胡玲 姜玲 胡姣 蘭艷麗

宮頸癌腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)的療效觀察

胡玲 姜玲 胡姣 蘭艷麗

目的探討腹腔鏡下宮頸癌保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)(NPSRH)的可行性、有效性和安全性。方法回顧分析接受腹腔鏡NPSRH的ⅠB1期和ⅠB2期的宮頸癌患者的資料。結(jié)果輸血人數(shù)比例與BMI、FIGO分期病理類型有關(guān)，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與臨床病理因素關(guān)系不明顯。術(shù)后均未見明顯并發(fā)癥發(fā)生，ⅠB1期和ⅠB2期5年無病存活率及總生存率無明顯差異，COX多因素分析發(fā)現(xiàn)5年無病存活率和總存活率與FIGO分期無關(guān)、與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和新輔助化療密切相關(guān)(P＜0．05)。結(jié)論腹腔鏡NPSRH手術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長、失血量增加，但是安全有效及可行的。

腹腔鏡NPSRH;宮頸癌;神經(jīng)保留;手術(shù)并發(fā)癥

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1240～1242)

盆腔自主神經(jīng)保留被認(rèn)為是傳統(tǒng)宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙的解決方案［1］，腹腔鏡下保留神經(jīng)平面廣泛子宮切除術(shù)(nerve sparing radical hysterectomy，NPSRH)后膀胱功能恢復(fù)快也被證實(shí)［2］。近年來，婦科根治性手術(shù)已經(jīng)快速發(fā)展為腹腔鏡NPSRH，但大多數(shù)研究認(rèn)為，保留神經(jīng)的概念是基于開腹根治性子宮切除術(shù)［3］。本研究探討腹腔鏡下完成NPSRH的可行性、有效性和安全性。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

研究對象為125例行手術(shù)治療的FIGOⅠB期的宮頸癌患者，其中FIGOⅠB1為105例，ⅠB2為20例。

1．2 手術(shù)方法

28例ⅠB1和18例ⅠB2接受鉑類新輔助化療。所有患者均行腹腔鏡下NPSRH手術(shù)。手術(shù)方法:患者全麻成功后建立氣腹，腹腔鏡觀察腹腔，分離宮頸周圍組織，保留必要交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)等自主神經(jīng)，同時(shí)對病變的淋巴結(jié)進(jìn)行清除處理，對周圍神經(jīng)加以分開并保護(hù)。

1．3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和并發(fā)癥等情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用T檢驗(yàn)進(jìn)行子集間差異的比較，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比例間差異的比較，協(xié)方差分析評估多變量組間平均值的差異，Kaplan-Meier計(jì)算無病存活率和總存活率，對數(shù)秩檢驗(yàn)確定差異的意義，所有的變量都有意義。用Spss軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)時(shí)間、失血量與臨床病理因素的關(guān)系

年齡較大、BMI較高的患者失血量高于年齡小、BMI較低的患者(P＞0．05)，但手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間無明顯差異(P＞0．05)。FIGOⅠB2期的患者在手術(shù)時(shí)間和失血量上均高于ⅠB1期，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);鱗狀細(xì)胞癌、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和有新輔助化療的患者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上表現(xiàn)出更多的失血量。輸血人數(shù)比例與BMI、FIGO分期病理類型有關(guān)，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間與臨床病理因素關(guān)系不明顯(表1)。

表1 腹腔鏡下NPSRH治療宮頸癌的手術(shù)情況分析

2．2 并發(fā)癥及預(yù)后

本組宮頸癌患者行腹腔鏡NPSRH術(shù)后均未見膀胱功能障礙等發(fā)生。在5年隨訪期中，125例患者中有7例復(fù)發(fā)(ⅠB1:n=9，ⅠB2:n=4)，其中6例死亡(ⅠB1:n=3，ⅠB2:n=3)。105例ⅠB1患者中，3例死亡，96例無病存活，6例帶病存活。20例ⅠB2患者中，3例死亡，16例無病存活，1例帶病存活。宮頸癌ⅠB1和ⅠB2期患者的5年無病存活率分別是91．4%和80．0%，5年總存活率分別是97．1%和85．0%。

2．3 生存期與臨床病理因素的關(guān)系

采用COX多因素分析發(fā)現(xiàn)本組宮頸癌患者5年無病存活率和總存活率與FIGO分期無關(guān)，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和新輔助化療密切相關(guān)(P＜0．05)(表2)。

