陳珍月,胡華元 ,郭禹標(biāo),李志平,陳靜波 ,張壽山

(1.海南省第二人民醫(yī)院普通內(nèi)科，海南 五指山　572200；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠東醫(yī)院呼吸科，

廣東 惠東　516300；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州　510080)

NPPV治療COPD急性加重期伴2型呼吸衰竭的療效觀察

陳珍月1,胡華元2,郭禹標(biāo)3,李志平3,陳靜波2,張壽山2

(1.海南省第二人民醫(yī)院普通內(nèi)科，海南 五指山572200；2.廣東醫(yī)學(xué)院附屬惠東醫(yī)院呼吸科，

廣東 惠東516300；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東 廣州510080)

摘要：目的探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者急性加重期并發(fā)2型呼吸衰竭采用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)治療的臨床效果。方法回顧性分析該院呼吸內(nèi)科2011年9月至2014年6月收治的158例COPD急性加重期并發(fā)2型呼吸衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方式分為常規(guī)治療組(52例)和常規(guī)治療加上NPPV治療組(106例)，對(duì)兩組患者的臨床指標(biāo)及治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果入院時(shí)兩組的HR、RR、pH、PaO2、PaCO2比較差異均不顯著(P>0.05)；NPPV組、常規(guī)組的HR、RR、pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)治療后72 h、120 h較入院時(shí)均顯著的好轉(zhuǎn)(P<0.05)；NPPV組的HR、pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)在治療后72、120 h常規(guī)組好轉(zhuǎn)更加顯著(P<0.05)，兩組患者治療后的RR差異不顯著(P>0.05)。NPPV組的住院時(shí)間(12.4±2.5)d顯著短于常規(guī)組的(18.6±3.1)d(P<0.05)；NPPV組的氣管插管率3.77%顯著低于常規(guī)組的19.23%(P<0.05)；NPPV組的死亡率1.89%低于常規(guī)組的7.69%，但差異不顯著(P>0.05)。結(jié)論AECOPD并發(fā)2型呼吸衰竭采用無創(chuàng)正壓通氣治療能夠顯著改善患者的血?dú)鉅顩r及降低氣管插管率。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣

慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructive pulmonary disease，COPD)是常見的呼吸道疾病,根據(jù)病情可以分為急性加重期和穩(wěn)定期，急性加重期患者的主要表現(xiàn)為在短期內(nèi)加重的咳嗽、喘息、明顯加量的膿性或黏液性痰，大多數(shù)患者發(fā)病與細(xì)菌或病毒感染有關(guān)[1]，機(jī)械通氣輔助呼吸是治療的重要手段，氣管插管等侵入性操作容易導(dǎo)致相關(guān)的并發(fā)癥[2]。無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressureventilation，NPPV )是指不經(jīng)氣管插管而增加肺泡通氣的一種方法，目前已經(jīng)廣泛的應(yīng)用于COPD患者的治療，可以明顯改善COPD患者的呼吸困難，不僅避免了因?yàn)闅夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣對(duì)患者進(jìn)食、吞咽、自主呼吸的影響[3]，還避免了這些機(jī)械操作對(duì)患者的創(chuàng)傷和相關(guān)肺炎等并發(fā)癥。本研究采用NPPV對(duì)COPD患者急性加重期并發(fā)2型呼吸衰竭進(jìn)行治療，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院呼吸內(nèi)科2011年9月至2014年6月收治的158例COPD急性加重期并發(fā)呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合COPD急性加重期的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者PaCO2≥50 mmHg，PaO2≤60 mmHg；患者均有咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀。NPPV治療的排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意和不適合進(jìn)行NPPV治療、合并氣胸或縱膈氣腫、嚴(yán)重心律失常的患者、合并多臟器功能衰竭的患者、合并上消化道出血的患者、顏面部畸形的患者、躁動(dòng)不安譫妄不能配合者。本研究在獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。

