汪志華　韋勇杰

廣西柳州市工人醫(yī)院　545005

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術(shù)前應(yīng)用地塞米松聯(lián)合格拉司瓊對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量影響

汪志華韋勇杰

廣西柳州市工人醫(yī)院545005

腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床。隨著麻醉和外科手術(shù)設(shè)備的完善及經(jīng)驗(yàn)的積累，大多數(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)可在手術(shù)當(dāng)日即可出院[1]。但是因手術(shù)本身具有創(chuàng)傷性，其所致的各種代謝性、炎癥性和免疫性反應(yīng)，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量?？梢?jiàn)，若能采取有效措施減輕或消除這些不利的影響，對(duì)改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量有著積極意義。地塞米松、格拉司瓊均能有效預(yù)防惡心嘔吐，據(jù)報(bào)道兩者聯(lián)合使用能有效地緩解腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的惡心嘔吐等不良反應(yīng)，同時(shí)還具有減輕患者術(shù)后疼痛、增加食欲、減輕疲勞等效果[2]。但這些研究多從單方面或少數(shù)幾個(gè)方面的癥狀對(duì)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，鑒于此，本研究在評(píng)估腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者惡心、嘔吐同時(shí)，采用術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估量表-40(QoR-40)對(duì)其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，系統(tǒng)性了解預(yù)防性聯(lián)用地塞米松、格拉司瓊的臨床效果。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象收集2013年2月-2014年6月在我院外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者216例，根據(jù)抽簽法將患者分為聯(lián)合組、地塞米松組和格拉司瓊組。聯(lián)合組70例，其中男37例，女33例；年齡30～66歲，平均年齡(46.1±3.2)歲；體重52～70kg，平均體重(62.3±2.4)kg；手術(shù)時(shí)間28～48min，平均手術(shù)時(shí)間(33.1±3.2)min；氣腹時(shí)間21～29min，平均氣腹時(shí)間(26.2±2.1)min。地塞米松組72例，其中男38例，女34例；年齡29～65歲，平均年齡(45.8±3.3)歲；體重50～71kg，平均體重(62.6±2.8)kg；手術(shù)時(shí)間27～49min，平均手術(shù)時(shí)間(33.2±3.0)min；氣腹時(shí)間22～30min，平均氣腹時(shí)間(26.5±2.0)min。格拉司瓊組74例，其中男39例，女35例；年齡29～67歲，平均年齡(46.5±3.6)歲；體重50～69kg，平均體重(62.1±2.6)kg；手術(shù)時(shí)間28～48min，平均手術(shù)時(shí)間(33.1±3.2)min；氣腹時(shí)間21～29min，平均氣腹時(shí)間(26.2±2.1)min。對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能、電解質(zhì)正常；術(shù)前30d內(nèi)未使用過(guò)類固醇激素或止吐藥的患者；術(shù)前無(wú)惡心、嘔吐、眩暈病史；伴有慢性疼痛者；對(duì)地塞米松、格拉司瓊不過(guò)敏；除外腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者或孕婦或精神疾病患者；簽署知情同意書(shū)。三組的性別、年齡、體重等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前60min時(shí)，地塞米松組靜脈滴注地塞米松(西安益爾渭之陽(yáng)制藥有限公司，5mg/1ml,批號(hào)：20121228024B)10mg，格拉司瓊組靜脈注射格拉司瓊(太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，3mg/支)3mg (加入20～50ml的5%葡萄糖注射液)。聯(lián)合組則同時(shí)給予地塞米松靜脈滴注10mg，格拉司瓊靜脈注射3mg。進(jìn)入手術(shù)室后采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等生命體征。麻醉誘導(dǎo)成功后行氣管插管，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，呼吸頻率12次/min，氧流量2L/min，潮氣量8～10ml/kg，維持麻醉1%～2%七氟醚。術(shù)后待患者呼吸功能恢復(fù)，生命體征平穩(wěn)后拔管。

1.3觀察指標(biāo)分別在術(shù)后第1天、第3天進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)定，采用QoR-40量表進(jìn)行評(píng)定，供44個(gè)項(xiàng)目,內(nèi)容包括軀體舒適度(12項(xiàng))、自理能力(5項(xiàng))、情緒狀態(tài)(9項(xiàng))、疼痛(7項(xiàng))和心理支持(7項(xiàng)),每個(gè)項(xiàng)目記1～5分，總分40～200分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越好。 同時(shí)記錄術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生情況及有鎮(zhèn)痛要求的患者比例。

2結(jié)果

2.1三組患者術(shù)后惡心、嘔吐、有鎮(zhèn)痛需求的患者情況比較聯(lián)合組惡心、嘔吐、有鎮(zhèn)痛需求的患者比例明顯低于地塞米松組和格拉司瓊組，見(jiàn)表1。

表1　三組患者術(shù)后惡心、嘔吐、有鎮(zhèn)痛需求的

2.2三組患者術(shù)后第1天、第3天恢復(fù)質(zhì)量情況比較三組術(shù)后第1天的身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力、疼痛、總分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，地塞米松組、格拉司瓊組兩組術(shù)后第3天時(shí)以上各指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；聯(lián)合組術(shù)后第3天時(shí)的身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、疼痛、總分較塞米松組、格拉司瓊組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2　三組患者術(shù)后第1天、術(shù)后第3天的

