楊凱，雷笑瑜，張勇

(天津市眼科醫(yī)院，天津市300020)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指在注冊(cè)有效期內(nèi)的醫(yī)師，在兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)的行為[1]。推動(dòng)和規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，有利于充分發(fā)揮醫(yī)療資源的社會(huì)效益，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平穩(wěn)有序流動(dòng)，更好地為人民群眾提供醫(yī)療服務(wù)。2014年1月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳以國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2014〕71號(hào)文件形式，就國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委起草的《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》向各省市區(qū)征求意見(jiàn)[2]。這是繼2009年9月原衛(wèi)生部發(fā)布的《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕86號(hào))和2011年7月發(fā)布的《關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號(hào))后，又一次政策修訂的信號(hào)。在5年的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試行中，全國(guó)各省市根據(jù)政策規(guī)定，陸續(xù)開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)，但成效并不顯著，筆者擬從醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在宏觀執(zhí)行與微觀執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題，剖析原因，并提出相應(yīng)的解決方法。

1 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的現(xiàn)狀

從國(guó)際主流模式上看，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)是主流趨勢(shì)。在我國(guó)衛(wèi)生資源配置不合理，衛(wèi)生供給和需求之間的矛盾難以緩和的背景下，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，打破傳統(tǒng)觀念，順應(yīng)國(guó)際潮流的新舉措[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年3月1日至2014年6月，北京市共有2116名醫(yī)生注冊(cè)了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。這和北京市214家二級(jí)以上醫(yī)院(80家三級(jí)醫(yī)院、134家二級(jí)醫(yī)院)的50965名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)生總數(shù)相比，反差鮮明[4]。全國(guó)其他各省市也是如此，注冊(cè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師寥寥無(wú)幾。這樣一項(xiàng)讓醫(yī)師充分發(fā)揮自身潛力，同時(shí)使其在服務(wù)患者的過(guò)程中獲取合理報(bào)酬的政策卻效果不明顯，究其原因，是政策在宏觀執(zhí)行與微觀執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生了相應(yīng)的問(wèn)題，阻礙了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的實(shí)施。

2 宏觀執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題

2.1 宏觀執(zhí)行的方式

宏觀執(zhí)行是國(guó)家推行全國(guó)性的公共衛(wèi)生政策。政府執(zhí)行政策的行為的出發(fā)點(diǎn)和歸宿點(diǎn)都應(yīng)是實(shí)現(xiàn)以社會(huì)公共利益為核心的多元利益。《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》提出:“允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”。早在2009年3月，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中就提出:穩(wěn)步推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流，研究探索注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2009年9月和2011年7月先后發(fā)文，試點(diǎn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

2.2 宏觀執(zhí)行中的問(wèn)題

宏觀執(zhí)行的制度基礎(chǔ)是整個(gè)政治體系，因而各省市衛(wèi)生主管部門(mén)、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政機(jī)關(guān)乃至地方政府都影響宏觀執(zhí)行的成效。由于參與宏觀執(zhí)行的行為角色各自為政，所以，實(shí)際的宏觀執(zhí)行組織的構(gòu)成是相當(dāng)松散的。這也造成了許多障礙，妨礙了政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

這主要?dú)w因于政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)太多，價(jià)值、觀念、立場(chǎng)不同，相互的溝通很難進(jìn)行，同時(shí)，執(zhí)行參與者的目標(biāo)很可能不一致，甚至導(dǎo)致沖突發(fā)生。普雷斯曼和威爾達(dá)夫斯基用松散聯(lián)系概念主張，如果在執(zhí)行政策時(shí)組織內(nèi)或組織之間需要達(dá)到的合意越多，執(zhí)行就越困難，而且其結(jié)果的不確定性就越多。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)涉及的執(zhí)行部門(mén)不僅有醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)，而且各級(jí)政府、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、工商部門(mén)、財(cái)政稅務(wù)部門(mén)同樣會(huì)參與到執(zhí)行過(guò)程中。醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)至今沒(méi)有立法，仍然缺少相關(guān)法律法規(guī)使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)真正合法化。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師與非第一執(zhí)業(yè)單位簽訂的是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，而不是勞動(dòng)合同，這就與人力資源和社會(huì)保障部門(mén)的管理目標(biāo)不相稱。到私營(yíng)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，歸屬于工商部門(mén)管理。對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的收入，往往處于稅務(wù)部門(mén)檢測(cè)不到的灰色地帶，如果衛(wèi)生行政部門(mén)沒(méi)有制定合理的監(jiān)控系統(tǒng)，將導(dǎo)致多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師偷稅漏稅現(xiàn)象嚴(yán)重，對(duì)國(guó)家造成損失。

