浣M成：當歸三兩，桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，細辛三兩，甘草二兩（炙），通草二兩，大棗二十五枚（擘，一法，十二枚）。以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。方中用當歸為主藥，甘溫以補血養(yǎng)血，輔藥為白芍、桂枝，桂枝宣通陽氣，鼓舞血行，溫經(jīng)以通脈；白芍益陰和營，如換用赤芍則加強涼血化瘀之力。當歸配桂枝辛甘化陽，使血脈溫通暢行，陽氣得充。桂枝與白芍相配，調(diào)和營衛(wèi)，又內(nèi)疏厥陰，以達陰陽調(diào)和之功。佐藥細辛，溫少陰腎陽，外溫經(jīng)脈，內(nèi)溫五臟，通達上下表里，以散寒邪。木通通利降火，可防細辛鼓動陽氣太過而妄動，又可通利血脈四肢，本方中使藥為甘草、大棗，補益脾胃，使藥物之精華得以充分吸收，運化其藥力而發(fā)揮作用。諸藥合用，肝血受補不滯，陽氣動而不亢，經(jīng)脈溫而寒邪去，共達溫經(jīng)通脈養(yǎng)血活血之功。

1　認識當歸四逆湯

醫(yī)家尤在涇在《傷寒貫珠集》中評析道：“手足厥寒，脈微欲絕者，陽之虛也，宜四逆輩，脈細欲絕者，血虛不能溫于四末，并不能榮于脈中，夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續(xù)其脈必先益其血，欲先益其血必先溫其經(jīng)，方用當歸芍藥之潤以滋之，甘草大棗之甘以養(yǎng)之，桂枝細辛之溫以行之，而尤藉通草之入經(jīng)通脈，以續(xù)其絕而止其厥?！背蔁o己在《注解傷寒論》曰：“手足厥寒者，陽氣外虛，不溫四末；脈細欲絕者，陰血內(nèi)弱，脈行不利。與當歸四逆湯，助陽生陰也……內(nèi)經(jīng)曰，脈者血之府。諸血者，皆屬心。通脈者，必先補心益血，苦先入心，當歸之苦，以助心血，心苦緩，急食酸以收之，芍藥之酸，以收心氣；肝苦急，急食甘以緩之，大棗、甘草、通草之甘，以緩陰血?！痹S宏《金鏡內(nèi)治方議》云：“陰血內(nèi)虛，則不能榮于脈，陽氣外虛則不能溫于四末，故手足厥寒，脈細欲絕者，用當歸為君，以補血；白芍為臣，輔之而養(yǎng)營氣；以桂枝、細辛之苦以散寒溫經(jīng)為佐；以大棗、甘草為使，補其不足，以通草之淡通行其脈道與厥也?！眳侵t在《醫(yī)宗金鑒》道：“凡厥陰病則脈微而絕，以厥陰為三陰之盡，陰盡陽生，若受其邪，則陰陽之氣不相順接，故脈微而厥也。然厥陰之藏，相火游行其間，雖受寒，而藏火即不寒，故先厥者必后發(fā)熱，所以傷寒初起，見其手足厥冷，脈細欲絕者，不得以為虛寒而用姜、附也。此方取桂枝湯，君以當歸者，厥陰主肝為血室也。佐細辛味極辛，能達三陰，外通經(jīng)而內(nèi)溫臟。通草其性極通，善開關節(jié)，內(nèi)通竅而外通營。倍加大棗，即建中加飴用甘之法。減去生姜，恐辛過甚而迅散也。肝之志苦急，肝之神欲散，甘辛并舉，則志遂而神悅，末有厥陰神志遂悅，而脈微不出，手足不溫也。不須參、苓之補，不用姜、附之峻，此厥陰厥逆與太少不同治也?！笨马嵅秱揭怼吩唬骸按素赎巶l(fā)散表邪之劑也。厥陰居兩陰之交盡，名曰陰之絕陽。外傷于寒，則陰陽之氣不相順接，故手足厥冷，脈微欲絕。然相火居于厥陰之臟，臟氣實熱，則寒邪不能侵，只外傷于經(jīng)，而內(nèi)不傷臟，故先厥者，后必發(fā)熱。凡傷寒初起，內(nèi)無寒癥，而外寒極盛者，但當溫散其表，勿遽溫補其表。此方用桂枝湯以解外，而以當歸為君者，因厥陰主肝為血室也。肝苦急，甘以緩之，故倍加大棗，猶小建中加飴糖法。肝欲散，當以辛散之。細辛，其辛能通三陰之氣血，外達于毫端，比麻黃更猛，可以散在表之嚴寒。不用生姜，不取其橫散也。通草即木通，能通九竅而通關節(jié)，用以開厥陰之闔，而行氣于肝。夫陰寒如此，而仍用芍藥者，須防相火之為患也。是方桂枝得歸、芍，生血于營；細辛同通草，行氣于衛(wèi)；甘草得棗，氣血以和。且緩中以調(diào)肝，則營氣得至手太陰，而脈自不絕；溫表以逐邪，則衛(wèi)氣行四末，而手足自溫。不須參、術之補，不用姜、桂之燥，此厥陰之四逆，與太、少不同治，而仍不失辛甘發(fā)散為陽之理也。若其人內(nèi)有久寒者，其相火亦不足。加吳萸之辛熱，直達厥陰之臟；生姜之辛散，淫氣于筋；清酒以溫經(jīng)絡，筋脈不沮弛。則氣血如故，而四肢自溫，脈息自至矣。此又治厥陰內(nèi)外兩傷于寒之劑也，冷結膀胱而少腹?jié)M痛，手足厥冷者宜之。”

