唐育鵬， 莫武桂， 謝友軍， 黃冠新， 韋 蓉， 黃 敏， 傅 君

(廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院重癥醫(yī)學(xué)科， 廣西 南寧 530003)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣治療過程中常見的并發(fā)癥，在機(jī)械通氣48h后及停機(jī)拔管后2d內(nèi)發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)性感染。隨著重癥呼吸監(jiān)護(hù)技術(shù)和機(jī)械通氣技術(shù)的發(fā)展，患兒能夠得到及時(shí)救治，危重患兒采用機(jī)械通氣，增加了VAP等多種并發(fā)癥發(fā)生的可能性，重癥肺炎患兒由于機(jī)體抵抗力差及年齡特點(diǎn)使防控更為困難，導(dǎo)致患兒病情加重，嚴(yán)重影響患兒的治療效果和預(yù)后，也是導(dǎo)致死亡的主要因素之一，在臨床上越來越引起重視［1，2］。采取積極、有效的措施對(duì)于預(yù)防VAP的發(fā)生，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。本研究旨在探討綜合干預(yù)措施對(duì)VAP的臨床效果，并觀察患兒上機(jī)時(shí)間及其預(yù)后，為臨床有效防控VAP提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:隨機(jī)選擇本院2012年1月至2013年12月診治的重癥肺炎患兒50例，入院后均即使用呼吸機(jī)治療，為實(shí)驗(yàn)組，男24例，女26例;年齡2～11歲，平均年齡(5.48±1.24)歲，采用綜合干預(yù)措施。選取2010年1月至2011年12月未采用綜合干預(yù)措施的50例重癥肺炎患兒為對(duì)照組，男女各25例，年齡2～12歲，平均年齡(5.50±1.33)歲，兩組患兒在性別、年齡等基本方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法和指標(biāo):兩組患兒均對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對(duì)因、對(duì)癥治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持;定期復(fù)查血常規(guī)、CRP及胸片檢查，口咽部及下呼吸道分泌物培養(yǎng)，如患兒病情出現(xiàn)變化則隨時(shí)復(fù)查;明確VAP及病原學(xué)診斷。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的吸痰方式，用帶手套獨(dú)立包裝吸痰管先氣管插管內(nèi)吸痰，后口咽部吸痰，8次/d;經(jīng)氣管插管吸痰方式。實(shí)驗(yàn)組采用綜合干預(yù)措施:①患兒危重風(fēng)險(xiǎn)程度評(píng)分;評(píng)估呼吸機(jī)輔助通氣患兒VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素、危重程度并做相應(yīng)的處理:每天做病人危險(xiǎn)等級(jí)評(píng)分及記錄，盡量使用經(jīng)口的氣管插管。②加強(qiáng)口腔護(hù)理及改變吸痰方式:采用一次性獨(dú)立包裝帶手套吸痰管，先吸口咽部，再換吸痰管吸氣管插管內(nèi)痰液，8次/d，但不拘泥該頻次，做到有痰即吸;如無禁忌采用抬高床頭30度;③每周更換1次呼吸機(jī)管路，嚴(yán)格控制制酸劑及鎮(zhèn)靜劑合理使用，在呼吸機(jī)輔助通氣24h內(nèi)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)等措施。④保持良好的護(hù)理環(huán)境:嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度保證呼吸機(jī)輔助通氣患兒有一個(gè)良好的衛(wèi)生環(huán)境，包括持續(xù)循環(huán)風(fēng)空氣消毒，保持室內(nèi)室溫在22～24℃，相對(duì)濕度50%～60%，加強(qiáng)環(huán)境及手衛(wèi)生，每日2次物表及地面清潔，每月進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，嚴(yán)格醫(yī)護(hù)人員手消毒，接觸、護(hù)理病人尤其是呼吸機(jī)輔助通氣病人前后洗手及使用快速手消夜;⑤加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員特別是輪轉(zhuǎn)醫(yī)生及護(hù)士有關(guān)VAP危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、相關(guān)知識(shí)的理論及操作培訓(xùn)。通過培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操［3～5］。

