盛高峰

抗感染藥物系指具有殺滅或抑制各種病原微生物的作用，可以口服、肌內注射、靜脈滴注等全身應用的各種抗生素、磺胺類和喹諾酮類藥及其他化學合成藥(異煙肼、甲硝唑、呋喃妥因等)?？股厥俏⑸锎x過程中的產物，從中提取的抗生素稱天然抗生素，經人工合成的稱人工合成抗生素，主要分為β-內酰胺類抗生素、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類、喹諾酮類、抗結核類藥、抗真菌藥、磺胺類等，其抗菌效果決定于:機體的免疫狀態(tài)，病原微生物對藥物的敏感性和抗菌藥物的性能。三者關系密切，相互影響，在選用時應注意這些特點，以達到預期的治療效果。隨著抗生素類藥物在臨床使用的迅速發(fā)展，分析、研究使用抗生素的情況對指導合理用藥具有重大價值，如何合理應用抗生素，是臨床上亟待解決的問題。兒童是一個具有特殊生理特點的群體，其藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥代動力學差別很大，尤其是小年齡兒童的非特異性免疫、體液免疫和細胞免疫功能都不成熟，抗感染的能力比成人低下，容易發(fā)生感染性疾病，濫用抗生素的現象更加嚴重，而小兒機體自身調節(jié)功能、生理功能尚未充分發(fā)育，對藥物的反應一般比較敏感，易受藥物影響，因此，兒科的合理用藥更為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽查我院2014年1～6月份的兒科門診處方共5 256張。

1.2 方法 主要統(tǒng)計使用抗生素的處方數、用藥途徑、單用和聯用抗生素處方數及不合理應用抗生素的情況，分析兒科門診使用抗生素的合理性。參照《新編藥物學》(第18版)［1］及藥品說明書的兒童劑量均值，綜合患兒信息，設定兒童平均體重為15 kg，確定兒童用藥的DDD值，計算DDDs(DDDs=用藥總量/該藥的DDD值)，并參照公式DUI=DDDs/總用藥天數，來計算DUI值，如果DUI≤1，則用藥科學合理，如果DUI＞1則存在劑量不合理的情況。

2 結果

2.1 抗生素藥物使用率情況 抽查兒科門診處方共5 256張，應用抗菌藥物總例次為3 645次，兒科門診處方抗生素使用比例高達64.7%。

2.2 選用抗菌藥物分類情況 頭孢類抗菌藥物應用最多，為2 259次，占抗生素用藥總例次的61.98%，其他依次為大環(huán)內酯類、青霉素類等。見表1。

表1 門診兒科患者抗菌藥物應用類別比較

2.3 抗生素用藥途徑情況 兒科抗生素用藥途徑以靜脈滴注用藥為主，其次是口服用藥。見表2。

表2 抗生素用藥途徑

2.4 抗生素使用情況

2.4.1 抗生素利用指數DDDs:常用注射用抗生素8種，口服12種，各種抗生素的利用指數及各項具體數據，部分藥物成人與兒童DDD值的對比。見表3～5。

表3 注射用抗生素利用指數

表4 口服抗生素利用指數

表5 成人與兒童DDD比較

2.4.2 抗生素的使用頻度:見表6。

表6 兒科門診抗生素使用頻度表

2.4.3 抗生素聯合使用情況:2 645張抗菌藥處方中，單用抗生素處方1 341張占應用抗生素藥物病例數比例54.40%;二聯使用1 068張占43.33%;三聯及以上使用56張占2.27%。見表7。