3討論

許多研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者住院期間易發(fā)生惡心嘔吐、頭痛頭暈等癥狀[3]，這些癥狀雖然能一定程度對(duì)手術(shù)及藥物治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，但具有片面、局部性，不能系統(tǒng)性的對(duì)藥物治療或手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。QoR-40量表包括了多種指標(biāo)，其具有可靠性、有效性、精密性、精確性及可行性等優(yōu)勢(shì)，因此可對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估[4]。近期臨床各科，如神經(jīng)外科、心臟外科、骨科、普外科等領(lǐng)域已逐漸開(kāi)始推廣使用此QoR-40量表，證明了該量表是術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量的一個(gè)有效評(píng)價(jià)工具[5]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后惡心、嘔吐的原因尚不明確，其可能與CO2氣腹、腹腔內(nèi)手術(shù)操作刺激胃腸黏膜及麻醉藥的影響、鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等因素相關(guān)。已有研究報(bào)道，地塞米松、格拉司瓊均能有效地降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后的惡心、嘔吐癥狀，但兩者聯(lián)合使用的效果及對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響如何鮮有報(bào)道。王朝陽(yáng)等[6]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)用地塞米松的肝膽手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量明顯高于對(duì)照組。但也有研究報(bào)道，肛腸手術(shù)患者術(shù)前使用地塞米松后術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量并未出現(xiàn)明顯改善[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合地塞米松、格拉司瓊控制術(shù)后惡心、嘔吐等癥狀方面較單純使用地塞米松、格拉司瓊具有更明顯的效果，還可提高患者的身體舒適度、情緒狀態(tài)、疼痛評(píng)分，說(shuō)明聯(lián)合兩藥能較全面的提高患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。矯勇軼等[8]研究中，術(shù)前給予8mg地塞米松能明顯減少患者術(shù)后嗎啡鎮(zhèn)痛的使用比例，總體疼痛率也明顯降低。本研究亦顯示，聯(lián)合組有鎮(zhèn)痛

需求的患者比例均明顯低于地塞米松組和格拉司瓊組，提示兩藥合用后對(duì)減少患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用有著積極作用。但也有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前給予8mg地塞米松患者的疼痛率并無(wú)明顯下降，其原因是地塞米松起效時(shí)間為1～2h，當(dāng)在手術(shù)開(kāi)始即刻使用地塞米松對(duì)炎癥反應(yīng)及鎮(zhèn)痛效果并不明顯[9]，可見(jiàn)，地塞米松開(kāi)始使用的時(shí)間特別重要。本研究在術(shù)前60min使用，配合格拉司瓊既提高了止吐效果，還降低了腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的疼痛癥狀。地塞米松對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用，故能改善術(shù)后情緒癥狀，但聯(lián)合格拉司瓊后這種效果更明顯，其機(jī)制可能是惡心、嘔吐的降低能促進(jìn)患者的情緒穩(wěn)定；地塞米松還可增強(qiáng)食欲，食欲增加可提高患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入，這有利于術(shù)后康復(fù)。疲勞感會(huì)影響患者的術(shù)后舒適度，地塞米松、格拉司瓊可降低患者的疲勞感，故兩者聯(lián)用后顯著提高了患者的舒適度。

總而言之，術(shù)前聯(lián)合使用地塞米松、格拉司瓊既可減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后惡心、嘔吐癥狀，還可降低疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，有效地提高了患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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(編輯羽飛)

摘要目的：探討術(shù)前應(yīng)用地塞米松聯(lián)合格拉司瓊對(duì)腹腔鏡膽囊切除患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量影響。方法：選擇216例腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的患者，根據(jù)抽簽法將患者分為聯(lián)合組(n=70)、地塞米松組(n=72)和格拉司瓊組(n=74)。地塞米松組靜脈滴注地塞米松，格拉司瓊組靜脈注射格拉司瓊，聯(lián)合組則同時(shí)給予地塞米松和格拉司瓊。比較三組術(shù)后惡心、嘔吐、有鎮(zhèn)痛需求的患者比例。比較術(shù)后第1、3天的恢復(fù)質(zhì)量。結(jié)果：聯(lián)合組惡心、嘔吐、有鎮(zhèn)痛需求的患者比例比較明顯低于地塞米松組和格拉司瓊組，聯(lián)合組術(shù)后第3天時(shí)的身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、疼痛、總分較地塞米松組和格拉司瓊組明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：術(shù)前聯(lián)合使用地塞米松、格拉司瓊既可減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的術(shù)后惡心、嘔吐癥狀，還可降低疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥的使用，有效地提高了患者的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞地塞米松格拉司瓊腹腔鏡膽囊切除術(shù)

Quality of Recovery after Operation of Using Dexamethasone Combined with Granisetron for Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Zhihua,WEI Yongjie.LiuzhouWorker’sHospital，Guangxi545005

ABSTRACTObjective:To investigate quality of recovery after operation of using dexamethasone combined with granisetron for patients with laparoscopic cholecystectomy.Methods:216 patients with laparoscopic cholecystectomy were selected, according to lottery,they were divided into combined group (n=70),dexamethasone group (n=72) and granisetron group (n=74).Dexamethasone group intravenoused drip dexamethasone, granisetron group intravenoused drip granisetron, while combined group intravenoused drip dexamethasone and granisetron.Rate of patients of nausea,vomiting, analgesic requirement were compared between three groups.Quality of recovery of first day，third days after surgery were compared.Results:Rate of patients of nausea,vomiting, analgesic requirement in combined group were significantlylower than those of dexamethasone group,granisetron group.Degree of physical comfort，emotional status,self-care ability,pain,score of combined group were significantly higher than those of dexamethasone group and granisetron group after the third day of operation，the differences was statically significant.Conclusion:Before surgery, combination of dexamethasone, granisetron can not only reduce postoperative symptom of nausea, vomiting of patients with laparoscopic cholecystectomy,but also reduce pain, reduce use of analgesics, improve effectively Postoperative recovery quality of patients.

KEY WORDSDexamethasone,Granisetron,Laparoscopy,Cholecystectomy

收稿日期2015-04-07

中圖分類號(hào)：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)17-2286-03