現(xiàn)代經(jīng)方大家胡希恕指出：當歸四逆湯為桂枝湯加減方，歸于表陽證，辨證要點是：手足涼，表虛而里寒不甚者，如更見心腹痛，嘔逆，頭痛者，加吳茱萸、生姜。蒲輔周老先生指出：“當歸四逆湯為桂枝湯的類方，有養(yǎng)血復陽之效，能和厥陰以散寒邪，調(diào)和營衛(wèi)而通氣?！苯箻涞吕现嗅t(yī)認為：當歸四逆湯主治厥陰傷寒，風寒中于血脈，手足厥寒，脈細欲絕之證。此為陰血內(nèi)虛，不能榮于脈。陽氣外虛，不能溫于四末，故手足厥寒，脈細欲絕。本方以當歸辛溫，養(yǎng)血通脈為主藥；以桂枝通經(jīng)絡、祛風寒，白芍養(yǎng)陰血、和營衛(wèi)，共為輔藥；細辛散血分之寒，通草利九竅、通血脈，共為佐藥；大棗、甘草甘味益脾，補虛生血，為使藥。鄭重光認為：手足厥寒，脈細欲絕，是厥陰傷寒之外證；當歸四逆湯，是厥陰傷寒之表藥耳。

2　研究當歸四逆湯

本方常用于血栓閉塞性脈管炎、無脈癥、雷諾病、小兒麻痹、凍瘡、婦女痛經(jīng)、肩周炎、風濕性關節(jié)炎等屬血虛寒凝者。在皮膚科應用最多的是慢性蕁麻疹（包括寒冷性蕁麻疹）、寒冷性多形紅斑、硬皮病、凍瘡、皸裂等。現(xiàn)代藥理學證實，當歸四逆湯有抗凝、抗血栓作用，能降低血液黏滯度，有擴血管、鎮(zhèn)痛抗炎及抑制子宮肌的收縮等作用［1］。細辛味辛，性溫，歸心、肺、腎經(jīng)。其氣味猛烈，善開結氣、通滯氣，上達巔頂，通利耳目，旁達百骸，內(nèi)之宣絡脈而疏通百節(jié)，外而行孔竅而直透肌膚。其是否有毒，爭議很大，一般認為久煎，則有毒成份大大下降，而且不影響有效成分的煎出。一般加水煎服半小時即可。而作丸散劑時，細辛仍以小量為宜［2］。漢代通草，即現(xiàn)之木通。木通味苦，性微寒。除具利水通淋瀉熱之功外，尤其能通血脈而利關節(jié)?，F(xiàn)來源有兩種：一為木通科植物木通、三葉木通或白木通的藤莖，無毒，現(xiàn)為正品木通用。二為川木通，為毛茛科植物小木通或繡球藤的藤莖，無毒。產(chǎn)于四川。在西南地區(qū)常用。關木通生藥中含有馬兜鈴酸的成分，服用過量，有引起急性腎功能衰竭的毒副作用。而原方所用之木通科屬的木通則無此毒性，故國家藥監(jiān)局早已于2003年取消了關木通的藥用標準，已明確禁止使用。因此，明確當歸四逆湯中的通草是今日之木通，與關木通無關［3］。

