李 靜，呂遷洲

復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032

臨床藥師對高血壓患者的藥學服務(wù)及其效果*

李 靜，呂遷洲**

復旦大學附屬中山醫(yī)院藥劑科，上海 200032

目的：探討臨床藥師為高血壓患者提供藥學服務(wù)的效果和意義。方法：100例依從性差、血壓控制不佳的高血壓病患者，隨機分為干預組和對照組各50例。臨床藥師通過問卷調(diào)查了解患者高血壓用藥知識和疑難問題，對干預組患者實施個體化藥學服務(wù)，對照組不予干預，并分別在干預前和干預后3個月對患者的治療結(jié)果、用藥依從性、用藥知識等進行隨訪調(diào)研。結(jié)果：干預組患者的用藥依從性、血壓控制情況較對照組有明顯改善，高血壓用藥知識水平也較對照組有明顯提高。結(jié)論：臨床藥師通過面向高血壓患者的藥學服務(wù)可及時發(fā)現(xiàn)和解決患者治療過程中的疑難問題，有助于提高患者的治療效果、依從性和用藥知識水平，避免嚴重藥物不良反應的發(fā)生。

高血壓；臨床藥師；藥學服務(wù)

高血壓是一種常見多發(fā)的心血管疾病?？刂聘哐獕菏穷A防心血管病的主要措施，尤其是預防腦卒中的關(guān)鍵。但是一些高血壓患者與醫(yī)務(wù)人員缺乏有效溝通，用藥知識欠缺，治療依從性較差，在長期治療過程中又忽視自我監(jiān)護和定期監(jiān)測，因此臨床上仍有很多患者血壓不能安全達標。本文探討了臨床藥師對高血壓患者實施藥學監(jiān)護、用藥教育、用藥咨詢和健康教育等藥學服務(wù)的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2011年12月～2013年12月在我院心內(nèi)科住院，有高血壓病，血壓控制不佳且用藥依從性差的患者隨機分為干預組和對照組，各50例。干預組男性30例，女性20例，平均年齡63.3歲。對照組男性28例，女性22例，平均年齡64.5歲。

1.2 研究方法

用藥依從性評價采用改良的Morisky問卷[1]調(diào)查：①您是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②您是否有時不注意服藥？③當您自覺病情改善時，是否曾停藥？④當您服藥后自覺癥狀加重時是否曾停藥？以上4個問題回答均為否定時，為依從性佳，4個問題中只要有1個問題回答肯定，即依從性差。臨床藥師將入院時評價為用藥依從性差、血壓控制不佳的高血壓患者隨機分為干預組和對照組，研究方法見流程圖1。

圖1 藥學服務(wù)流程圖

1.3 統(tǒng)計學處理

調(diào)查數(shù)據(jù)輸入計算機，利用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié) 果

2.1 治療方案

干預組和對照組年齡、性別等臨床資料無明顯差異，經(jīng)心血管風險分層，干預組和對照組均為很高危。干預前，干預組單用藥物治療43例（86%），藥物治療聯(lián)合非藥物治療7例（14%）。對照組單用藥物治療41例（82%），藥物治療聯(lián)合非藥物治療9例（18%）。干預后，干預組藥物治療聯(lián)合非藥物治療50例（100%）。對照組單用藥物治療22例（44%），藥物治療聯(lián)合非藥物治療28例（56%）。

2.2 患者用藥依從性情況

干預組經(jīng)臨床藥師兩次教育后出院3個月時用藥依從性較對照組差異有顯著意義（見表1）。對依從性差的患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，影響依從性的原因主要有：患者自覺無癥狀、遺忘、擔心不良反應、發(fā)生不良反應、作息不規(guī)律、感覺用藥種類多、感覺療程太長、療效不佳、配藥不方便、不愿意服藥、經(jīng)濟原因等。

表1 兩組患者用藥依從性比較[n（%）]

2.3 療效

患者出院后3個月隨訪時，干預組血壓達標50例，達標率100%。對照組血壓達標41例，未達標9例，達標率82%，未達標9例均為治療依從性差且未規(guī)范進行非藥物治療的患者。干預組和對照組血壓達標情況差異有顯著意義（χ2=9.89，P＜0.01）。