主要觀察兩組患兒VAP發(fā)生率、死亡率、排痰效果評(píng)分、上機(jī)時(shí)間、發(fā)生VAP時(shí)間。排痰效果評(píng)分:0分:完全去無痰;1分:痰液量減少顯著，排痰后肺部無痰鳴音，濕羅音范圍明顯縮小;2分:痰液易咳出，無明顯痰鳴音，呼吸音基本達(dá)到正常，濕羅音范圍有所縮小;3分:痰鳴音、濕啰音未明顯改善甚至加重。并記錄患者上機(jī)時(shí)間。快速手消夜的消耗量及手衛(wèi)生狀況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:所有數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS11.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒VAP發(fā)生率、死亡率、發(fā)生VAP時(shí)間、排痰效果評(píng)分和上機(jī)時(shí)間結(jié)果比較:本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒VAP發(fā)生率和死亡率分別為4.00%(2/50)和2.00%(1/50)，低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組患兒發(fā)生VAP時(shí)間為4.83±0.39d，長(zhǎng)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組上機(jī)時(shí)間為4.25 ±0.13d，少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組患兒排痰效果評(píng)分為1.19±0.18分，低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);見表1。

表1 兩組患兒VAP發(fā)生率、死亡率、發(fā)生VAP時(shí)間、排痰效果評(píng)分和上機(jī)時(shí)間結(jié)果比較

2.2 兩組手消液的消耗量、醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生狀況及住院(或ICU)時(shí)間結(jié)果比較:本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手消夜消耗量為120.53±7.21mL/d。高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組手菌落數(shù)為3.20±0.18cfu/cm3，低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);實(shí)驗(yàn)組住院時(shí)間為 12.64 ± 1.57d，少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);見表2。

表2 兩組機(jī)械通氣、VAP發(fā)生率和住院時(shí)間結(jié)果比較

3 討論

小兒嚴(yán)重肺炎是兒科中常見的急危重癥，進(jìn)展迅速，致死率高，搶救過程中應(yīng)用機(jī)械通氣VAP發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響患者的生命及預(yù)后，在臨床上越來越引起重視。在積極治療原發(fā)疾病、防治并發(fā)癥基礎(chǔ)上，積極預(yù)防VAP的發(fā)生至關(guān)重要，因此，在治療嚴(yán)重肺炎患兒過程中，臨床是積極探討采用有效的、切實(shí)可行的綜合干預(yù)措施控制VAP的發(fā)生。

預(yù)防VAP的發(fā)生，在合理治療、最大限度控制呼吸機(jī)使用的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意清潔的護(hù)理環(huán)境、無菌操作，降低感染環(huán)節(jié);痰液不僅阻塞氣道影響肺通氣，也是增加肺部感染和VAP的重要因素;及時(shí)幫助病人排除痰液、防止誤吸;增強(qiáng)機(jī)體免疫力等［6，7］。本次研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患兒VAP發(fā)生率和死亡率均明顯降低，患兒發(fā)生VAP時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，上機(jī)時(shí)間少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);提示綜合干預(yù)有利于VAP的降低，通過綜合干預(yù)措施，加強(qiáng)患兒體位護(hù)理、呼吸道管理、減少VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有效降低VAP的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。加強(qiáng)患兒體位護(hù)理，半坐側(cè)臥位可減少胃內(nèi)容物潴留，避免或減輕反流與誤吸。加強(qiáng)口腔清潔護(hù)理頻次，患兒呼吸道發(fā)育不成熟，黏膜脆弱，氣管插管的影響等使痰液在呼吸道內(nèi)難以排出，改用一次性獨(dú)立包裝帶手套吸痰管，采取先吸口腔清潔口腔，再另管吸氣管導(dǎo)管內(nèi)，以減少因口腔細(xì)菌和分泌物下行移位引發(fā)的VAP的發(fā)生率，還可不中斷呼吸機(jī)治療，能夠避免接觸污染環(huán)境，減少交叉感染和降低呼吸道黏膜損傷，操作過程簡(jiǎn)便、省時(shí)、高效，可有效降低VAP的發(fā)生。呼吸機(jī)管路的污染也是導(dǎo)致VAP的重要危險(xiǎn)因素，綜合干預(yù)措施加強(qiáng)了呼吸機(jī)定期消毒、更換，可降低VAP發(fā)病率。

重癥監(jiān)護(hù)病房搶救設(shè)備多，醫(yī)護(hù)人員走動(dòng)頻繁，患兒氣管內(nèi)吸痰易導(dǎo)致飛沫傳播引起患兒VAP。因此要加強(qiáng)護(hù)理環(huán)境的管理;械通氣患者需不斷吸痰，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生至關(guān)重要，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手消毒及監(jiān)測(cè)可防止交叉感染。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員手消液消耗量明顯高于對(duì)照組，手菌落數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明綜合干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了無菌觀念，降低了VAP的感染環(huán)節(jié)。經(jīng)綜合干預(yù)措施可有效預(yù)防VAP的發(fā)生，減少患兒住院治療時(shí)間。

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