胡建英綜述，郭良敏審校

（成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川610031）

人工氣道濕化的研究新進(jìn)展

胡建英綜述，郭良敏審校

（成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川610031）

呼吸，人工/方法；濕度；插管法，氣管內(nèi)/方法；綜述

氣管切開(kāi)術(shù)是一種緊急情況下建立人工氣道的急救手術(shù)，最初只用于解除喉梗阻引起的呼吸困難。隨著對(duì)呼吸道病理、生理的深入了解，氣管切開(kāi)術(shù)和氣管插管已成為治療某些疾病的重要輔助手段，人工氣道的建立大大提高了搶救成功率。在生理狀況下，氣體通過(guò)上呼吸道，經(jīng)鼻腔及周?chē)M織加濕、加溫，使氣體溫度維持在37℃，使絕對(duì)濕度維持在44 mg/m3左右。但是，人工氣道的建立導(dǎo)致人體的天然屏障消失，外界干燥、寒冷的空氣直接刺激氣管內(nèi)黏膜，引起呼吸道上皮細(xì)胞損傷，長(zhǎng)期吸入干燥氣體會(huì)導(dǎo)致肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，引起肺部炎癥等。因此，人工氣道濕化是保持氣道通暢、預(yù)防肺部感染的一項(xiàng)重要措施，也是當(dāng)前臨床護(hù)理研究的熱點(diǎn)。近年來(lái)，廣大臨床工作者對(duì)人工氣道濕化方式和濕化液的選擇進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)將其研究成果綜述如下。

1 濕化方法

1.1 傳統(tǒng)氣道口覆蓋濕潤(rùn)紗布法用2把無(wú)菌鑷夾持紗布在生理鹽水中浸濕，擰干后蓋于套管口上。此方法操作不便且極易被污染，濕潤(rùn)紗布會(huì)造成套管周?chē)つw不適感。李晶等[1]針對(duì)上述缺點(diǎn)做出了改進(jìn)，將無(wú)菌干紗布置于裝有50 mL 2%戊二醛帶蓋的塑料噴霧瓶中浸泡30min后，再用無(wú)菌生理鹽水反復(fù)灌洗干凈，裝入生理鹽水40 mL，瓶體貼標(biāo)簽。使用時(shí)將無(wú)菌干紗布蓋于套管口上，將生理鹽水均勻地噴灑于紗布上，直至所需濕潤(rùn)度。這種方法取材方便，價(jià)格低廉，不浪費(fèi)濕化液，同時(shí)避免了濕潤(rùn)紗布對(duì)周?chē)つw造成的不適感。但是，該方法不易控制噴灑量，且需定時(shí)定量噴灑，增加了護(hù)理人員工作量。

1.2 注射器氣管內(nèi)間斷滴入法用注射器抽取一定量的濕化液，去除針頭后，每1～2小時(shí)向氣管內(nèi)滴注3～5 mL[2]。在此基礎(chǔ)上，王志英等[3]再將注射器裝載于微量泵上，調(diào)整好速度持續(xù)推注，一般不超過(guò)10 mL/h。此種方法在一定程度上可以緩解人工氣道干燥，但不能滿足人工氣道持續(xù)濕化的要求，而且管內(nèi)注入易引起患者刺激性咳嗽，將濕化液咳出，影響濕化效果，使痰液變得黏稠甚至結(jié)痂，導(dǎo)致吸痰次數(shù)增加，增加患者的恐懼感。

1.3 輸液器持續(xù)滴入法傳統(tǒng)的輸液器持續(xù)滴入法是將輸液器頭皮針軟管（除去頭皮針）直接插入氣管套管內(nèi)5～7 cm，用膠布固定其外周，以每小時(shí)75滴相當(dāng)于5 mL/h滴速持續(xù)滴入[2]。經(jīng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，此方法難以控制滴入量，易造成濕化不足或過(guò)度，濕化液難以均勻分布，且不易流入各級(jí)支氣管，對(duì)小氣道濕化不足，痰液黏稠和痰痂形成，大量液體在局部聚集，易阻塞氣道。由于濕化不足或過(guò)度，增加了吸痰次數(shù)，易增加感染機(jī)會(huì)。使用輸液泵控制持續(xù)滴注，再將輸液器連接輸液泵，根據(jù)痰液的情況調(diào)節(jié)滴速，一般以2～8 mL/h速度滴入[4]。根據(jù)黃德斌等[5]統(tǒng)計(jì)，此種方法在肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽4個(gè)方面顯示出明顯優(yōu)勢(shì)。

1.4 超聲霧化吸入法按照霧化液的溫度分類(lèi)，包括非加溫霧化和加溫霧化；按照霧化器的類(lèi)型分類(lèi)，有超聲霧化、空氣壓縮霧化器霧化、高流量藥氧霧化吸入面罩霧化及噴霧式霧化器霧化；按照霧化的時(shí)間分類(lèi)，有小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法和持續(xù)加溫霧化[6]。根據(jù)王俊艷等[7]的研究，以小霧量、短時(shí)間、間歇霧化法，每4小時(shí)1次，每次10 min進(jìn)行霧化，可防止血氧分壓下降。