表2 5年無病存活率和總存活率相關(guān)臨床病理因素

3 討論

對年輕婦女宮頸癌患者來說，根治性手術(shù)治療優(yōu)于放射治療，因?yàn)榉派渲委煏?huì)引發(fā)陰道、腸道、膀胱纖維化和瘺［4］，然而，經(jīng)典的根治性子宮切除術(shù)發(fā)展進(jìn)步到了微創(chuàng)和神經(jīng)保留技術(shù)，微創(chuàng)和神經(jīng)保留手術(shù)可以提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。本研究顯示了腹腔鏡NPSRH具有手術(shù)時(shí)間長、失血量相對較多，且需要輸血的患者較多等特點(diǎn)。腹腔鏡NPSRH會(huì)發(fā)生輸血率高、失血量較多、手術(shù)時(shí)間較長的原因，可能腹腔鏡NPSRH的技術(shù)對醫(yī)生要求太高、醫(yī)生缺少經(jīng)驗(yàn)。近年來，隨著技術(shù)的改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡NPSRH手術(shù)輸血率高、失血量較多、手術(shù)時(shí)間長等得到了很好地改善［5］。腹腔鏡NPSRH要進(jìn)行尿路、膀胱子宮韌帶后葉膀胱靜脈、膀胱陰道和下腹下神經(jīng)叢

的直腸分支的解剖［6］，雖然進(jìn)行尿路和神經(jīng)血管的精密解剖時(shí)沒有出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥和大出血，然而腹腔鏡NPSRH造成的組織創(chuàng)傷會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。從Waldeyer鞘分離輸尿管并且剝離神經(jīng)的血液供應(yīng)，醫(yī)生對輸尿管剝離的不熟練可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性腎積水［7-9］。隨著科技的進(jìn)步及手術(shù)醫(yī)生的熟練程度提高，腹腔鏡NPSRH的失血量、手術(shù)時(shí)間、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目都與以往研究中無神經(jīng)保留的腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)相近［10-13］。腹腔鏡NPSRH的局限性在于手術(shù)并發(fā)癥和生存率，這些問題是需要解決的，我們除了積累醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)外，還需要改善手術(shù)技術(shù)和腹腔鏡器械。此外，研究表明術(shù)前新輔助化療可以提高生存率并降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等［14-15］。

宮頸癌行根治術(shù)后最大的并發(fā)癥在盆底神經(jīng)切除后相關(guān)功能性并發(fā)癥，最常見的并發(fā)癥為膀胱功能障礙，目前的研究表明宮頸癌根治術(shù)后膀胱功能障礙的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%，極大影響了女性術(shù)后恢復(fù)及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，故降低宮頸癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對提高患者生存質(zhì)量具有重要作用。保留神經(jīng)平面手術(shù)目前被認(rèn)為是能保留相關(guān)神經(jīng)支配臟器功能的最佳方法，與胰腺癌腹膜后神經(jīng)浸潤不同，宮頸癌盡管存在可能盆底神經(jīng)叢浸潤，但其發(fā)生率不高，保留盆底神經(jīng)不增加腫瘤的殘存率，反而保留了神經(jīng)功能支配而降低膀胱功能障礙等發(fā)生率。本研究中，行腹腔鏡NPSRH術(shù)后未見膀胱功能障礙發(fā)生，表明腹腔鏡NPSRH治療宮頸癌具有并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上廣泛推廣使用。值得注意的是，目前腹腔鏡NPSRH多適用于早期患者，對中晚期宮頸癌患者，因腫瘤侵犯范圍廣，腹腔鏡手術(shù)可能無法完全清除腫瘤。

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Study on the Effect of Laparoscopic Nerve Plane Sparing Radical Hysterectomy for Cervical Cancer

HU Ling，JIANG Ling，HU Jiao，et al．First Hospital of Qingshan District，Wuhan，430080

ObjectiveTo explore the feasⅠBility，effectiveness and safety of laparoscopic nerve plane sparing radical hysterectomy(NPSRH)for cervical cancer．MethodsClinical data of 125 patients with cervical cancer in stageⅠB1 andⅠB2 who underwent laparoscopic NPSRH was analyzed．ResultsThe ratio of blood transfusion were correlated with BMI and FIGO staging．The operating time and hospitalization time were not correlated with clinical factors．5-year disease-free survival and overall survival rates of stageⅠB1 andⅠB2 cervical cancer had no significant difference．COX multivariate analysis showed that 5-year disease-free survival and overall survival rates were not correlated with FIGO staging，but correlated with lymph node metastasis and neoadjuvant chemotherapy．ConclusionLaparoscopic NPSRH is safe and effective，although it has long operating time and bigger blood loss．

Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy;Cervical cancer;Nerve-sparing;Operation complications

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．041

R737．33

A

1001-5930(2015)08-1240-03

2014-09-07

2015-06-05)

(編輯:甘艷)

430080湖北武漢市青山區(qū)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科(胡玲，姜玲，胡姣);441021湖北襄陽市中心醫(yī)院(蘭艷麗)

蘭艷麗