2.4 不良反應

干預組和對照組患者在調(diào)研期間均無嚴重不良反應發(fā)生，對照組有1例患者服用培哚普利出現(xiàn)干咳，自行停用，后因血壓控制不佳就診，換用纈沙坦后無不良反應。

2.5 患者對高血壓相關(guān)知識的了解程度

干預組和對照組患者入院時和出院后3個月時高血壓相關(guān)知識問卷調(diào)查得分情況見表2。

表2 高血壓相關(guān)知識問卷調(diào)查得分[n（%）]

患者對自身用藥（藥物的名稱、種類、用法用量等）和治療目標準確知曉的人數(shù)和比率，入院時干預組8例（16%），對照組10例（20%），出院后3個月時干預組49例（98%），對照組21例（42%）。

2.6 患者對高血壓管理方面的需求

調(diào)查顯示，對于高血壓相關(guān)知識和管理技能提高的必要性，干預組和對照組所有患者都認為有必要。患者高血壓相關(guān)知識來源主要有醫(yī)生、護士、藥師的宣教以及電視、雜志、網(wǎng)絡(luò)、社區(qū)等高血壓宣傳資料。干預前患者對這些知識理解程度，干預組大部分理解28例（56%），小部分理解17例（34%），完全不理解5例 （10%）；對照組大部分理解30例（60%），小部分理解16例（32%），完全不理解4例（8%）。干預后患者對這些知識的理解程度，干預組大部分理解45例（90%），小部分理解5例（10%）；對照組大部分理解32例（64%），小部分理解17例（34%），完全不理解1例（2%）。

患者希望提供用藥知識的專業(yè)人員主要包括藥師、醫(yī)生和護士。兩組患者入院時和出院3個月時對提供用藥知識的專業(yè)人員的意愿情況見表3。

表3 患者對提供用藥知識的專業(yè)人員的意愿情況

對兩組共100例患者在就診或住院時醫(yī)生和護士一般會解釋的內(nèi)容作了調(diào)查。醫(yī)生和護士一般會向患者解釋的內(nèi)容主要包括：何種藥75例，劑量60例，服藥時間68例，療程23例，血壓目標值28例，服藥后注意事項38例，何時就診13例，就診時隨訪監(jiān)測項目10例，如何自測血壓15例，非藥物治療方法（完整介紹20例、不完整介紹53例）。

患者希望知道的用藥知識除了上述內(nèi)容外還包括：藥物不良反應、藥物效果、藥物相互作用、藥物保存等。本調(diào)研期間患者咨詢的內(nèi)容涉及：高血壓的診斷、危險因素、癥狀、并發(fā)癥、適用的藥物、服藥時間、療程、劑量、降壓治療與癥狀的關(guān)系、血壓控制目標、不良反應及其防治、平時注意事項、能否加服保健品、藥物與食物的相互作用、自測血壓的方法及診斷標準、非藥物治療方式等。

3 討 論

3.1 影響降壓治療效果的患者因素和干預措施

臨床上常有降壓效果不佳的情況出現(xiàn)，一部分原因可能與藥物治療不合理、未糾正或未發(fā)現(xiàn)的繼發(fā)因素等有關(guān)，還有一部分原因可能與患者依從性差、不健康的生活方式等有關(guān)[2]，而后者更需要患者的積極配合，因此有必要加強與患者的溝通，保障降壓治療的安全、有效。臨床藥師作為治療團隊中的一員，有責任和義務(wù)在患者治療的不同階段提供有針對性的個體化藥學服務(wù)和宣教，必要時還應與患者家屬或看護人員進行溝通。在患者入院時要仔細詢問和查看患者的臨床資料和信息，對既往已開始藥物治療的患者所用的藥物、用法用量、療效、不良反應、依從性等情況應注意全面了解并重新整理記錄，以便發(fā)現(xiàn)一些存在或潛在的用藥問題，然后根據(jù)患者目前所用藥物、病情特點和治療問題的不同進行個體化的教育，同時還應關(guān)注患者的生活方式，輔以完整的健康生活方式的指導。藥物治療方案執(zhí)行后應隨訪患者治療效果和不良反應，了解患者對治療方案的依從性情況，注意詢問患者有無治療相關(guān)的問題，對患者的用藥相關(guān)疑問和咨詢應及時解答。患者出院后，需要自行服藥、按時監(jiān)測，因此對出院帶藥應再次作強調(diào)和指導。應告知患者每種藥品的用法、注意事項、復診時間、監(jiān)測項目和周期等，并指導患者如何做好自我監(jiān)護，保障患者后續(xù)用藥的安全、有效。在隨訪期間應繼續(xù)監(jiān)護患者對治療的依從性、療效和不良反應。

