唐迎泉 董功航

（深圳寶安區(qū)沙井人民醫(yī)院 廣東深圳 518104）

在直腸癌手術(shù)治療中保肛率因雙吻合器的應(yīng)用而得到了明顯改善，但還是有其不足之處。以內(nèi)鏡手術(shù)切除超低位直腸癌時(shí)，不但難度大且容易出現(xiàn)殘留問(wèn)題［1］。本文主要對(duì)直腸癌治療中腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)方法的使用效果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2013年1月至2015年8月間在本院就診的直腸癌患者78例進(jìn)行分析，所有患者經(jīng)病理學(xué)確診，均可采取腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)進(jìn)行治療。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各39例。治療組年齡 39～71歲，平均（53.43± 4.56）歲；女 14例，男 25例；浸潤(rùn)深度，T14例，T215例，T320例；腫瘤分化程度，低4例，中14例，高 21例。對(duì)照組年齡 38～72歲，平均（53.67± 4.24）歲；女 15例，男 24例；浸潤(rùn)深度，T13例，T213例，T323例；腫瘤分化程度，低2例，中15例，高22例。兩組患者的一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異，P ＞0.05，有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均采取全麻，患者頭低腳高，取改良截石位，在臍部上方穿刺建氣腹，維持1.6kpaCO2氣腹。將腹腔鏡置入，將兩個(gè)操作孔分別置于左右下腹。以術(shù)前分析和術(shù)中觀察為依據(jù)，并結(jié)合腹腔鏡對(duì)腫瘤方位進(jìn)行確定。對(duì)腸系膜下動(dòng)靜脈以超聲刀進(jìn)行解剖，結(jié)扎根部，將腸系膜下動(dòng)靜脈切除。徹底分離直腸和系膜組織，在側(cè)韌帶處理中銳性分離盆壁，需對(duì)自主神經(jīng)叢做保留。

給予治療組腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)。完全游離直腸與系膜，對(duì)肛尾韌帶和骶前筋膜進(jìn)行離斷［2］。將乙狀結(jié)腸切斷，操作需與腫瘤近端間隔10cm。將肛門(mén)擴(kuò)張，把帶腫瘤的直腸、乙狀結(jié)腸外翻拖出。將齒狀線、腫瘤露出，將遠(yuǎn)端直腸切除關(guān)閉，位置在腫瘤遠(yuǎn)端2cm，將直腸和腫瘤、乙狀結(jié)腸切除，對(duì)外露直腸遠(yuǎn)端進(jìn)行清洗，清洗用稀釋碘伏。冷凍并檢查有無(wú)殘留，回納直腸。進(jìn)行超低位吻合手術(shù)，取小切口，位置為下腹部居中，將吻合器抵釘座置入。將引流管于骶前置入，引出于腹腔鏡戳口。

給予對(duì)照組腹腔鏡輔助下直腸前切除術(shù)。完全游離直腸與系膜，將直腸閉合切斷，位置在離腫瘤遠(yuǎn)端3cm處，小切口，位置為下腹部居中，拖直腸到腹外，將乙狀結(jié)腸切斷，需與腫瘤近端至少間隔10cm，將吻合器抵釘座置入，其他與治療組方法相同。

觀察兩組的手術(shù)情況，術(shù)后6個(gè)月隨訪，觀察患者恢復(fù)情況，做組間術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率、死亡率的對(duì)比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助SPSS18.0軟件分析處理研究中的數(shù)據(jù)與資料，以進(jìn)行計(jì)量資料的表示，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料的檢驗(yàn)分別以t和χ2進(jìn)行，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組的手術(shù)情況對(duì)比 治療組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均低于對(duì)照組（P ＜0.05），見(jiàn)表 1。2.2 兩組的恢復(fù)情況對(duì)比 兩組的死亡率均為0.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組的復(fù)發(fā)率較低，但兩組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表 2。

表1 兩組的手術(shù)情況對(duì)比（）

表1 兩組的手術(shù)情況對(duì)比（）

組別 術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間(d)治療組(n=39)111.42±7.51150.06±4.15 8.15±0.84對(duì)照組(n=39)196.63±7.79180.69±4.9514.34±0.92t 18.90 12.19 12.24P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組的恢復(fù)情況對(duì)比［n／%］

表3 兩組腸道平均菌群情況比較（）

表3 兩組腸道平均菌群情況比較（）

組別 雙歧桿菌 乳酸桿菌 大腸桿菌 糞腸球菌對(duì)照組( =39） 5.24±0.43 4.92±0.37 6.58±0.74 9.82±0.62觀察組( =39） 0.51±0.29 3.36±0.24 4.78±0.48 2.36±0.184.28 1.23 1.46 4.38P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05n n t