通過以上古今醫(yī)家對本方的分析歸納，筆者認為當歸四逆湯是一個組方嚴謹，應用廣泛的方劑。通過近5年來的應用，筆者認為本方在皮膚科應用的指征有以下幾點：①善于治療四肢皮膚病，虛寒者本方可加用四逆湯、吳茱萸湯、理中丸（人參湯）、陽和湯；寒熱夾雜則可合用瀉心湯類方；寒濕化熱，濕熱蘊結者可合用四妙散、萆薢滲濕湯、小陷胸湯；局部毒熱過甚者可以合用五味消毒飲、四妙勇安湯；潰瘍者可合用透膿散、四神煎。②脈弦或細或緊或微或澀或結代，有虛或寒之脈象；舌體略胖大，舌質(zhì)暗紅或淡白或淡紅，鮮紅舌者合用導赤散，舌像不是必須的診斷依據(jù)。③四逆之癥。患者多為女性，冬季惡寒，或夏季空調(diào)下惡寒，手足背涼。李可老中醫(yī)云：“陽氣一處不到即為病”，四肢皮膚病，特別是凍瘡、濕疹、銀屑病、離心性環(huán)狀紅斑、蕁麻疹等患者，多寒熱夾雜，單純陽熱之證者極少。多素體陽虛，陽虛氣不足行，氣不行則血不通，氣血凝滯，夾濕郁熱，滋生百病。

3　病案舉例

例1：患者，女，45歲，2013年6月30日因“四肢起紅斑伴癢1月半”就診。患者1個半月來四肢反復起水腫性片狀暗紅斑，數(shù)天不消退，劇癢，曾使用多種抗組胺藥物、藥膏及靜脈滴注“復方甘草酸苷”不效?；颊呒韧小芭枨谎住辈∈?，自訴空調(diào)下畏寒，四肢末端皮溫略低，飲食、小便可，睡眠不佳，大便不暢，舌暗紅胖大、苔黃白膩，脈浮弦。當歸四逆湯合四妙丸加減，處方：當歸20 g，桂枝15 g，桃仁、大棗、砂仁、小通草、麩炒蒼術、關黃柏、炒白芍各10 g，細辛5 g，甘草6 g，薏苡仁、炒蒺藜各30 g。5劑后復診：原發(fā)紅斑有所消退，但四肢仍有新發(fā)水腫性暗紅斑疹，劇癢，現(xiàn)月經(jīng)期，伴腰酸，月經(jīng)量多，無血塊，舌紫暗苔黃白膩，脈沉滑，惡寒略好轉?；颊吆疂袢晕椿_，郁熱結于四肢肌膚，前方擬加大桂枝、白芍、細辛用量，并加川牛膝、杜仲強腰益腎，引藥下行，處方：當歸、桂枝各20 g，炒白芍、茯苓、川牛膝各15 g，細辛、甘草各6 g，杜仲、桃仁、大棗、小通草、蒼術、黃柏各10 g，薏苡仁、炒蒺藜各30 g，砂仁16 g。7劑，水煎服，每天1劑。1周后三診：四肢紅斑全消退，癢好轉，患者自覺精神一松，睡眠、大便皆好轉，唯面部新發(fā)炎性丘疹、粉刺，為面部痤瘡加重，前方減當歸四逆湯用量，加蒲公英、鉤藤清熱解毒熄風善后，處方：當歸、桂枝、炒白芍、大棗、蒼術、關黃柏、杜仲、鉤藤、蒲公英各10 g，薏苡仁、炒蒺藜各20 g，細辛3 g，甘草、燀桃仁各6 g，砂仁16 g，茯苓15 g。今年患者復診，已經(jīng)一年未再復發(fā)。