1.5 人工鼻法人工鼻又稱溫-濕交換器，可替代上呼吸道過(guò)濾、濕化、加溫等生理功能，保留呼出氣體中熱量和水分，過(guò)濾吸入氣體，并增加呼吸道防御功能[8]。臨床研究表明，人工鼻不僅能保證加溫、加濕效果，還能改善痰的性狀和分泌物顏色，防止新的細(xì)菌感染。人工鼻結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、輕便、價(jià)格低廉，在歐美國(guó)家得到廣泛應(yīng)用[9]。但是，人工鼻僅為溫-濕交換過(guò)濾裝置，并不提供額外水分，當(dāng)患者存在體內(nèi)包括氣道內(nèi)水分潛在不足時(shí)，單純使用人工鼻，濕化效果并不明顯[10]。

1.6 空氣加濕法建立人工氣道的患者，由于空氣直接進(jìn)入肺部，因此保持空氣的濕度和潔凈非常重要，病室應(yīng)每天定時(shí)通風(fēng)，保持室內(nèi)溫度為20～22℃，濕度為60%～70%，可達(dá)到一種間接濕化的效果。

1.7 加熱型濕化器法加熱型濕化器是一種主動(dòng)加熱加濕體系。對(duì)于呼吸機(jī)支持的患者，選擇具有濕化系統(tǒng)的呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸道的濕化和溫化[11]。陳櫻等[12]通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)溫化、濕化后氣管內(nèi)痰液聚集和干結(jié)明顯減少，能順利通過(guò)吸痰管吸出體外，但吸入端氣體溫度不能超過(guò)40℃，以防對(duì)呼吸道產(chǎn)生灼傷的不良反應(yīng)。眾多研究結(jié)果及臨床實(shí)踐證明，加熱型濕化器是目前氣道濕化效果最好的裝置。然而，該裝置不僅成本花費(fèi)較高，而且可能導(dǎo)致呼吸道灼傷，呼吸道感染概率相對(duì)濕熱交換器也較高。因此，加熱型濕化器目前并未在臨床上得到推廣[13-14]。

1.8 濕熱交換器法與加熱型濕化器相比較，濕熱交換器是一種被動(dòng)的加熱加濕體系[15]，但是經(jīng)濟(jì)成本更低廉，臨床使用頻率更高。有研究表明，疏水型濕熱交換器可降低肺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。然而，使用濕熱交換器可能會(huì)增加某些患者人工氣道阻塞的概率。因此，該法并不適用于呼吸儲(chǔ)備功能受限或有呼吸道阻塞傾向的患者[16]。Rathgeber[17]認(rèn)為，濕熱交換器經(jīng)包被吸濕物質(zhì)后，其濕化效果會(huì)更好。但是，這些特殊物質(zhì)成分可能在某些方面限制這類(lèi)裝置的應(yīng)用。

2 濕化液的選擇

2.1 生理鹽水、0.45%氯化鈉溶液、滅菌注射用水生理鹽水是最為常見(jiàn)的呼吸道濕化液之一，對(duì)水腫呼吸道壁有一定脫水收斂作用。但是國(guó)外有研究證明，生理鹽水在進(jìn)入呼吸道后因水分蒸發(fā)可產(chǎn)生高滲環(huán)境，氯化鈉沉積在氣管壁不僅影響纖毛運(yùn)動(dòng)，而且能使痰液脫水變稠而不易咳出，甚至形成痰痂或痰栓，使呼吸道防御功能減弱，肺部感染的概率隨之增高[18]。0.45%氯化鈉溶液屬于低滲溶液，在水分蒸發(fā)后形成的滲透壓恰好符合生理需要，不僅使痰液稀釋?zhuān)冶３至撕粑览w毛運(yùn)動(dòng)活躍，不易形成痰痂或痰栓，濕化效果明顯優(yōu)于生理鹽水[19]。此外，對(duì)于分泌物較多且黏稠的患者，可選用滅菌注射用水，其稀釋能力較強(qiáng)，便于痰液吸出[20]。但有研究指出，滅菌注射用水長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致過(guò)度濕化，故使用時(shí)應(yīng)注意。

2.2 碳酸氫鈉溶液碳酸氫鈉可在呼吸道內(nèi)形成弱堿性環(huán)境，不僅能夠有效地軟化痰痂，而且能夠幫助稀釋痰液，降低肺部感染的發(fā)生率。為避免大量使用碳酸氫鈉導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒等不良反應(yīng)，應(yīng)選擇1.5%碳酸氫鈉溶液。目前，該種濕化液在臨床應(yīng)用中安全性、實(shí)用性較高[21]。

