畢顯清

(河北省豐寧滿族自治縣中醫(yī)院， 河北 豐寧 068350)

妊娠期糖尿病是指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病(GDM)。糖尿病孕婦中90%以上為GDM。GDM發(fā)生率世界各國報道1% ～14%。我國GDM發(fā)生率 1% ～5%，近年有明顯增高趨勢［1］。GDM患者糖代謝多數(shù)于產(chǎn)后能恢復(fù)正常，但將來患2型糖尿病機會增加。GDM孕婦的子代發(fā)生肥胖和成年后早期發(fā)生糖尿病的概率增加［2］。我們于2011年12月至2013年9月對64例妊娠期糖尿病患者采用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合胰島素控制血糖水平及改善妊娠相關(guān)癥狀，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料:選擇2011年12月至2013年9月我院婦產(chǎn)科門診及產(chǎn)科住院病人中確診為妊娠期糖尿病病例122例，隨機分為治療組和對照組。治療組64例，年齡25～38 歲，平均年齡(31.37 ±1.65)歲，孕周28～38周，其中有糖尿病家族史者3例，肥胖者6例，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。對照組60例，年齡24～39歲，平均年齡(32.05±1.48)歲，孕周28～39周其中有糖尿病家族史者2例，肥胖者5例，初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦6例。兩組患者的年齡、產(chǎn)科情況、平素健康狀況等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用我國衛(wèi)生部2011年發(fā)布的診斷GDM的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［3］:①孕婦首先檢查空腹血糖(FPG):FPG≥5.1mmoL/L，可直接診斷為妊娠期糖尿病，而4.4mmoL/L≤FPG＜5.1mmoL/L者做75g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。②葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷標(biāo)準(zhǔn):空腹及服糖后1、2h的血糖值分別為 5.1mmoL/L、10mmoL/L、8.5mmoL/L。任何一點血糖值達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為GDM。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn):納入病例符合以下標(biāo)準(zhǔn):①具備以上臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的任意一項;②根據(jù)國際通用的White分級法屬于A2的病例;排除病歷符合以下標(biāo)準(zhǔn):①排除根據(jù)國際通用的White分級法屬于A1的病例;②排除妊娠前已確診為糖尿病者，即糖尿病合并妊娠者。

1.4 妊娠期糖尿病孕婦血糖控制達標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)［4］:空腹血糖和餐前血糖濃度控制在≤5.3mmoL/L;餐后2h血糖濃度控制在≤6.7mmoL/L。夜間血糖也控制在≤6.7mmoL/L。

2 治療方法

2.1 對照組:對照組在飲食療法及運動療法的基礎(chǔ)上給予常規(guī)胰島素治療。我們采用四次胰島素注射替代方案，即三餐前30min注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。選用胰島素為生物合成人胰島素R(丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20050019)精蛋白鋅生物合成人胰島素 N(丹麥諾和諾德公司，國藥準(zhǔn)字J20060020)。具體用量因個體差異遵循以下原則:從小劑量開始，一般從總量的1/3～2/3開始應(yīng)用，以避免發(fā)生低血糖。根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果決定是否需要調(diào)整胰島素劑量，每次調(diào)整的幅度為10% ～20%，每次增減2～4U，有時上下調(diào)整僅1U。選取孕28周至分娩期間為觀察間期，根據(jù)妊娠期間的數(shù)據(jù)做出分析和評估，以評價臨床療效。

2.2 治療組:治療組同樣在飲食療法及運動療法的基礎(chǔ)上的常規(guī)胰島素治療，在此基礎(chǔ)上予自擬中藥湯劑治療。基本方藥物組成:生地12g、玄參12g、麥冬10g、太子參10g、五味子10g、黃芪12g、山藥12g、蒼術(shù) 12g、熟地10g。用法:每日1劑，水煎至200mL，分3次口服。在臨床實際應(yīng)用中，以此方為基本方，在此基礎(chǔ)上加減治療各型。肺胃熱盛，加黃芩、玉竹、石斛;心火亢盛，加柏子仁、淡竹葉、蓮子芯、酸棗仁;肝陽上亢，加柴胡、白芍、黃芩、天麻、鉤藤。治療自孕28周至分娩，選取孕28周至分娩期間為觀察間期，根據(jù)妊娠期間的數(shù)據(jù)做出分析和評估，以評價臨床療效。

2.3 療效觀察

2.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn):①觀察兩組孕婦在子癇前期、羊水量、產(chǎn)褥感染、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等指標(biāo)上的病例數(shù)進行比較。②觀察兩組胎兒在巨大胎兒、圍產(chǎn)兒窒息、新生兒呼吸窘迫、新生兒低血糖等指標(biāo)上的病例數(shù)進行比較。③觀察兩組孕婦在空腹血糖、餐前30min血糖、餐后2h血糖、夜間血糖的達標(biāo)病例數(shù)，及兩組低血糖的發(fā)生人數(shù)進行比較。

2.3.2 統(tǒng)計學(xué)分析:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，進行χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療組及對照組孕婦并發(fā)癥發(fā)生率的比較:在減少妊娠期糖尿病孕婦并發(fā)癥方面治療組高于對照組(P＜0.05)，尤其在早產(chǎn)，剖宮產(chǎn)方面治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)，見表1。

表1 治療組及對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較n(%)