例2：患者，男，35歲，2014年7月22日因“全身反復起疹4年，加重2周”入本科住院治療?；颊咴V4年前“經(jīng)常熬夜，生活不規(guī)律”后開始出現(xiàn)頭皮起紅疹，后逐漸發(fā)展至軀干，四肢伸側，皮疹表面覆有較多銀白色鱗屑，伴瘙癢。多次就診于本院，診斷為“尋常型銀屑病”，給予外用“復方醋酸曲安奈德乳膏及煤焦油軟膏，水楊酸軟膏”，口服本院自制藥“消疕丸”。用藥后病情仍有反復。皮疹夏季及冬季加重。2年前夏季皮疹再發(fā)后就診于廣州孫逸仙紀念醫(yī)院，給予光物理治療后出現(xiàn)皮膚刺痛感及皮損加重。2周前無明顯誘因開始出現(xiàn)軀干四肢皮疹加重。起病以來患者精神、飲食、睡眠尚可，大便干結，1～2天1次。查看患者：頭皮、軀干、四肢廣泛分布粟粒至錢幣大小肥厚浸潤性淡紅或暗紅斑塊、斑片，尤以四肢伸側為甚，表面覆糠秕狀及云母狀鱗屑。鈍刮試驗（+），可見束狀發(fā)。銀屑病面積與嚴重性指數(shù)（PASI）評分：32.6分。舌暗紅苔薄黃，脈滑。初診醫(yī)師使用涼血解毒法，犀角地黃湯加減；外用鹵米松、硅油、卡泊三醇軟膏，靜脈滴注“復方甘草酸單銨S”。軀干皮疹略好轉，四肢皮疹不效。患者小腿局部光療（NBUVB）一次，即有紅斑反應，減少劑量仍有紅斑反應，遂停用光療?；颊咭鸦槲瓷?，拒用“甲氨蝶呤”治療。入院1周后查看：全身尤以四肢伸側為主可見廣泛分布粟粒至錢幣大小暗紅或淡紅丘疹及肥厚浸潤性紅斑、斑塊，部分融合成片，表面覆糠秕狀及云母狀鱗屑。PASI評分：25分。患者舌暗紅、苔薄黃略滑潤，脈細?；颊叽嬖谒闹洌蟊悴灰捉獬?，考慮寒濕瘀阻，導致陽氣被郁，不達四肢。治療以當歸四逆湯加減，處方：當歸、赤芍、白芍、桂枝、川木通、炙甘草各10 g，細辛5 g，干姜6 g，丹參、益母草、茯苓各20 g，白術、北沙參各15 g，黃芪50 g，川牛膝30 g。3劑后皮疹色變淡，略變平，睡眠欠佳，前方加百合、生龍骨、生牡蠣，共服用10余劑，患者四肢皮疹明顯好轉出院（PASI評分：7.2分）。

