龍煊 趙平武 李國(guó)強(qiáng)

肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)和Mason手術(shù)在早期直腸癌切除術(shù)中的應(yīng)用

龍煊 趙平武 李國(guó)強(qiáng)

目的探討肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)在早期直腸癌切除中的應(yīng)用價(jià)值。方法分別選取早期直腸癌患者26例和21例作為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組患者行Mason手術(shù)，觀察組患者行肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)。對(duì)兩組患者的恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況以及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行比較分析。結(jié)果觀察組患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。隨訪2年觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和死亡率與對(duì)照組相比差別不大，兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)論對(duì)早期直腸癌患者實(shí)施肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)進(jìn)行局部切除具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全而有效的治療方法。

肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù);Mason手術(shù);早期直腸癌

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1194～1196)

直腸癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提高以及對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，越來(lái)越多的患者希望在手術(shù)之后可以保留肛門功能，從而避免永久造瘺給術(shù)后生活帶來(lái)不便［1］。微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)是臨床應(yīng)用的熱點(diǎn)，肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)在治療早期直腸癌方面具有了一定的進(jìn)展。較之于傳統(tǒng)的經(jīng)肛門手術(shù)，肛門內(nèi)鏡手術(shù)適應(yīng)病變位置為直腸中上段部位，術(shù)中術(shù)野暴露清晰，可精確的無(wú)血分離和腫瘤切除，切緣暴露良好，直腸壁的止血縫合精確，能避免由于重疊縫合引起的腸腔狹窄。本研究通過(guò)對(duì)21例早期直腸癌患者實(shí)施肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選取2000年1月-2006年3月期間收治的早期直腸癌手術(shù)患者26例作為對(duì)照組，男性17例，女性9例;年齡48～72歲，平均(63．18±7．72)歲;腫瘤直徑(1～6)cm，平均(2．61±0．33)cm;病理結(jié)果顯示腺癌10例，絨毛狀腺瘤8例，絨毛狀腺瘤癌變6例，絨毛狀腺瘤伴上皮重度不典型增生2例;病理分期:Tis 4例，T1期11例，T2期9例，T3期2例。選取2006年4月-2011年7月期間收治早期直腸癌患者21例作為觀察組，男性14例，女性7例;年齡(47～75)歲，平均(64．22±7．93)歲;腫瘤直徑(1～6)cm，平均(2．65± 0．34)cm;病理結(jié)果:腺癌9例，絨毛狀腺瘤6例，絨毛狀腺瘤癌變5例，絨毛狀腺瘤伴上皮重度不典型增生1例;病理分期:Tis 3例，T1期9例，T2期7例，T3期2

例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤直徑、分型和分期等方面無(wú)明顯差異，具有可比性(P＞0．05)。對(duì)照組患者腫瘤距離齒狀線3～10 cm，平均(6．16±0．42)cm，觀察組患者腫瘤距離齒狀線4～12 cm，平均(7．53± 0．38)cm，觀察組患者明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

1．2 方法

1．2．1 對(duì)照組采用Mason手術(shù)方式?；颊卟捎萌砺樽?，取仰臥位，自骶尾關(guān)節(jié)上方約3～4 cm處至肛緣做直切口，將尾骨切除，依次分組切斷肛門外括約肌盆底肌以及直腸后壁，切開直腸后壁時(shí)要自肛緣開始向上行縱行切開。根據(jù)腫瘤的情況確定切除范圍，修復(fù)切斷的肛門外括約肌，使其達(dá)到解剖對(duì)位。

1．2．2 觀察組采用肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)進(jìn)行治療。行全身麻醉或者椎管內(nèi)，根據(jù)腫瘤的位置為患者選擇合適的體位，只要在插入直腸鏡后病灶位于視野的正下方，可以清晰的觀察腫瘤即可。使用1．5%鉻合碘對(duì)直腸進(jìn)行清洗，可以通過(guò)無(wú)菌紗球?qū)酥蹦c進(jìn)行填塞，以免在手術(shù)過(guò)程中腸腔內(nèi)容物流出。適當(dāng)擴(kuò)肛，動(dòng)作一定要輕柔。選擇長(zhǎng)度合適的直腸鏡，在直視下將其插入肛門，使鏡頭的斜面朝向腫瘤，并將其進(jìn)行固定。在腸鏡的末端安裝面殼裝置，并借此插入光源照明系統(tǒng)。連接CO2充氣裝置以及沖洗和吸引導(dǎo)管裝置，再次對(duì)腸腔進(jìn)行消毒和沖洗。維持CO2壓力在一個(gè)相對(duì)較低的水平，約為12～15 mmHg。在立體雙目鏡以及腔鏡下進(jìn)行手術(shù)。首先通過(guò)針形電刀以電灼的方式在距離腫瘤邊緣1 cm以上的區(qū)域標(biāo)記出需要切除組織的區(qū)域，然后按此標(biāo)記完整地將腫瘤組織進(jìn)行切除。在腸腔內(nèi)以可吸收線對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行縫合，并使用銀夾對(duì)兩端進(jìn)行錨定。腫瘤標(biāo)本送病理檢查。

1．3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪2年，統(tǒng)計(jì)兩組患者復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移以及死亡率。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，且以P＜0．05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥

觀察組患者肛門排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

表1 2組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2．2 療效

隨訪2年觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和死亡率與對(duì)照組相比差異不大，兩組患者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

表2 2組患者復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和死亡率比較(例，%)

3 討論

直腸癌是臨床常見的消化道惡性腫瘤，臨床治療方案也較多，常見的包括放療和化療等保守治療方式以及外科開腹直腸癌根治術(shù)、腹腔鏡下直腸癌切除術(shù)等［2-3］。外科手術(shù)無(wú)論是微創(chuàng)手術(shù)還是常規(guī)手術(shù)，均以根治切除惡性腫瘤病防止擴(kuò)散為主要原則。

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量追求的不斷提高，以及微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)作為一種應(yīng)用特殊內(nèi)鏡對(duì)直腸腫瘤進(jìn)行局部切除的微創(chuàng)手術(shù)在臨床的應(yīng)用也越來(lái)越多［4-5］。與普通腸鏡或者是肛門鏡相比，該手術(shù)方式的內(nèi)鏡具有較大的口徑，因此無(wú)論是照明還是操作方面都更為方便?？梢灾苯拥溺R下進(jìn)行多種手術(shù)的操作，甚至可以對(duì)直腸進(jìn)行局部的全層切除，對(duì)于范圍較大的病變，同樣具有較高的安全性［6-7］。肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)所使用的直腸鏡在末端安裝了面殼裝置，4個(gè)入口位置也通過(guò)橡膠套帽進(jìn)行封閉，從而有效

防止了建立使用CO2充填腸腔之后發(fā)生氣體逸出［8］。

使用肛門內(nèi)鏡治療早期直腸癌，一定要對(duì)適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格篩選，腫瘤位置距離肛緣應(yīng)＜22 cm，病變侵犯粘膜下層中下1/3處或者是突破粘膜下層，但是具有較高的分化，無(wú)明顯的轉(zhuǎn)移［9-10］。對(duì)于伴有周圍轉(zhuǎn)移、分化程度低以及具有內(nèi)鏡手術(shù)其他禁忌者應(yīng)排除在外。在進(jìn)行手術(shù)之前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腸鏡檢查和組織活檢，并行血常規(guī)、心電圖等檢查。術(shù)前3 d進(jìn)食低渣食物，并給予腸道抗生素口服，對(duì)于排便困難者應(yīng)給予緩瀉劑，術(shù)前12 h禁食，并進(jìn)行清潔灌腸［11］。

與傳統(tǒng)的手術(shù)方式相比，經(jīng)肛門內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對(duì)肛周肌肉以及盆底組織損傷較小，在手術(shù)之后大多數(shù)患者仍然可以保留生理性的儲(chǔ)便和排便功能，因此患者的生活質(zhì)量較高［12-13］。但是任何手術(shù)都具有發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，少數(shù)患者未合理應(yīng)用抗生素或者是受到自身營(yíng)養(yǎng)條件和抵抗力下降等因素的影響，可在術(shù)后發(fā)生感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并以敏感抗生素進(jìn)行治療。手術(shù)過(guò)程中的刺激可以引起尿潴留，多為一過(guò)性發(fā)生，可不予處理［14］;但是少數(shù)患者在術(shù)中不慎損傷尿道括約肌，在這種情況下的尿潴留多為持續(xù)性，應(yīng)盡量避免。個(gè)別病例在術(shù)后可以出現(xiàn)吻合口瘺，多為術(shù)中吻合不良所致［15］。

在本次研究中，采取肛門內(nèi)經(jīng)顯微手術(shù)的觀察組患者其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯短于采用Mason手術(shù)的對(duì)照組患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對(duì)照組，但是兩組患者的復(fù)發(fā)率、術(shù)后轉(zhuǎn)移率以及死亡率差別并不明顯。因此我們認(rèn)為對(duì)早期直腸癌患者實(shí)施肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)進(jìn)行局部切除具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)可以達(dá)到較好的腫瘤學(xué)療效，是一種安全而有效的治療方法。

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The Application of Transanal Endoscopic Microsurgery and Mason Operation in Early Rectal Cancer Resection

LONG Xuan，ZHAO Pingwu，LI Guoqiang．Mianyang Central Hospital，Mianyang，621000

ObjectiveTo study the application value of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer resection．MethodsThe control group(n=26)received Mason operation，and the observation group(n=21)received transanal endoscopic microsurgery．The recovery time，complications and prognosis of both groups were compared．ResultsThe anal exhaust time，ambulation time and hospital stay of the observation group were significantly shorter than those of the control group．Complications of the observation group was also significantly lower than that of the control group．There had statistically significant differences between the 2 groups(P＜0．05)．After 2-year follow-up，there had no statistically significant differences between the 2 groups in recurrence rates，metastasis rates and mortality(P＞0．05)．ConclusionLocal resection with anus endoscopic microsurgery for early rectal cancer has the advantages of small trauma and rapid recovery．It is a safe and effective therapy．

Transanal endoscopic microsurgery;Mason operation;Early rectal cancer

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．026

R735．3+7

A

1001-5930(2015)08-1194-03

2014-10-27

2015-05-28)

(編輯:吳小紅)

621000四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院

李國(guó)強(qiáng)