3 微觀執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的問(wèn)題

3.1 微觀執(zhí)行的方式

微觀執(zhí)行主要包括:(1)醫(yī)師由所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)執(zhí)行政府指令任務(wù)，如衛(wèi)生支農(nóng)、支援社區(qū)和急救中心(站)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口支援等。(2)多個(gè)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)以整合醫(yī)療資源、方便患者就醫(yī)和提高醫(yī)療技術(shù)水平為目的，通過(guò)簽訂協(xié)議等形式，開(kāi)展橫向或縱向醫(yī)療合作。一般都是一些資源緊缺的醫(yī)院主動(dòng)聯(lián)系大醫(yī)院的主任、專家級(jí)別醫(yī)生，并且會(huì)幫助醫(yī)生打通渠道，而多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記只是個(gè)過(guò)場(chǎng)[5]。(3)醫(yī)師受聘在兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)黾幼?cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。前兩種執(zhí)行尚可，第三種的執(zhí)行則困難重重，實(shí)際效果并不理想。

3.2 微觀執(zhí)行存在問(wèn)題

3.2.1 第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)支持度不高。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定，擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的登記機(jī)關(guān)提交第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)同意其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的證明。第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)系醫(yī)師人事、組織關(guān)系所在的單位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)師提供薪酬福利、保險(xiǎn)、臨床診療、科研、教學(xué)等基礎(chǔ)性的資源。無(wú)論是公立醫(yī)院還是私營(yíng)醫(yī)院，還是要靠自身收入來(lái)發(fā)展，為醫(yī)生投入大量的人力資源成本的目的是取得相應(yīng)的回報(bào)。實(shí)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，將打破大醫(yī)院的人才壟斷格局，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向外流動(dòng)，使第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)面臨核心競(jìng)爭(zhēng)力下降的風(fēng)險(xiǎn)。因此，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不鼓勵(lì)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

3.2.2 醫(yī)師處于觀望狀態(tài)。多數(shù)醫(yī)生顧慮選擇了多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)影響自己在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的職稱晉升及科研項(xiàng)目。醫(yī)師會(huì)擔(dān)憂多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將使自己在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)被邊緣化，同時(shí)，會(huì)引發(fā)原單位的其他醫(yī)務(wù)人員心理不平衡，影響工作積極性，出現(xiàn)“少數(shù)醫(yī)生賺大錢(qián)，影響醫(yī)生一大片”的現(xiàn)象，進(jìn)而影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的正常秩序[6]。

3.2.3 利益難以分配。公立醫(yī)院投入了大量的人力、財(cái)力、物力、時(shí)間，為醫(yī)師的成長(zhǎng)創(chuàng)造了優(yōu)越的環(huán)境和平臺(tái)，期望高層次人才為醫(yī)院作出最大的貢獻(xiàn)。任何公立醫(yī)院都不想讓優(yōu)秀的人才流失，也不想讓其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)共享成果。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)之后，高層次人才到第二醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，有可能帶走本醫(yī)院的核心業(yè)務(wù)技術(shù)，威脅到醫(yī)院的發(fā)展，降低醫(yī)院的效益，同時(shí)還會(huì)引出科研成果歸屬問(wèn)題。

3.2.4 醫(yī)療質(zhì)量難以保證。醫(yī)師個(gè)人的診療水準(zhǔn)會(huì)受到所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療水準(zhǔn)的影響，大型綜合型醫(yī)院的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、護(hù)理人員、診療設(shè)備及檢查設(shè)備等明顯要高于級(jí)別低的醫(yī)院，這樣就制約了去低級(jí)別醫(yī)院執(zhí)業(yè)的醫(yī)師診療水平，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加，一些細(xì)微的疏忽很可能釀成醫(yī)療事故。

4 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在宏觀執(zhí)行中的策略

4.1 將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)納入法律法規(guī)中

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)必須明確納入《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)，保證醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的合法化。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》需要規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)登記的內(nèi)容。需要完善針對(duì)異地執(zhí)業(yè)的具體行為哪些是必須注冊(cè)的，哪些是特殊情況不需要注冊(cè)的等相關(guān)法律法規(guī)，使法律規(guī)定更具體更具可操作性[7]。真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴(yán)、違法必究。

4.2 協(xié)同完善制度

針對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的這種特殊執(zhí)業(yè)形式，完善人事制度、社保制度、稅收制度、醫(yī)療監(jiān)管制度。人事制度主要應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師薪酬、績(jī)效考核和考勤等方面的管理，讓“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”，醫(yī)師與第一執(zhí)業(yè)單位簽訂的是聘用合同，而與其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)簽訂的是勞動(dòng)合同，必須納入社保部門(mén)的監(jiān)管，將薪酬、獎(jiǎng)懲市場(chǎng)化、契約化。完善醫(yī)療事故及醫(yī)療糾紛處理方式和政策，明確醫(yī)療責(zé)任主體及利益相關(guān)者的權(quán)利和義務(wù)。完善稅收制度，明確醫(yī)師在其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得收入也應(yīng)繳納個(gè)人所得稅，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的報(bào)酬必須接受稅務(wù)部門(mén)監(jiān)督。

4.3 推行醫(yī)師需求信息平臺(tái)

衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)建立醫(yī)師需求信息發(fā)布平臺(tái)，引導(dǎo)醫(yī)師合理流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的共享和優(yōu)化配置。信息平臺(tái)既是人才交流的中介，同時(shí)也是衛(wèi)生監(jiān)督部門(mén)監(jiān)管的有效途徑，只有符合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師，才能在信息平臺(tái)登陸，尋找急需醫(yī)師的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和私營(yíng)醫(yī)院。每位多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍、績(jī)效等信息都可以在信息平臺(tái)上顯示，方便醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的人才交流。

