陳基敏　奚　耀

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院　1　老年病科　2　急診科，上海市　200437

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痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療呼吸機相關性肺炎(痰熱壅肺證)的研究

陳基敏1奚耀2

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院1老年病科2急診科，上海市200437

呼吸機相關性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)是指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48h后發(fā)生的肺炎，撤機、拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎也屬VAP[1]。VAP是機械通氣常見且嚴重的并發(fā)癥之一，可造成患者脫機困難，延長住院時間，增加醫(yī)療費用[2]。臨床上多采用聯(lián)合廣譜抗生素抗感染、化痰、解痙、平喘等治療，但療效欠佳，在我國VAP患者的病死率為19.4%~51.6%[3]。2013年8月起筆者采用痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療VAP(痰熱壅肺證)患者，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2013年8月-2014年12月在我院老年科病房、ICU及急診病房住院使用有創(chuàng)機械通氣治療后發(fā)生VAP(痰熱壅肺證)的患者96例，隨機分為實驗組(51例)和對照組(45例)。實驗組中，男32例，女19例，年齡56～87歲，平均年齡(72.57±16.21)歲；對照組中，男27例，女18例，年齡53～92歲，平均年齡(70.68±17.04)歲。病種：實驗組患者中，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭37例，重癥肺炎8例，急性心功能不全3例，肺癌合并呼吸衰竭2例，其他1例；對照組患者中，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭31例，重癥肺炎6例，急性心功能不全3 例，肺癌合并呼吸衰竭3例，其他2例。合并癥：實驗組患者中合并高血壓病24例，冠心病20例，糖尿病16例，腦中風后遺癥11例；對照組患者中合并高血壓病25例，冠心病18例，糖尿病14例，腦中風后遺癥9例。2組患者的性別、年齡、病種、合并癥及用藥情況等一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標準:(1)所有入選患者均符合《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)》制定的診斷標準[1]，并結合臨床表現(xiàn)和胸部X線攝片或CT檢查確診。(2)經(jīng)過中醫(yī)辨證后確診為痰熱壅肺證[4]。

1.2.2排除標準：(1)急性腦血管病或其他中樞系統(tǒng)疾病引起的呼吸衰竭；(2)VAP其他證型；(3)合并急性傳染性疾病、自身免疫性疾病或精神系統(tǒng)疾病及孕婦。

1.2.3治療方法：所有入選患者入院后均使用有創(chuàng)機械通氣治療，并常規(guī)使用抗生素(哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢他啶、亞胺培南及左氧氟沙星)及解痙平喘、祛痰止咳及支持對癥治療。實驗組患者除上述治療外，給予痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20ml加入5%葡萄糖注射液或者生理鹽水250ml中靜脈滴注，1次/d。所有患者療程均為10d。

1.2.4臨床療效判斷標準：參照衛(wèi)生部2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]相關內(nèi)容制定。臨床癥狀積分：(1)發(fā)熱：體溫≥39.5℃，計3分；體溫38.5~39.4℃，計2分；體溫37.4~38.4℃，計1分；體溫≤37.3℃，計0分。(2)呼吸癥狀：咳嗽、氣促、胸痛明顯，咯大量黃膿痰及痰中帶血，計3分；輕度咳嗽、氣促、胸痛，咯少量黃痰膿，計2分；咳嗽偶發(fā)、輕，咯少量白黏痰，計1分；咳嗽基本消失、呼吸通暢、無痰，計0分。(3)體征：病變局部叩診為濁音，聽診有干、濕性啰音，計2分；病變局部叩診稍濁，聽診呼吸音低，計1分；病變局部陽性體征消失，計0分。(4)胸部X線攝片或CT：有炎癥改變，計2分；炎癥吸收好轉，計1分；炎癥大部或全部吸收，計0分?？刂疲褐饕Y狀、體征完全緩解，客觀指標恢復正常，治療后總積分減少90%及以上；顯效：主要癥狀、體征明顯緩解，客觀指標接近正常，治療后總積分減少70%~89%；有效：主要癥狀、體征好轉，客觀指標有所改善，治療后總積分減少30%~69%；無效：癥狀、體征無變化或惡化，客觀指標變化不明顯或加重，治療后總積分減少<30%，或治療3d后加用其他抗生素者。以控制+顯效+有效數(shù)計算總有效率。

