武玉斌，吳祖鳳

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥　230061)

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◇臨床護理◇

不同霧化方式在Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察

武玉斌，吳祖鳳

(安徽醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，安徽 合肥230061)

摘要：目的探討不同霧化方式吸入治療對Ⅱ型呼吸衰竭患者的療效。方法將該科62例慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，隨機分為治療A，B兩組。兩組常規(guī)治療方法相同。A組在停用無創(chuàng)通氣間霧化吸入，B組在使用無創(chuàng)通氣中串聯(lián)呼吸機管道吸入藥物。觀察患者治療前后的主觀氣促、血氣、心率及呼吸情況。結(jié)果相同時間內(nèi)B組患者氣促程度、血氣分析改善程度較A組明顯，心率及呼吸頻率變化較A組小，兩組差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。結(jié)論無創(chuàng)呼吸機串聯(lián)霧化吸入藥物治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效更明顯，安全性高，值得推廣。

關鍵詞:無創(chuàng)通氣；霧化；慢性阻塞性肺疾??；呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病( chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 由于其患病率及死亡率高，社會經(jīng)濟負擔重，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。我國40 歲以上人群COPD 總患病率為8.2%，其中成為中國人群第三大致死病因。COPD 急性加重( AECOPD) 患者每年的急性加重次數(shù)約1～4 次，患者的癥狀惡化、肺功能下降，生活質(zhì)量下降，嚴重危害著人民健康[1]。AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，其病死率更高。急性加重期使用霧化吸入布地奈德+特布他林+異丙托溴銨療效已得到肯定[1-3]；無創(chuàng)機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭療效越來越確切，使用范圍越來越廣[1，4]；無創(chuàng)通氣和霧化吸入布地奈德+特布他林+異丙托溴銨治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭具有兩者共同的優(yōu)勢[5]。但對于基礎肺功能較差，入院時胸悶氣促明顯，患者使用傳統(tǒng)的口含式霧化裝置存在使用中不能配合或胸悶氣喘加重現(xiàn)象，故而停止霧化使用。本研究旨在通過比較不同的聯(lián)合方式應用，探討其更佳的療效。

1資料與方法

1.1資料選取2013年5月—2014年1月在我院住院治療的慢性阻塞性肺疾病急性加重伴Ⅱ型呼衰患者62 例，男44 例，女18例，年齡46~86歲。選取病例均符合，所有病例診斷均符合2013 年中華醫(yī)學會呼吸病學分會 COPD 學組制定的《COPD 診治指南(2013年修訂版》?；颊呱裰厩宄?，支氣管舒張試驗陰性，能自行或經(jīng)協(xié)助完成霧化吸入，排除肺臟以外其他器官的嚴重功能障礙，符合無創(chuàng)通氣的指征[1，3]，在治療過程中完全能配合無創(chuàng)通氣，并且有效。

1.2方法將所選病例隨機分成A、B兩組，其中A組32例，其中男性24例，女性8例，平均年齡(69.03±9.92)歲；B組30例，其中男性20例，女性10例，平均年齡(70.04±10.53)。兩組采用無創(chuàng)呼吸機，依據(jù)患者顏面形態(tài)選擇合適的鼻罩，用頭帶固定調(diào)至不漏氣為止，采用S/T模式：吸氣壓(IPAP)從8 cmH2O開始，逐漸上調(diào)至20～22 cmH2O，呼氣壓(EPAP)從4 cmH2O開始，維持在5～6 cmH2O。備用呼吸頻率每分鐘15次左右，吸氣時間與呼吸周期百分比為30%～40%。

兩組均采用空氣壓縮泵霧化吸入藥物。治療前先指導患者盡量能將痰液咳出以免妨礙霧滴滲入。神志清楚者采用坐位、半坐臥位，而意識模糊者則取側(cè)臥位，床頭抬高30°治療時指導患者配合呼吸機進行呼吸，治療結(jié)束后及時叩擊背部，排出痰液。不同的是：A組為每日上午10時、下午4時在停用無創(chuàng)呼吸機過程中單純泵驅(qū)動霧化吸入布地奈德1 mg+特布他林2.5 mg+異丙托溴胺500 μg。B組為每日上午10時、下午4時在使用無創(chuàng)通氣過程中霧化裝置串聯(lián)呼吸機管道霧化吸入布地奈德1 mg+特布他林2.5 mg+異丙托溴胺500 μg，具體方法為原有的空氣壓縮泵驅(qū)動霧化吸入器通過氧氣管與儲物罐下端出口相連，儲物罐上端與T型接頭的下端相連；T型接頭的“一”端接咬嘴或面罩用于自主呼吸患者，T型接頭的“一”端另一側(cè)與呼吸機管道相接后連至呼吸機。開動空氣壓縮泵驅(qū)動產(chǎn)生霧滴，通過正壓通氣將藥液霧滴連同氧氣輸入氣道內(nèi)(圖1)。觀察患者治療前后24 h有關指標：(1)氣促主觀程度；(2)血氣分析變化；觀察治療前和治療中平均心率和呼吸頻率的變化。