表4 兩組腸道平均菌群情況比較（）

表4 兩組腸道平均菌群情況比較（）

組別 屎腸球菌 擬桿菌 梭桿菌 梭菌對(duì)照組( =39） 6.94±0.36 9.68±0.47 9.85±0.74 7.02±0.42觀察組( =39） 1.41±0.21 6.29±0.32 6.39±0.58 5.26±0.28t 4.36 1.36 1.35 1.38P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05n n

2.3 手術(shù)治療后腸道平均菌群比較 經(jīng)PCR定量分析，觀察組結(jié)腸癌患者腸道糞便中雙歧桿菌、乳酸桿菌、大腸桿菌、糞腸球菌、屎腸球菌、擬桿菌、梭桿菌和梭菌數(shù)量較對(duì)照組明顯減少，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3、表4。

3 討 論

在直腸癌治療中腹腔鏡手術(shù)方法的使用不斷增多，因這一手術(shù)方式造成的創(chuàng)傷較小，能夠促使患者盡快康復(fù)，且不會(huì)對(duì)免疫功能造成較大的影響［3］。而腹腔鏡的放大作用使操作者能夠徹底、清楚的直視腫大淋巴結(jié)并進(jìn)行清掃，并且因擠壓腫瘤較輕，有效的避免了醫(yī)源性癌細(xì)胞擴(kuò)散的發(fā)生。外翻直腸并拖出再進(jìn)行后續(xù)的操作，有助于減少種植性轉(zhuǎn)移問(wèn)題的出現(xiàn)，充分的完成腫瘤切緣，從理論上看，這一方法滿足了無(wú)瘤原則的要求，有一定的安全性和可行性［4］。但在這一術(shù)式中有不同的無(wú)瘤技術(shù)要求，要求醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)持無(wú)瘤原則，嚴(yán)格實(shí)施每一步操作，具備超強(qiáng)的無(wú)瘤理念。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步及其優(yōu)點(diǎn)的展現(xiàn)，直腸腫瘤患者采用腹腔鏡手術(shù)的案例越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)外對(duì)于這一方面的研究也日益增加，形成了胃腸腫瘤外科手術(shù)的一個(gè)新的研究發(fā)展領(lǐng)域，大量的實(shí)驗(yàn)證明，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)符合腫瘤根治的原則［5］。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)在腹腔鏡下使用內(nèi)鏡閉合器切斷遠(yuǎn)端直腸，會(huì)由于患者盆腔狹窄及超低位切除時(shí)，存在操作困難的問(wèn)題［6］。而采用腹腔鏡下腸系膜游離，經(jīng)肛外翻拖出式手術(shù)，更輕松完成了直腸切除閉合及超低位吻合手術(shù)?？朔松鲜雠枨华M窄導(dǎo)致的手術(shù)操作難的問(wèn)題，并且在可直視的情況下操作，又保證了腫瘤的切緣的情況下切斷直腸而切緣無(wú)腫瘤，提高了腫瘤切除的效率［7］。

需以開(kāi)腹手術(shù)探查原則為前提對(duì)組織和病變進(jìn)行探查與游離，注意避免對(duì)腫瘤造成直接的擠壓，切除應(yīng)在布條結(jié)扎腫瘤腸管上下端后進(jìn)行［8］。在外翻拖出時(shí)，為避免出現(xiàn)癌細(xì)胞脫落種植，不能用力推擠或過(guò)度牽拉，手術(shù)中若器械直接接觸過(guò)腫瘤則禁止接觸機(jī)體。需充分的將腫瘤切除，保持超過(guò)2～3cm的腫瘤遠(yuǎn)切緣，避免因切除不徹底引起復(fù)發(fā)［9］。直腸外翻拖出術(shù)式的禁忌為腫瘤下緣距肛緣大于7cm、腫瘤直徑超過(guò)6cm、病變侵及子宮或膀胱患者［10］。在本研究中，以不同的手術(shù)方法治療直腸癌，結(jié)果顯示，治療組的手術(shù)情況較好，因此，在直腸癌治療中腹腔鏡輔助下直腸外翻拖出式手術(shù)方法安全可行，適合普及使用［11］。

［1］ 湯雪峰，李財(cái)寶，劉崗，等.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫和生理功能影響的臨床觀察［J］.標(biāo)記免疫分析與臨床，2015，22（04）：278－281.

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