1.2.5觀察指標：比較2組患者治療前、后的臨床肺部感染評分(CPIS)[6]、APACHEⅡ評分及機械通氣時間、首次脫機成功率；應用日本日立公司出品7170型生化儀，采用免疫透析比濁法測定血漿C反應蛋白(CRP)濃度，采用化學發(fā)光法檢測血漿降鈣素原(PCT)濃度，比較2組患者治療前、后CRP和PCT的水平。

2結果

2.12組治療前、后臨床癥狀積分及臨床療效比較見表1和表2。表1顯示，治療前實驗組癥狀積分與對照組比較，差異無顯著性(t=1.22，P>0.05)；治療后2組癥狀積分分別與治療前比較，差異有顯著性(t=10.36和5.45，P<0.05)；治療后實驗組癥狀積分與對照組比較，差異有顯著性(t=2.49，P<0.05)。表2顯示，實驗組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有顯著性(u=2.22，P<0.05)。

±s)

表2　2組治療后臨床療效比較〔n(%)〕

2.22組治療前、后CPIS、APACHEⅡ評分、血漿CRP 、PCT水平及機械通氣時間、首次脫機成功率的比較見表3。表3顯示，治療前實驗組CPIS、APACHEⅡ評分及血漿CRP、PCT水平與對照組比較，差異均無顯著性(t=0.24、0.37、0.66和1.01，P>0.05)；治療后實驗組CPIS、APACHEⅡ評分及血漿CRP、PCT水平與治療前比較，差異均有顯著性(t=7.63、5.22、7.37和4.46，P<0.05)，對照組CPIS、APACHEⅡ評分及血漿CRP 、PCT水平與治療前比較，差異均有顯著性(t=4.75、2.90、4.93和3.56，P<0.05)；治療后實驗組CPIS、血漿CRP 、PCT水平及機械通氣時間與對照組比較，差異有顯著性(t=2.29、2.10、2.17和2.78，P<0.05)，2組患者APACHEⅡ評分和首次脫機成功率比較，差異無顯著性(t=1.65，χ2=0.83，P>0.05)。

2.3不良反應實驗組患者中有3例出現(xiàn)輕度惡心、畏寒，2例出現(xiàn)頭暈，4例出現(xiàn)皮疹；對照組患者中有3例出現(xiàn)惡心，1例出現(xiàn)胸悶，2例出現(xiàn)皮疹。以上患者經(jīng)減慢滴注速度、對癥處理或更換抗生素后，癥狀改善，均完成治療。

組別n時間CPISAPACHEⅡ評分CRP(mg/L)PCT(ng/ml)機械通氣時間(d)首次脫機成功〔n(%)〕實驗組51治療前8.57±2.3617.95±5.6626.74±14.593.39±1.338.16±5.8418(35.29)治療后5.42±1.77*11.91±6.01*10.96±4.55*2.37±0.95*對照組45治療前8.69±2.6018.40±6.2924.31±15.123.65±1.2011.62±6.31△12(26.67)治療后6.33±2.08*△14.20±7.42*12.80±4.03*△2.81±1.03*△

3討論

VAP是機械通氣患者最常見的感染性并發(fā)癥之一，根據(jù)其發(fā)病時間，可將VAP分為早發(fā)VAP(機械通氣≤4d)和晚發(fā)VAP(≥5d)。早發(fā)VAP的常見致病菌為甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等，而晚發(fā)VAP則主要由多重耐藥菌或泛耐藥菌(如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌)引起[1]。在我國，VAP的致病菌中革蘭陰性菌以鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和大腸埃希菌多見，革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌多見，且不同地區(qū)的致病菌及耐藥性有所不同[7,8]。因其致病菌多為多重耐藥菌株，且患者多合并多臟器功能不全，故治療難度很大。目前聯(lián)合應用大劑量廣譜抗生素以及激素、引流痰液等治療，并強化消毒隔離措施，但效果欠佳，病死率及醫(yī)療費用居高不下。