本調(diào)研中患者心血管危險分層均為很高危，根據(jù)《中國高血壓防治指南》[3]應采取的治療策略是在非藥物治療的基礎(chǔ)上，立即開始藥物治療，并對并存的危險因素和臨床情況進行綜合治療。非藥物治療主要指生活方式干預，包括減少鈉鹽攝入、控制體重、不吸煙、限制飲酒、體育運動、減輕精神壓力、保持心理平衡等。單用降壓藥物若不配合健康的生活方式，會導致降壓藥物療效不佳，同樣，單靠生活方式改善，不堅持合理用藥治療，同樣達不到控制高血壓的目的[4]。本調(diào)研中臨床藥師干預前，干預組僅14%的患者、對照組僅18%的患者在藥物治療的同時聯(lián)合了非藥物治療；經(jīng)臨床藥師住院期間和出院隨訪期間個體化的非藥物治療方式的指導和督促，干預組藥物治療聯(lián)合非藥物治療的比率上升到100%，而對照組仍有44%的患者未同時進行規(guī)范的非藥物治療。

依從性差也是高血壓患者血壓控制不佳的重要因素之一。本調(diào)研中干預組和對照組在干預前均為依從性差、血壓控制不佳的患者，調(diào)查發(fā)現(xiàn)這些患者依從性差的原因主要有：患者自覺無癥狀、遺忘、擔心不良反應、發(fā)生不良反應、作息不規(guī)律、感覺用藥種類多、感覺療程太長、療效不佳、配藥不方便、不愿意服藥、經(jīng)濟原因等。臨床藥師在住院期間和隨訪期間對干預組患者進行了有針對性的多次教育，干預組出院后3個月時用藥依從性和血壓達標率均較對照組明顯提高。

3.2 患者對高血壓管理方面的需求和患者教育

高血壓是一種慢性疾病，需要長期甚至終身治療，而患者依從性差的一些原因也可能在于患者對高血壓相關(guān)知識的欠缺，對自身疾病的治療措施、治療目標、治療監(jiān)護方面的知識了解不夠。調(diào)研顯示，對于高血壓相關(guān)知識和管理技能提高的必要性，干預組和對照組所有患者都認為有必要，但是其對醫(yī)護人員的講解和社區(qū)、媒體等高血壓宣傳資料并不能很好地理解，而且由于就診條件和時間的限制，患者與醫(yī)護人員缺乏有效的溝通，醫(yī)護人員對患者解釋的內(nèi)容更多集中在藥品的名稱、用法用量、一些主要的注意事項，而患者關(guān)心的其它問題諸如療程、治療目標、隨訪監(jiān)測項目、不良反應及其防治、藥物與食物相互作用、如何正確自測血壓、自我監(jiān)護、完整的非藥物治療計劃等宣教力度不夠，這些可能影響患者降壓治療的有效性和安全性。例如一些高血壓患者擔心藥物不良反應，只要無癥狀，就不愿意服藥；看藥品說明書有不良反應就不敢服藥；出現(xiàn)了不良反應后就自行停藥、換藥。本調(diào)研中對照組就有1例患者因服用培哚普利后出現(xiàn)咳嗽，自覺目前血壓尚好，自行停藥，結(jié)果血壓反跳，才來就診換藥。因此開展患者教育時在強調(diào)治療必要性的基礎(chǔ)上，應告知患者任何一種降壓藥都可能有個別人不能耐受，也并不是每個患者都會發(fā)生不適，降壓藥物的不良反應均是可逆的[4]，不必過于擔憂。還應指導和告知患者自我監(jiān)護方法及對可能發(fā)生的不良反應的正確應對措施，只要平時在用藥過程中做好自我監(jiān)護，出現(xiàn)不適及時就診，醫(yī)生會權(quán)衡利弊，考慮是否繼續(xù)用藥或調(diào)整藥物，以免延誤治療或造成嚴重后果。又如，藥物咨詢服務(wù)時發(fā)現(xiàn)，一些患者對自測血壓的正確方法和診斷標準不了解，有些患者自測血壓次數(shù)過頻，對某次的血壓高低過分焦慮，甚至隨意調(diào)整藥物種類和劑量，增加了發(fā)生不良事件的潛在風險。本調(diào)研中臨床藥師根據(jù)患者的具體情況對干預組患者實施了個體化的宣教，并解答了用藥中的疑問，經(jīng)臨床藥師干預，患者對高血壓相關(guān)知識、自身治療方案、治療目標、注意事項等知識的了解程度有了明顯改善。

