胡環(huán)宇 李增寧

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

糖尿病個(gè)性心理問題與營養(yǎng)宣教對策探討

胡環(huán)宇 李增寧

河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科

Ef ect of individual Psycho logical Factors on Nutrition Therapy of Diabetes

李增寧 主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士、博士后，碩士生導(dǎo)師；河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院黨委副書記兼臨床營養(yǎng)科主任；中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)理事，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專委會(huì)常委，中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與支持委員會(huì)膳食營養(yǎng)學(xué)委員會(huì)主委，河北省醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師分會(huì)主任委員，河北省營養(yǎng)質(zhì)控中心主任；《中華預(yù)防醫(yī)學(xué)》通訊編委，《腫瘤代謝與營養(yǎng)雜志》副主編；獲河北省科技進(jìn)步二、三等獎(jiǎng)和河北省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)等多項(xiàng)。

糖尿病越來越引起社會(huì)和醫(yī)務(wù)工作者的重視，生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的改變也為我們對糖尿病的營養(yǎng)飲食治療提出了新的挑戰(zhàn)。精確的營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案為包括社區(qū)和家庭社會(huì)熟知，但是我們的治療效果和預(yù)防措施往往事倍功半，促使我們需要借鑒心理學(xué)原理工具來指導(dǎo)我們的營養(yǎng)治療。

糖尿病確診后常見的負(fù)面情緒和表現(xiàn)

目前，糖尿病被認(rèn)為是一種心身疾病[1]，糖尿病本身可導(dǎo)致或加重心理障礙,且糖尿病的心理障礙可直接影響其生活質(zhì)量和血糖調(diào)節(jié)。抑郁、焦慮是糖尿病臨床常見的心理障礙,對其血糖控制及預(yù)后影響較大,已逐漸被越來越多的臨床醫(yī)師所關(guān)注[2]。張玉紅[3]等對云南省昆明醫(yī)科大學(xué)糖尿病科的150例糖尿病患者進(jìn)行心理疾病的臨床表現(xiàn)和問卷調(diào)查，結(jié)果49人有焦慮情緒，4人有抑郁情緒，5人有恐懼情緒。其它負(fù)性心理狀態(tài)還有懷疑心理，初診斷為糖尿病的患者多數(shù)反應(yīng)是持否定狀態(tài)，認(rèn)為自己沒有家族遺傳的情況下不會(huì)患糖尿病，對醫(yī)生產(chǎn)生質(zhì)疑，反復(fù)向醫(yī)生咨詢自己的病情；倦怠心理，有些知道糖尿病屬于終身性疾病后產(chǎn)生“破罐子破摔”的心理，對醫(yī)生的勸解一律聽不進(jìn)去，盲目按照自己的性情吃喝，對待治療疾病態(tài)度極度消極不配合；絕望心理，患者在獲悉患病后終身不愈，表現(xiàn)為情緒低落、感到無助、哭泣甚至輕生厭世；厭煩心理，糖尿病病程漫長，控制血糖需要配合治療的同時(shí)還需要有較強(qiáng)的個(gè)人意志。部分患者在患病初期態(tài)度積極,長此以往便出現(xiàn)厭煩心理，無法保持穩(wěn)定的情緒，往往出現(xiàn)易怒、暴躁、不安等厭煩心理。心理因素是心身疾病的內(nèi)部致病因素，包括心理矛盾和沖突、心理刺激、個(gè)性缺陷等。當(dāng)內(nèi)外兩種因素的結(jié)合超過一定強(qiáng)度，對個(gè)體形成持續(xù)存在的心理刺激，會(huì)使個(gè)體產(chǎn)生過度的心理應(yīng)激，并出現(xiàn)器質(zhì)性疾病，就成了心身疾病[4]。

營養(yǎng)宣教應(yīng)該具有針對性

我們在營養(yǎng)宣教上需要針對性的做些工作：一是營養(yǎng)咨詢和宣教前可以做簡單評估。成陽[5]等應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)全面評估糖尿病的問題，引進(jìn)美國標(biāo)準(zhǔn)化奧馬哈系統(tǒng)(Om aha System) 構(gòu)建居家訪視模式，訪視中以健康相關(guān)行為領(lǐng)域問題最為多見(41.9%)，其次是生理領(lǐng)域問題(39.3%)，社會(huì)心理領(lǐng)域問題(11.1%)、環(huán)境領(lǐng)域問題(7.7%)。結(jié)論為奧馬哈系統(tǒng)能全面評估糖尿病的問題，為糖尿病訪視護(hù)理臨床路徑的制定提供循證依據(jù)。宋艷梅[6]對糖尿病并發(fā)癥于治療前及治療3個(gè)月后進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分，對比發(fā)現(xiàn)抗抑郁治療有利于糖尿病并發(fā)癥的康復(fù)。針對不同負(fù)性心理，營養(yǎng)師在宣教上采取對癥輔導(dǎo)，必要時(shí)邀請心理醫(yī)生或心理治療師會(huì)診。針對焦慮心理，分析患者焦慮的原因制定治療計(jì)劃，從而解除焦慮；針對懷疑心理，一般為新診患者，協(xié)助其認(rèn)識(shí)疾病，幫助他們解除疑惑；針對倦怠心理，讓他們了解更多的糖尿病治療手段，重新樹立控制血糖、戰(zhàn)勝疾病的信心；針對恐懼心理，幫助其保持樂觀積極的態(tài)度，認(rèn)識(shí)到控制好血糖絕大多數(shù)患者可以維持正常的工作與生活，并享有與正常人同樣的壽命；針對絕望心理，在宣教時(shí)應(yīng)使其感受到溫暖，感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心與不放棄；針對厭煩心理，要穩(wěn)定情緒，引導(dǎo)其正確對待自己的病情[4]。周平南等[7]的研究顯示，糖尿病健康教育前抑郁、焦慮評分均顯著高于國內(nèi)平均水平,提示糖尿病合并抑郁、焦慮癥狀明顯高于正常人群,而健康教育可緩解糖尿病患者的心理壓力,提高療效，抑郁、焦慮癥狀明顯減輕,且空腹、餐后血糖與血壓顯著下降,體重亦有減輕。