3.2 治療組與對照組胎兒及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較:治療組與對照組在巨大胎兒、新生兒低血糖血方面比較，差異有顯著性(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。治療組與對照組在圍產(chǎn)兒窒息、新生兒呼吸窘迫方面比較，差異不顯著(P＞0.05)，無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 治療組與對照組胎兒及新生兒并發(fā)癥發(fā)生率的比較n(%)

3.3 治療組與對照組血糖達標(biāo)情況比較:治療組與對照組在各監(jiān)測點血糖達標(biāo)比較，差異有顯著性(P＜0.05)，有統(tǒng)計學(xué)意義。尤其在空腹血糖達標(biāo)率治療組明顯高于對照組(P＜0.01)，見表3。

表3 治療組與對照組血糖達標(biāo)情況比較n(%)

4 討 論

妊娠期糖尿病的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒均有較大危害。臨床上單純依靠胰島素控制血糖的效果不盡人意。GDM的病因不明，目前的觀點認(rèn)為:隨著孕周的增加，人胎盤生乳素(HPL)、雌激素、孕激素、皮質(zhì)醇及胎盤胰島素酶等抗胰島素樣物質(zhì)的升高及造成胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)是GDM發(fā)病的主要原因。胰島素抵抗、遺傳、炎癥因子、脂肪細胞因子均與GDM的發(fā)生有關(guān)。GDM對孕婦的影響表現(xiàn)在以下幾個方面，自然流產(chǎn)增加，子癇前期-子癇發(fā)生率增加，羊水過多，泌尿生殖系統(tǒng)感染，難產(chǎn)及產(chǎn)后出血，酮癥酸中毒，母體圍生期死亡率增加。GDM對胎兒及新生兒的影響如:巨大兒、胎兒生長受限、流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒畸形、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒低血糖等。GDM的血糖控制原則與非妊娠期糖尿病相同，即在飲食、運動療法的基礎(chǔ)上使用胰島素治療。

妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)生在妊娠這一特定時期，在中醫(yī)屬“妊娠消渴”范疇。GDM患者通常無明顯癥狀，一般由實驗室檢查診斷，故該病在古籍中沒有專門的記載。《女科百問》云“婦人之消多因損血，血虛則熱，熱則能消飲，所以多消，故與男子之消有異也”?！度驑O一病證方論》云“消渴，皆由精血耗，津液枯乏，引飲量多，小便必利”。先天稟賦不足，素體陰虛;飲食不節(jié)，積熱傷津;情志失調(diào)，肝郁化火，火移于胃，灼傷陰液;或勞欲過度，腎精虧損，均使燥熱內(nèi)生。妊娠后陰血下聚以養(yǎng)胎，陰血更虛，燥熱之邪益盛，故易為消渴病。中醫(yī)認(rèn)為妊娠消渴病的基本病機在于“陰虛”，陰虛貫穿消渴病的發(fā)展的各個階段。而妊娠期糖尿病為糖代謝異常的早期階段，我們在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)此階段中醫(yī)辨證的基本證型為“陰虛熱盛”，與糖尿病合并妊娠的中醫(yī)證型有別，“氣陰兩虛”及“陰陽兩虛”代表中期及未期的證型不顯著。妊娠期糖尿病的中醫(yī)證型主要表現(xiàn)為“陰虛熱盛”，在此基礎(chǔ)上我們根據(jù)臨床癥候又分為“肺胃熱盛”，“心火亢盛”，“肝陽上亢”。在具體治療中，我們根據(jù)妊娠消渴病的基本病機為“陰虛”這一關(guān)鍵，治療應(yīng)以滋陰為主，自擬治療妊娠期糖尿病的基本方，本方由增液湯及生脈飲化裁而來。方中諸藥相協(xié)，有養(yǎng)陰清熱，益氣生津的功效。臨床依據(jù)證型差異，在基本方的基礎(chǔ)上隨證加減，使血糖水平控制在較理想的水平，并能夠減少母嬰并發(fā)癥的比率。

本觀察結(jié)果顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期糖尿病(GDM)臨床療效肯定，在血糖控制達標(biāo)，母嬰并發(fā)癥的減少等方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療。中西醫(yī)結(jié)合治療妊娠期糖尿病(GDM)在控制血糖方面更加平穩(wěn)，而且達標(biāo)率高，同時可以減少胰島素的用量，從而明顯減少孕婦的低血糖的發(fā)生率。孕期血糖控制平穩(wěn)，明顯降低母兒并發(fā)癥的發(fā)生，治療過程中無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。該治療方法有經(jīng)濟實用，患者順應(yīng)性較好的特點，值得推廣。

［1］ 劉莉莉.應(yīng)用飲食控制療法治療49例妊娠期糖尿病患者的療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實踐，2013，9.

［2］ Boney CM，Verma A，Tucker R，et al.Metabolic syndrome in childhood:association with birth weight，maternal obesity，and gestational diabetes mellitus［J］.Pediatrics，2005，115:290 ～296.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會.WS331-2011妊娠期糖尿病診斷［EB/OL］.2011-07-15［2013-10-10］.http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9492/201107/52290/files/3cb59501713a4d81b9e63f71b03149a7.pdf.

［4］ 孫笑，蘇世萍，周應(yīng)芳，等.新診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用后妊娠期糖尿病患者母兒結(jié)局及一日門診效果的初步評估［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，17:188.