臨床藥師通過直接面向患者的個體化藥學服務(wù)，可及早發(fā)現(xiàn)和解決患者潛在的問題，可一定程度上提高高血壓患者合理用藥知識、治療依從性和治療效果，避免嚴重的藥物不良反應的發(fā)生。

[1] 許衛(wèi)華，王 奇，梁偉雄.問卷或量表在病人依從性測量中的應用 [J].中國慢性病預防與控制，2007，15（4）：403-5.

[2] 王國民.高血壓患者血壓控制未達標原因的調(diào)查分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20（7）：1133.

[3] 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華心血管病雜志，2011，7（39）：579-616.

[4] 高血壓聯(lián)盟（中國），國家心血管病中心，中華醫(yī)學會心血管病學分會，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會.中國高血壓患者教育指南 [J].中華高血壓雜志，2013，21（12）：1123-49.

·資訊概覽·

2015年3月美國FDA公布的藥品安全信息

6 吉利德丙肝藥索非布韋和Harvoni與胺碘酮合用增嚴重心動過緩風險

美國FDA更新了丙肝抗病毒藥物索非布韋（sofosbuvir，Sovaldi）和Harvoni（ledipasvir/sofosbuvir）的說明書信息，將癥狀性心動過緩 （symptomatic bradycardia）的風險寫進Harvoni和Sovaldi的藥品標簽中。因其制造商吉利德公司報告稱患者在聯(lián)用該類藥物與胺碘酮后發(fā)生心動過緩、起搏器干預及死亡等事件。

Sovaldi是吉利德研發(fā)的一款突破性的丙肝藥物，對丙肝的臨床治療產(chǎn)生了革命性的影響。Harvoni則是新一代全口服丙肝雞尾酒，完全消除了利巴韋林和注射藥物干擾素。有9例丙肝患者在進行Sovaldi或Harvoni治療的同時接受心臟病藥物胺碘酮治療后出現(xiàn)了異常緩慢的心跳，其中1例患者死于心臟驟停，3例患者需要植入心臟起搏器。其他病人在中斷丙肝藥物或者胺碘酮后恢復。引起不良反應的原因還沒有查清，F(xiàn)DA將會繼續(xù)監(jiān)測上述2種藥物引起心律嚴重減緩的風險，并調(diào)查胺碘酮與這些丙肝藥物合用引起心臟疾病的原因。

這9例患者中，6例癥狀性心動過緩病例發(fā)生在治療的24 h內(nèi)，3例發(fā)生在2～12天。所有患者均接受了心臟藥物胺碘酮治療，其中3例患者還服用了Harvoni，5例患者服用了Sovaldi和百時美施貴寶的daclatasvir，1例服用了Sovaldi和強生的Olysio。

FDA建議，不推薦服用Sovaldi和Harvoni的同時接受胺碘酮治療。然而，在替代治療方案不可行的情況下，病人在治療開始的48 h內(nèi)應住院進行心臟監(jiān)測，隨后，在治療開始的2周內(nèi)，應該進行每天1次的心律監(jiān)測。

胺碘酮 （amiodarone）是目前最常用的抗心律失常藥物之一，屬Ⅲ類抗心律失常藥。由于胺碘酮的半衰期較長，如果患者在停用胺碘酮后立即使用Harvon或索非布韋并用其他直接作用抗病毒藥，也應該參照上述要求進行心臟監(jiān)測。

患者使用Harvon或索非布韋并用其他直接作用抗病毒藥，同時還使用胺碘酮后，如發(fā)生如下癥狀應立即就醫(yī)：·將要暈倒或暈倒 ·頭昏或頭暈目眩 ·心神不安·虛弱 ·極度疲勞 ·呼吸急促·胸痛 ·意識模糊或記憶問題