例3：患者，女，75歲，因“右小腿起疹，反復破潰1年余”于2014年6月20日入本院治療。患者家屬訴1年前無明顯誘因右小腿起黃豆大小紅色丘疹伴癢，搔抓后破潰流水。半年前左小腿起黃豆大小紅色丘疹伴癢，搔抓后破潰流水。于當?shù)蒯t(yī)院外用藥物（具體不詳）治療后，稍好轉。但雙小腿皮疹反復破潰流水，右小腿皮疹逐漸增大至2.0 cm× 2.0 cm大小，邊界不清，皮疹周圍皮膚暗紅。本科門診病理檢查示：鱗狀細胞癌。遂收入院治療。既往史：有高血壓病史十余年，血壓控制尚可。25年前曾行白內(nèi)障手術。有青光眼病史22年，22年前雙眼失明。否認糖尿病、腎病等疾病。皮膚科情況：右小腿見一約2.0 cm×2.0 cm大小暗紅色斑塊，邊界不清，表面破潰，少許血性分泌物，斑塊周圍皮膚顏色暗紅。左小腿見一個黃豆大小紅色丘疹，表面粗糙，邊界不清，無破潰。6月26日在本科行“皮膚惡性腫瘤顯微描記根治術”，并從右下腹部處取皮，移植以閉合缺損面。手術9天后查患者左小腿傷口見一約3.0 cm×4.0 cm大小潰瘍，周邊紅腫。右側植皮處皮片淡紅，周邊縫線處可見3個黃豆至蠶豆大小潰瘍。已給予抗感染（頭孢替唑鈉）治療，外用“慶大霉素鹽水”濕敷、外噴“重組人表皮生長因子”及紅光照射等治療，效果不佳，手術25天潰瘍?nèi)圆挥?。請中醫(yī)會診：患者手足背側皮溫略低，不惡寒，飲食可，二便調(diào)，舌暗紅苔黃膩，脈弦細，潰瘍大小同前，有新生肉芽組織，色暗紅，分泌物少，四周略暗紅水腫，壓之略疼痛?；颊吣昀象w弱，寒熱錯雜，本虛標實，潰瘍處氣血不足，又有寒濕熱瘀毒邪夾雜，治宜益氣活血通絡，兼清熱化濕，加溫陽、解毒，方選當歸四逆湯、五味消毒飲、四妙丸、透膿散等加減，處方：黃芪30 g，連翹、當歸、赤芍、麩炒蒼術各10 g，關黃柏、桂枝各6 g，薏苡仁、川牛膝、金銀花、蒲公英各20 g，醋山甲2 g，砂仁15 g。3劑，每天1劑，水煎服。復診，潰瘍處變化不大，疼痛略好轉，擬加強益氣溫陽化濕之力，改方如下：當歸、桂枝、麩炒蒼術、野菊花、萆薢各10 g，赤芍12g，細辛3 g，黃芪50 g，關黃柏6 g，薏苡仁、川牛膝各30 g，金銀花、蒲公英各20 g，醋山甲1 g，砂仁15 g。外用黃連膏加冰石散。5劑后復診，潰瘍較前縮小，顏色較前變紅，舌暗紅苔仍黃膩而厚，脈同前，前方繼續(xù)加減：當歸、赤芍、萆薢、玄參、野菊花、連翹各10 g，蒲公英20 g，細辛3 g，黃芪60 g，麩炒蒼術12 g，關黃柏8 g，薏苡仁、川牛膝、金銀花各30 g，醋山甲1 g，砂仁15 g，桂枝6 g。共使用中藥半月而潰瘍愈合。

在臨床上，筆者曾嘗試用本方治療痤瘡、酒渣鼻、扁平疣、手足濕疹、蕁麻疹、凍瘡、硬皮病等多有效，抓住上述辨證3要點，即脈象、四逆、好發(fā)四肢的特點，尤其以四逆之癥與脈象最重要。其使用之秘在于加減和劑量。個人覺得，舌紅，皮疹鮮紅，遇熱加重者，白芍換用或加用赤芍，當歸、桂枝、細辛減量；木通之力強于小通草，水腫明顯者使用木通，但腎虛尿頻，夜尿多者木通少用或改用通草；《內(nèi)經(jīng)》云“脾主四肢”，健脾補中如理中丸、四君子湯可助本方之力；虛寒者不忌附、姜，且附片、干姜需重用才起效，硬皮病者合用陽和湯加減；病情頑固者多入絡，夾濕夾瘀，四妙丸、三仁湯、桃紅四物湯、桂枝茯苓丸及藤類藥物（忍冬藤、雞血藤、大血藤、絡石藤等）都可以選擇加用。

［1］王燕萍，沈明謙.當歸四逆湯藥理研究及臨床應用新進展［J］.蘭州醫(yī)學院學報，2004，30（3）：98-99.

［2］陳黨紅，楊志敏，顏芳，等.細辛運用的臨證思考［J］.成都中醫(yī)藥大學學報，2012，35（2）：13-15.

［3］韓紅偉，張尊如.當歸四逆湯中的通草是木通［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2009，15（5）：380.

（責任編輯：駱歡歡）

R751.05；R249

B

0256-7415（2015）09-0247-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.09.113

2015-01-01

戴明（1977-），男，主治中醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥治療常見病、頑固性皮膚病臨床工作。