2結(jié)果

兩種霧化吸入方法治療后較治療前主觀氣促胸悶都有好轉(zhuǎn)，但B組好轉(zhuǎn)程度明顯好轉(zhuǎn)A組(P<0.01)，兩組間有統(tǒng)計學差異。血氣分析、心率及呼吸頻率變化比較見表1,表2。A、B組經(jīng)由不同方法霧化吸入后，心率均有不同程度的提高，但A組心率加快的速度比B組更明顯，具有統(tǒng)計學差異，P<0.01。B組也就是呼吸機串聯(lián)空氣壓縮泵霧化法治療組，經(jīng)治療后PCO2下降，PO2上升，呼吸頻率保持平穩(wěn)，而A組治療后PCO2下降，PO2有所上升，呼吸頻率加快，P<0.01。A組與B組組間比較B組無論PCO2下降程度，PO2上升程度均明顯好于A組，兩組組間具有明顯統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1　兩組患者治療前后血氣分析變化的比較±s)

注：與A組治療前相比，△P<0.01，與B組治療前相比，▲P<0.01，與A組治療后相比，□P<0.01。

表2　兩組患者治療前、治療中平均心率及呼吸變化的比較±s)

注：與A組治療前相比，△P<0.01，與B組治療前相比，▲P<0.01，與A組治療后相比，□P<0.01。

3討論

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關[1]。支氣管擴張劑特布他林和異丙托溴胺通過改善氣道平滑肌張力舒張支氣管，改善肺功能FEV1或其他肺功能參數(shù)[6]，吸入糖皮質(zhì)激素可以降低氣道炎癥反應，改善肺功能，減輕癥狀，減少住院天數(shù)[7-9]。特布他林、異丙托溴胺霧化吸入緩解氣道痙攣的同時吸入布地奈德混懸液 能增加后者進入氣管樹的藥量，發(fā)揮更好的作用，減少副作用。無創(chuàng)機械通氣應用于AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭逐漸增多，療效肯定，被認為是該病的重要治療措施，已得到指南的肯定。本研究者中盡管A、B兩組霧化治療后都較治療前有效，但B組霧化治療后效果明顯優(yōu)于A組(P<0.01)(表2)。

影響霧化吸入的因素很多，本研究主要為給藥方式不同，B組患者經(jīng)呼吸機串聯(lián)壓縮空氣壓縮泵霧化，儲物罐成為無創(chuàng)呼吸機回路中的一部分，這樣在無創(chuàng)呼吸機通氣同時可將霧化后的藥液隨氣流進入肺部，增加了氣溶膠微粒在下氣道和肺泡的沉降?；颊吆粑щy癥狀和血氣指標改善更為明顯，提示這種串聯(lián)霧化方式將呼吸機的通氣作用和霧化吸入的擴張支氣管、抗炎作用疊加，起到了更好的治療效果。另外，因呼吸機本身具有送風作用能產(chǎn)生持續(xù)氣流，無需呼吸配合技巧，患者只需平靜呼吸，藥物就能吸入播散到下呼吸道，減少患者因呼吸肌做功出現(xiàn)呼吸困難，心率增快，血氧飽和度下降的幾率，也減少了患者的呼吸用力，從而降低霧化導致的呼吸做功增加，有利于減少呼吸肌疲勞。尤其適用于肺功能較差，不能配合霧化吸入或者因嚴重呼吸困難、嗜睡或昏迷需持續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者。這正式A組部分肺功能較差的患者治療效果不理想，甚至停止霧化治療的原因。

少數(shù)病人霧化吸入后出現(xiàn)支氣管痙攣，即所謂的“治療矛盾現(xiàn)象”，其中之一的原因和氣霧的溫度有關，吸入過冷或過熱的氣體可能引起氣道痙攣，而呼吸機有恒溫器能保持恒定的氣體溫度[10]，B組患者串聯(lián)呼吸機，氣霧溫度穩(wěn)定，治療過程中無一例出現(xiàn)呼吸困難加重。

B組患者在治療過程中還可能存在一定的不足，如霧化藥液在呼吸機管道中通過，可能因管道及面罩等原因需加大藥物劑量，但我們使用時將儲物罐盡可能接近于面罩減少了藥物的丟失；另外，藥液如果因面罩漏氣等原因進入眼部導致眼睛不適或者感染，這需要在以后的工作中改進。

綜上所述，無創(chuàng)通氣串聯(lián)霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合吸入激素在治療AEC0PD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者方面有協(xié)同作用，不但可以明顯改善患者的呼吸困難、縮短呼吸衰竭糾正時間，又可避免患者因使用霧化可能出現(xiàn)的呼吸困難加重，值得臨床推廣應用。

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(收稿日期：2014-10-08，修回日期：2014-11-23)

基金項目：安徽省科技攻關計劃項目(No 1301042220)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.04.066