7 FDA黑框警告：貧血藥物納米氧化鐵Feraheme或?qū)е聡乐剡^敏反應甚至死亡

FDA加強現(xiàn)有警示，治療貧血藥納米氧化鐵Feraheme（fer-umoxytol）可導致嚴重的、有可能致命的過敏反應。針對這些嚴重風險，F(xiàn)DA以黑框警告的形式，強烈建議該藥品不能用于任何曾對靜脈用鐵替代產(chǎn)品發(fā)生過敏的患者。

所有靜脈用鐵替代產(chǎn)品（IV iron product）都有可能引起致命的過敏反應。2009年Feraheme上市時，該風險就已列在藥品標簽的警告和注意事項部分。之后，盡管采取了針對這些反應的治療和搶救措施，嚴重的反應包括死亡病例仍有發(fā)生。

Feraheme是一種靜注鐵替代治療藥，用于治療缺鐵性貧血——因鐵過低而導致運送氧氣的紅細胞數(shù)量低于正常值。FDA明確規(guī)定Feraheme僅能用于患有慢性腎臟病缺鐵性貧血的成年人。

根據(jù)FDA的評價結(jié)果，F(xiàn)eraheme的處方說明和標簽信息都要增加上述嚴重風險的描述，并建議醫(yī)療專業(yè)人員：

·僅用于需要靜注鐵制劑治療的患者。

·不能用于對Feraheme或其他靜注鐵制劑有過敏史的患者?！は♂尯箪o脈注射不少于15 min，絕不可不稀釋使用。

·密切監(jiān)測患者是否有過敏的癥狀和體征，在靜注過程中和靜注后至少30 min嚴格監(jiān)測患者的血壓和脈博。

·對于有多種疾病或嚴重疾病的老年患者應慎重考慮Fer-aheme潛在的風險和收益，因為這些患者可能發(fā)生嚴重反應。

·對于有多種藥物過敏史的患者，應慎重考慮Feraheme潛在的風險和收益。有多種藥物過敏史的患者具有較高風險。

在2009年6月與2014年6月之間，F(xiàn)DA不良事件報告系統(tǒng)的79例與納米氧化鐵相關(guān)的過敏反應中18例是致命的，“雖然直接進行了醫(yī)療干預及緊急復蘇嘗試?！贝蠹s有一半的病例出現(xiàn)在第一次給藥期間，有60例（大約75%）出現(xiàn)在輸液期間或完全輸液完成后的5 min之內(nèi)。

（由江蘇省藥品不良反應監(jiān)測中心提供）

Pharmaceutical Care by Clinical Pharmacists for Patients with Hypertension and Its Effects*

LI Jing,LV Qian-zhou**
Department of Pharmacology,Zhongshan Hospital, Fudan University,Shanghai 200032,China

Objective:To probe into the results and importance ofclinicalpharmacistsproviding pharmaceutical care for patients with hypertension.Methods:A total of 100 cases of hypertension were randomly divided into intervention group and control group,50 cases of each.Clinical pharma-cists asked the patients about hypertension medica-tion knowledge,medication compliance and poten-tial problems through the questionnaire survey.The intervention group was given individual pharmaceu-ticalcare.The patients'medication compliance, blood pressure control rate,hypertension medication knowledge and medication problems were investi-gated and compared respectively before intervention and intervention 3 month later.Results:After in-tervention,patients'medication compliance,blood pressure control rate, hypertension medication knowledge of the intervention group improved obvi-ously,and no serious adverse drug reactions oc-curred.Conclusion:Clinical pharmacists could find out and resolve the potential problems of the patients with hypertension in time by pharmaceuti-cal care,which improved the efficacy,medication compliance,medication knowledge and avoided se-rious adverse drug reactions.

Hypertension;Clinical pharmacist; Pharmaceutical care

R969

A

1673-7806（2015）02-200-04

上海市藥學會臨床藥師高血壓管理項目專項（2011）

李靜，女，主管藥師 E-mail:li.jing1@zs-hospital.sh.cn

* *通訊作者呂遷洲，男，教授 E-mail:lv.qianzhou@zs-hospital.sh.cn

2014-12-12

2015-02-02