有必要加強(qiáng)營養(yǎng)師在心理認(rèn)知方面繼續(xù)教育培訓(xùn)

現(xiàn)代情緒心理學(xué)及認(rèn)知理論認(rèn)為，認(rèn)知過程是影響情緒的主要因素，決定情緒和行為的產(chǎn)生，人的情緒變化是由認(rèn)知評價(jià)引起的，異常的認(rèn)知產(chǎn)生異常的情緒反應(yīng)（抑郁、焦慮），即認(rèn)知歪曲是原發(fā)的，情緒障礙是繼發(fā)的。營養(yǎng)師應(yīng)指導(dǎo)糖尿病患者改變認(rèn)知方式，用辨證的方法看待問題，凡事不要只看到消極方面，還應(yīng)看到積極的方面，認(rèn)識(shí)到糖尿病早發(fā)現(xiàn)、早治療和預(yù)防并發(fā)癥的重要性；進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)是指通過行為訓(xùn)練與學(xué)習(xí)來影響人的生理、心理及認(rèn)知的改變，抑制、替代或去掉不良行為，指導(dǎo)糖尿病進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉、音樂欣賞、放松訓(xùn)練、靜坐冥想、深呼吸法等，使病人情緒放松，組織團(tuán)體講座、集體交流，以消除孤獨(dú)感，建立社會(huì)支持，使得家人理解和寬慰病人，幫助病人改變不良生活行為習(xí)慣，把糖尿病給病人帶來的危害降到最低水平。

糖尿病營養(yǎng)宣教結(jié)合心理學(xué)知識(shí)的一致性和規(guī)范性亟待提高

經(jīng)過多年來醫(yī)務(wù)界和社會(huì)等多方面的努力，社會(huì)對糖尿病及相關(guān)知識(shí)普及得比較全面，說明近幾年來的糖尿病教育工作已經(jīng)引起了重視，并初見成效。但值得注意的是，糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)及代謝監(jiān)測相關(guān)知識(shí)掌握較差，心理學(xué)內(nèi)容也是缺失的重要部分，說明目前教育中重治療，輕運(yùn)動(dòng)、飲食、心理干預(yù)的現(xiàn)象嚴(yán)重。近年來糖尿病人數(shù)劇增，但教育中無統(tǒng)一的教育計(jì)劃和教育內(nèi)容，參與糖尿病教育工作的醫(yī)護(hù)人員沒有統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，易造成教育質(zhì)量良莠不齊。中青年人，因與社會(huì)的聯(lián)系密切，糖尿病知識(shí)來源較多，同時(shí)為了保證有更強(qiáng)的工作競爭力，這部分對自身健康也更加關(guān)注，學(xué)習(xí)糖尿病知識(shí)的積極性較高，糖尿病測評效果較好。糖尿病患者獲取疾病知識(shí)的主要途徑是科普書籍，因此對于有工作環(huán)境的，可以在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下額外閱讀相關(guān)書籍以增加糖尿病相關(guān)知識(shí)，每月進(jìn)行 1次糖尿病教育課程鞏固糖尿病知識(shí)。

在糖尿病病程中，不僅心理因素影響糖尿病，糖尿病本身亦往往直接影響性格和精神狀態(tài)，疾病本身引起的情緒障礙會(huì)對行為和治療合作程度產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，糖尿病的治療除飲食控制和藥物治療外，還必須重視心理調(diào)整，幫助患者消除負(fù)面情緒，以利于身體的康復(fù)。

1 劉增垣.何裕民主編.心身醫(yī)學(xué)[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2000:12.

2 孫學(xué)禮,劉濤生，唐莉，等.2型糖尿病生物心理因素的研究.中華精神科雜志.2004, 37(4):215

3 張玉紅,馮云華,張坤,等. 初發(fā)糖尿病心理調(diào)查研究及健康教育.中國保健營養(yǎng).2013,03(下):1068.

4 山林.老年糖尿病療養(yǎng)員的心理狀態(tài)及護(hù)理干預(yù).內(nèi)蒙古中醫(yī)藥.2014,3:169-170.

5 成陽,朱金萍,溫青霞,等. 基于奧馬哈系統(tǒng)訪視模式對糖尿病患者的問題評估.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2013,34(10):774-775.

6 宋艷梅,袁芳,張玉榮.抗抑郁及心理綜合干預(yù)治療糖尿病眼底病變43例.中國藥業(yè).2014,23(9):62-63.

7 周平南,洪淇,匡培清,等. 社區(qū)糖尿病教育對心理障礙的應(yīng)用探討. 內(nèi)科.2008,3(2):197-198.

8 駱彬,李增寧,胡環(huán)宇,劉曉玉.糖尿病患者個(gè)性心理因素對糖尿病治療效果影響的調(diào)查.河北醫(yī)藥.2008,30(11):1796-1797.

10.3969/j.issn.1672-7851.2015.02.027