在中醫(yī)理論中，VAP歸屬于喘證、痰飲、肺脹等范疇，病性為本虛標實，本虛為肺、腎、脾三臟之虛，標實為痰濁、氣滯、血淤之實。實證多為痰熱蘊肺，虛證則以肺腎兩虛常見。本研究選擇了痰熱壅肺證患者為研究對象，本證多因外邪犯肺，郁久化熱，熱傷肺津，煉液成痰，或素有宿痰，內(nèi)蘊日久化熱，痰與熱結，壅阻于肺所致，是痰熱互結、壅閉于肺，致使肺失宣降而表現(xiàn)的肺經(jīng)實熱證，治則以清熱化痰為主[9,10]。

痰熱清注射液的主要成分為黃芩、山羊角、熊膽粉、金銀花、連翹等。本方以黃芩為君，具有清熱燥濕、瀉火解毒之功效,現(xiàn)代藥理學已證實黃芩含藥血清可以降低細菌脂多糖(LPS)激活的3種巨噬細胞一氧化氮(NO)的釋放量，具有一定的免疫抑制及抗炎活性[11]；熊膽粉、山羊角為臣，熊膽具有清熱解毒、鎮(zhèn)咳祛痰等作用，山羊角則具熄風解痙之功；以金銀花、連翹為佐，金銀花味甘性寒，可助清熱解毒、宣肺化痰，連翹味苦性微寒，既能清熱宣透、又可引諸藥入肺經(jīng)。本方五味相互配伍，達到清熱、解毒、化痰、熄風之功效[12]，可對癥改善風溫肺熱病之咳、痰、喘、熱等癥?，F(xiàn)代藥理學研究證實，痰熱清注射液的各成分對銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌等以及流感病毒、柯薩奇病毒和?？刹《镜染忻黠@的抑制效應，還具有抗變態(tài)反應、解熱、抗缺氧及解痙等作用[13]。多項研究表明[14~16]，痰熱清注射液通過降低血清NO含量，下調(diào)天冬氨酸特異酶切的半胱氨酸蛋白酶(Caspase)-3蛋白的表達，抑制了內(nèi)毒素所致LPS的產(chǎn)生與NF-κB活性以及TNF-α和IL-1β的表達，減少TNF-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)-9、內(nèi)皮素(ET)-1等炎癥因子的釋放，減輕了肺血管內(nèi)皮的損傷、降低通透性，從而減輕肺水腫、改善肺功能。

CPIS由體溫、白細胞計數(shù)、氣道分泌物、氧合指數(shù)、胸部X線攝片及氣道分泌物病原學培養(yǎng)等6個指標組成，分值越高表明肺部感染越重、預后越差，目前在肺部感染的病情及預后評估中得到廣泛應用[17]。 APACHEⅡ評分是在ICU應用最為廣泛的評分法，評估危重癥患者的病情及預后的準確性和權威性已得到公認。CRP是由炎癥細胞激活后產(chǎn)生IL-6等嚴重因子刺激肝臟合成的急性時相蛋白質(zhì)，為經(jīng)典的炎癥標志物；PCT是降鈣素的前體，在嚴重細菌感染時增高，可作為細菌感染的嚴重程度、進展和預后的評估指標，其敏感性和特異性優(yōu)于CRP等其他炎癥指標[18]。而機械通氣時間和首次脫機成功率也從一定程度上反映了對VAP患者綜合治療的有效性。而鑒于上述指標具有公認的客觀準確性，故本研究采用作為VAP療效的評判標準。本研究結果表明，痰熱清注射液合并抗生素治療VAP患者的臨床療效、CPIS、機械通氣時間及血漿CRP 、PCT指標均優(yōu)于單純抗生素治療的VAP患者，提示痰熱清注射液通過抑制VAP患者的炎癥反應、改善肺功能和臨床癥狀，從而縮短機械通氣時間，提高療效，且不良反應輕微，安全性良好。而2組患者的APACHEⅡ評分和首次脫機成功率差異無顯著性，考慮VAP患者病情危重、復雜多變，易合并多臟器系統(tǒng)功能不全，另外，呼吸機脫機不僅與患者肺部感染控制、肺功能受損程度有關，還與患者全身營養(yǎng)狀況、肺外臟器功能、配合程度及心理等多種因素密切相關，故考慮這兩個指標的影響因素較多，存在一定的不確定性。

痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療VAP既符合祖國醫(yī)學的傳統(tǒng)理念，又與現(xiàn)代藥理和臨床研究結果相適應，值得臨床推廣應用。

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(本文通訊作者：陳基敏)

(編輯落落)

摘要目的：探討痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療呼吸機相關性肺炎(VAP)(痰熱壅肺證)患者的臨床療效。方法：將96例VAP(痰熱壅肺證)患者隨機分為實驗組(51例)對照組(45例)，所有患者均常規(guī)使用抗生素及支持對癥治療，實驗組患者在此基礎上給予痰熱清注射液20ml靜脈滴注，1次/d，療程10d；比較2組患者的臨床療效、臨床肺部感染評分(CPIS)、APACHEⅡ評分、機械通氣時間、首次脫機成功率及血漿C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)的水平。結果：實驗組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組患者治療后CPIS、機械通氣時間及血漿CRP、PCT水平比較，差異有顯著性(P<0.05)，2組患者APACHEⅡ評分和首次脫機成功率比較，差異無顯著性(P>0.05)。治療中不良反應輕微。結論：痰熱清注射液聯(lián)合抗生素治療VAP(痰熱壅肺證)患者較單純抗生素治療的臨床療效更佳。

關鍵詞呼吸機相關性肺炎痰熱壅肺證痰熱清注射液抗生素臨床肺部感染評分 APACHEⅡ評分C反應蛋白降鈣素原

Research on Treatment of Tanreqing Injection Combined with Antibiotics for Patients with Ventilator Associated Pneumonia(type of TanReYongFei)

CHEN Jimin*，XI Yao.*DepartmentofGeriatricMedicine，YueyangHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine,ShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,ShanghaiCity200437

ABSTRACTObjective:To investigate the treatment effects of Tanreqing injection combined with antibiotics for patients with ventilator associated pneumonia(VAP)(type of TanReYongFei).Methods:96 VAP patients(type of TanReYongFei)were randomly divided into two groups, experimental group of 51 cases and control group of 45 cases.The cases of control group were treated with antibiotics as well as support therapy.The cases of experimental group were treated with Tanreqing injection (20ml one day) for besides for those therapies as well.The therapy course of both groups was 10 days.The result of these therapies,clinic pulmonary infection score(CPIS),acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ(APACHEⅡ) score, days of mechanical ventilation, the rate of successful weaning for the first time,serum level of C reaction protein (CRP) and procalcitonin(PCT) were compared respectively between the two groups.Results:The efficiency of experimental group was superior to that of control group(P<0.05).There were significantly differences in CPIS,days of mechanical ventilation, serum level of CRP and PCT between the two groups (P<0.05).There were no significantly differences in APACHEⅡ score and he rate of successful weaning for the first time, between the two groups (P>0.05).The side effect was low in both groups.Conclusion:The treatment effect of Tanreqing injection combined with antibiotics for VAP patient(type of TanReYongFei)is better than that of using antibiotics only.

KEY WORDSVentilator associated pneumonia,Type of TanReYongFei,Tanreqing injection,Antibiotics,Clinic pulmonary infection score,APACHEⅡ score,C reactive protein,Procalcitonin

收稿日期2015-04-26

中圖分類號：R563

文獻標識碼：A

文章編號：1001-7585(2015)17-2280-04