表7 抗生素在門診的聯合應用情況

2.5 不合理用藥情況 不合理用藥處方360張，選用藥物不當207張，占不合理用藥處方的57.50%。見表8。

表8 不合理用藥統(tǒng)計

3 討論

3.1 抗生素藥物使用率情況 結果顯示，兒科門診處方抗生素使用比例高達64.7%，高于衛(wèi)生部要求的50%以下，明顯高于國際標準。

3.2 抗生素用藥途徑情況 從抗生素用藥途徑顯示，以靜脈用藥為治療方式占的比例較高，主要原因是現在的兒科患者多數為獨生子女，患兒家長求醫(yī)急切，往往要求醫(yī)生注射治療。而醫(yī)生為了避免糾紛，多數滿足家長的要求。其次醫(yī)生憑經驗用藥，認為注射劑純度高，生物利用度高，起效快，因此，在選擇藥物時首選注射劑。但臨床醫(yī)生忽視了注射治療存在潛在危害，如注射劑中的微粒進入體內可以引起局部循環(huán)障礙、血管栓塞、水腫、靜脈炎、肉芽腫等，不潔注射可增加肝炎、艾滋病等傳染病的感染風險，而且注射治療往往增加患者的醫(yī)療費用。臨床醫(yī)生在醫(yī)療過程中，應嚴格掌握注射劑的適應證和使用原則，能口服的藥物最好不采用注射方式，能肌內注射的最好不用靜脈注射，即使必須注射的也應該盡量減少注射次數，同時減少注射劑聯合用藥的種類，避免不良反應和配伍禁忌的出現［2］。

3.3 抗生素利用指數DUI 統(tǒng)計數據顯示，共有5種藥物(注射2種，口服3種)的DUI值大于1，即這5種藥物的使用存在不合理的情況，使用劑量偏高。我院需對這幾種藥物的使用加以重視，盡量避免不合理的使用。

3.4 抗生素藥物聯用情況 調查分析中可知，抗生素聯用占抗生素處方數的45.6%。正確選用抗生素是以病原學診斷和藥敏試驗為基礎的，但目前經驗治療仍是門診通行的治療模式［3］。對多數細菌感染性疾病如能針對性選一種抗生素，一般即可控制感染，但如為混合感染或病情嚴重也需聯用抗生素，以及時控制感染，最好不要超過2種抗生素。我院兒科門診應用抗生素對以下情況應需要注意。

3.4.1 β-內酰胺類抗菌藥之間的聯用:如阿洛西林與頭孢呋辛、頭孢噻肟鈉、頭孢唑啉等藥品的聯用。一般認為作用機制相同的抗菌藥不宜聯用，因為這種聯合用藥的療效不一定比單用好，反而增加藥物的毒性反應，甚至因共同競爭作用靶位而出現拮抗。

3.4.2 速效殺菌劑與速效抑菌劑之間的聯用:如羅紅霉素與頭孢噻肟，一般認為前者迅速阻斷細菌蛋白質的合成，以致細菌基本處于靜止狀態(tài)，使后者的速效殺菌作用減弱，因此不建議二者合用。但也有許多的臨床實踐證明，此兩類藥物聯用對重癥感染、混合感染是非常有效的，其主要原因是大環(huán)內酯類抗生素有增強機體免疫力作用，對殺滅細菌很有幫助，是兩類抗菌藥聯用的原因之一。

3.4.3 三聯以上抗生素聯用:臨床上借以從不同的抗菌機制，加強療效及擴大抗菌范圍，用于嚴重感染和混合感染。但聯合使用必須有明確的指征，除增加患者經濟負擔外，可使細菌同時對抗生素產生耐藥性，增加二重感染機會，所以對聯合使用抗生素前應權衡利弊，慎重考慮［4］。

綜上所述，處方用藥仍存在不少問題，比如盲目用藥、品種過多、使用率過高、用藥不合理等問題，特別是不合理使用抗生素這個方面存在的問題更加明顯。要克服這些不足，更合理的用藥應采取以下措施:(1)明確用藥指征，根據藥敏結果有針對性地選擇藥物;(2)聯合用藥要以抗菌藥物的聯用指征為依據，合理選擇; (3)依據患兒體質量和年齡選擇適宜的劑量和療程; (4)根據藥動學和藥效學，并結合兒童生理特點，制定合理的給藥方案;藥師參與臨床查房，開展藥學服務，實行個體化給藥;(5)藥師要仔細核查處方，與臨床醫(yī)師溝通共同把好處方質量關;(6)根據患兒家庭的經濟狀況，選擇價格適宜，療效較好的抗菌藥物。

1 陳新謙，金有豫，湯光主編.新編藥物學.第18版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013.48-79，566.

2 陳兆波，例振海，胡家全.某院門診兒科用藥合理性調查分析.中國藥房，2007，18:313-314.

3 楊世杰主編.藥理學.第1版.北京:人民出版社，2001.60.

4 王少華，王峰.β-內酰胺類抗生素結構與不良反應的關系.藥物流行病學雜志，2008，40:33-35.