2.3 甲硝唑注射液吳秀榮[22]認(rèn)為，0.3%氯化鈉溶液和0.2%甲硝唑注射液交替濕化氣道，對(duì)氣道既無(wú)刺激作用，也不增加氣道阻力，具有良好的濕化呼吸道黏膜和稀釋黏稠痰液的作用。因?yàn)榧紫踹蜃⑸湟簩?duì)需氧菌和兼性厭氧菌無(wú)作用，所以在使用時(shí)可與頭孢類(lèi)藥物合用，以預(yù)防和治療肺部感染。但是目前臨床上仍不提倡預(yù)防性使用抗生素，尤其是局部應(yīng)用，因?yàn)闃O容易產(chǎn)生耐藥菌。所以甲硝唑注射液的應(yīng)用具有一定局限性，只適于感染高危人群或呼吸道感染較嚴(yán)重者。

2.4 碘化鉀溶液王玲琍等[23]將1%碘化鉀溶液制成10 mL的滴劑，當(dāng)患者發(fā)生嗆咳時(shí)，滴注3～5 mL到氣管套管內(nèi)或氣管插管內(nèi)進(jìn)行濕化，并及時(shí)吸出痰液，有效預(yù)防并控制了痰液附著管壁形成痰痂，此方法在對(duì)人工氣道進(jìn)行濕化的同時(shí)也具有一定的局部治療作用。然而，對(duì)碘劑過(guò)敏者禁用，活動(dòng)性肺結(jié)核患者慎用。

2.5 氨溴索氨溴索即沐舒坦，鹽酸氨溴索是一種黏液溶解性祛痰藥，能裂解痰中酸性黏多糖纖維[24]，抑制酸性黏多糖在腺體杯狀細(xì)胞中的合成，增加支氣管腺體分泌，刺激Ⅱ型腺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，有利于支氣管上皮的修復(fù)，從而調(diào)節(jié)漿液和黏液分泌，降低痰液黏稠度，改善纖毛上皮黏液層的運(yùn)輸功能，使抗感染藥物進(jìn)一步融入痰液中，從而改善呼吸功能，促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的清除[25-26]。在稀化痰液的同時(shí)，還具有抗氧化、抑制炎癥介質(zhì)、松弛氣管平滑肌及促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)合成等作用[27]，藥物通過(guò)呼吸道黏膜吸收后，直接作用于靶器官，同時(shí)又具有用量小、顯效快的優(yōu)點(diǎn)。

2.6 α-糜蛋白酶、慶大霉素、地塞米松等單用或聯(lián)合應(yīng)用以5%碳酸氫鈉、地塞米松、α-糜蛋白酶聯(lián)合慶大霉素作為濕化液濕化氣道，可使氣道暫時(shí)性呈高滲狀態(tài)，吸收體內(nèi)水分，使?jié)窕褐亓吭黾佣练e，易于刺激黏膜上皮內(nèi)杯狀細(xì)胞分泌黏液，使痰量增加，從而幫助排痰，并有效降低氣管切開(kāi)患者真菌感染的概率[28]。

2.7 抗膽堿能受體拮抗劑如異丙托溴銨氣霧劑（愛(ài)全樂(lè)），通過(guò)抑制氣道平滑肌毒蕈堿受體（M受體）擴(kuò)張氣道，作用持久；同時(shí)還能減少氣道黏液分泌，建議適用于痰液較多且稀薄的患者[29]。不良反應(yīng)較少，常見(jiàn)口干。

2.8 魚(yú)腥草注射液針對(duì)持續(xù)處于植物狀態(tài)并行氣管切開(kāi)的患者，將魚(yú)腥草注射液20～30 mL加入無(wú)菌蒸餾水或0.45%氯化鈉溶液中以超聲霧化方式吸入，每天2次，每次15 min，可減少肺部感染，減輕并發(fā)癥[29]。

3 濕化效果評(píng)估

護(hù)理人員在為患者吸痰時(shí)，應(yīng)對(duì)痰液的性狀和量及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合室溫、體溫、空氣濕度，及時(shí)調(diào)整濕化液的量及加濕速度，及早預(yù)防濕化不足或濕化過(guò)度的發(fā)生。針對(duì)濕化效果進(jìn)行評(píng)估，可表現(xiàn)為以下3種情況。（1）濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出，人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音或大量痰鳴音，呼吸通暢，患者安靜。（2）濕化過(guò)度：痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引，聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多，患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗，可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺，脈搏血氧飽和度下降及心率、血壓改變等。（3）濕化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，人工氣道內(nèi)可形成痰痂，患者可出現(xiàn)突然吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等[30]。

綜上所述，建立人工氣道之后，雖然可以解決患者的通氣問(wèn)題，但是由于空氣直接進(jìn)入下呼吸道，失去了上呼吸道的加溫濕化作用及屏障功能，方便細(xì)菌入侵，常導(dǎo)致呼吸道及肺部感染。因此，選擇合適的濕化方式和濕化液，對(duì)加強(qiáng)人工氣道的管理有非常重要的意義。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.018

A

1009-5519（2015）03-0366-03

2014-08-11

2014-09-28）

胡建英（1982-），女，四川邛崍人，主要從事臨床護(hù)理工作；E-mail：307226179@qq.com。

郭良敏（E-mail：367341939@qq.com）。