4.4 完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的質(zhì)量保障體系

政府出臺(tái)強(qiáng)制政策杜絕醫(yī)師“走穴”，明確規(guī)定懲罰條例，對(duì)“走穴”行醫(yī)時(shí)發(fā)生的醫(yī)療事故嚴(yán)厲懲處，撤銷執(zhí)業(yè)資格，從根源杜絕“走穴”的發(fā)生。為降低醫(yī)師個(gè)人因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來(lái)的監(jiān)管漏洞，由衛(wèi)生行政部門(mén)定期考核、監(jiān)管多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，考核結(jié)果納入醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的專業(yè)技術(shù)檔案或人事檔案中，使醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄相伴整個(gè)職業(yè)生涯，并逐步建立醫(yī)師誠(chéng)信檔案。

5 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策在微觀執(zhí)行中的策略

5.1 創(chuàng)造醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)條件

醫(yī)生申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)面告知第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)即可，無(wú)需取得第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的書(shū)面同意。例如，新修訂的《北京市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理辦法》中規(guī)定，在辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的提交材料中，取消向行政部門(mén)提交本單位同意證明的要求。這就使醫(yī)生真正的從“單位人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣?huì)人”成為可能。只有醫(yī)生的身份像律師那樣成為社會(huì)人，開(kāi)辦診所像律師事務(wù)所那樣普遍的時(shí)候，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的春天才真正到來(lái)[8]?？梢蕴剿髋鷾?zhǔn)成立醫(yī)生事務(wù)所，從執(zhí)業(yè)地點(diǎn)簽約、財(cái)務(wù)、法律、培訓(xùn)、保險(xiǎn)、運(yùn)營(yíng)、管理等方面幫助簽約醫(yī)師順利執(zhí)業(yè)。醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，才會(huì)推動(dòng)保障醫(yī)務(wù)人員權(quán)益的社會(huì)化管理，并形成良性循環(huán)。

5.2 合理分配各方利益

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)事先與各當(dāng)事醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同(協(xié)議)，明確各自的權(quán)利義務(wù)。擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)醫(yī)院簽定聘用合同，與擬多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別簽訂勞動(dòng)合同或多點(diǎn)執(zhí)業(yè)協(xié)議，約定醫(yī)師在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作期限、工作任務(wù)、醫(yī)療責(zé)任、時(shí)間安排、考核方式、薪酬、保險(xiǎn)、福利待遇等，這將避免醫(yī)生因在其他醫(yī)院工作而導(dǎo)致其醫(yī)療質(zhì)量下降，出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)責(zé)任界定等問(wèn)題更加明確。

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)勢(shì)必給第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)帶來(lái)效益的損失，第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)全額承擔(dān)著醫(yī)生的薪酬、社會(huì)保險(xiǎn)、住房公積金等工資福利待遇，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師將自己的工作時(shí)間分給其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，再全額拿著原單位的福利，顯然有失公平。其他執(zhí)業(yè)地點(diǎn)可以參照醫(yī)師的工作實(shí)際情況按比例承擔(dān)醫(yī)師的相關(guān)薪酬福利，或者一次性支付給第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)一定費(fèi)用。

5.3 構(gòu)建多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)

在臨床開(kāi)展難度大、涉及專業(yè)較多的復(fù)雜性外科手術(shù)，往往涉及多名執(zhí)業(yè)醫(yī)師、多個(gè)學(xué)科的合作，并非一名“主刀”醫(yī)師就能獨(dú)立完成[9]。只有一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)互相配合，相關(guān)的輔助醫(yī)療設(shè)備正常運(yùn)行，才能保證一個(gè)手術(shù)的成功。因此，在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該鼓勵(lì)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)化、診療項(xiàng)目化，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)作用，才能保障診療工作優(yōu)質(zhì)高效。

[1] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知[EB/OL].2009－ 09－ 16.http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s2908/200909/42823.shtml.

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于征求醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)意見(jiàn)的函[EB/OL].(2014－01－22).http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3577/201401/c5823303c4524fe9 aedc07b052927830.shtml.

[3] 周琳，殷群，連斌.醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)國(guó)內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r比較研究[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1):54－56.

[4] 費(fèi)菲.醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，“冰川”正在移動(dòng)?[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(16):4－6.

[5] 周菊香，方謙謙.醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)存在的問(wèn)題及建議[J].醫(yī)院管理論壇，2014，31(1):6－7.

[6] 周琳，劉溢春，連斌.利益相關(guān)者理論視角下的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)利弊分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(1):60－63.

[7] 張?jiān)?社會(huì)資源優(yōu)化配置理論下醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律規(guī)制[D].吉林:吉林大學(xué)，2013.

[8] 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，是走向自由職業(yè)的一條路嗎?[EB/OL].(2013－07－ 26).http://news.medlive.cn/gi/info－ news/show－50800_97.html.

[9] 馬文建.從醫(yī)療損害賠償責(zé)任層面破解我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)困境[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34(10):54－56.