158例患者，NPPV組患者106例，男61例、女45例，年齡58～82歲，平均年齡(69.4±11.5)歲，病程8～19年，平均病程(13.4±3.1)年，入院時(shí)GCS評(píng)分(11.35±1.02)分。常規(guī)組患者52例，男28例、女24例，年齡55～81歲，平均年齡(67.1±10.8)歲，病程7～20年，平均病程(14.1±3.8)年，入院時(shí)GCS評(píng)分(11.38±1.00)分。兩組患者的上述一般資料比較差異均不顯著(P>0.05)。

1.2治療方法常規(guī)治療組患者：給予患者常規(guī)的吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂、抗生素控制感染及祛痰、糖皮質(zhì)激素、氨茶堿、β2-受體激動(dòng)劑等藥物治療。

NPPV治療組患者：常規(guī)治療加上NPPV治療,患者取坐位或者頭高30°以上的臥位，保持氣道通暢，使用SIEMENS-900C，經(jīng)口鼻面罩給予氧氣吸入，并給予心電、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)獾臋z測，具體指數(shù)是氧流量2～6 L·min-1或吸氧濃度30%～50%，同步間歇指令呼吸(SIMV機(jī)械通氣)+壓力支持通氣(PSV)+呼吸末正壓(PEEP)，VT 6～8 mL·kg-1，PSV 8～10 cmH2O，PEEP 3～4 cmH2O，逐漸上調(diào)至VT 8～10 mL·kg-1，PSV 15～20 cmH2O，PEEP 4～6 cmH2O，觸發(fā)敏感度根據(jù)患者自主呼吸的強(qiáng)弱調(diào)節(jié)在-2～ -1 cmH2O水平，根據(jù)患者的呼吸情況停止NPPV的使用。

1.3觀察指標(biāo)觀察并記錄兩組患者入院時(shí)、治療72 h后、120 h后的血pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)；比較兩組患者的住院時(shí)間、氣管插管率、死亡率及不良反應(yīng)率。

2結(jié)果

2.1兩組患者入院時(shí)與治療后不同時(shí)間的血?dú)夥治黾癎CS評(píng)分變換入院時(shí)NPPV組的HR、RR、pH、PaO2、PaCO2比較差異均不顯著(P>0.05)；NPPV組、常規(guī)組的HR、RR、pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)治療后72、120 h較入院時(shí)均顯著的好轉(zhuǎn)(P<0.05)；NPPV組的HR、pH、PaO2、PaCO2指標(biāo)在治療后72、120 h常規(guī)組好轉(zhuǎn)更加顯著(P<0.05)，兩組患者治療后的RR差異不顯著(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者治療前后的血?dú)獾戎笜?biāo)變化情況

注：a：與治療前比較P<0.05，b：與常規(guī)組比較P<0.05。

2.2兩組患者住院時(shí)間及治療結(jié)局差異NPPV組的住院時(shí)間(12.4±2.5)d顯著短于常規(guī)組的(18.6±3.1)d(P<0.05)；NPPV組的氣管插管率3.77%顯著低于常規(guī)組的19.23%(P<0.05)；NPPV組患者2例死于多器官功能衰竭，常規(guī)組1例死于應(yīng)激性潰瘍性上消化道大出血、3例死于多器官功能衰竭，NPPV組死亡率1.89%低于常規(guī)組的7.69%但差異不顯著(P>0.05)。見表2。

表2　兩組患者住院時(shí)間及治療結(jié)局差異

2.3不良反應(yīng)率NPPV組主要表現(xiàn)為不適感，主訴初期面罩不適感47例(44.34%)，有3例患者出現(xiàn)面部皮膚受壓迫后充血水腫，經(jīng)局部處理后痊愈，隨著治療時(shí)間的延長，患者的適應(yīng)效果越好。常規(guī)組未出現(xiàn)特殊不良反應(yīng)情況。

3討論

COPD患者的發(fā)病率和死亡率很高，嚴(yán)重威脅患者的健康和生命。COPD急性加重期并呼吸衰竭的主要發(fā)病機(jī)制是由呼氣受阻出現(xiàn)的呼氣性呼吸困難，肺實(shí)質(zhì)組織的損傷使其彈性回縮力下降，破壞了周圍氣道的支撐結(jié)構(gòu)，呼氣時(shí)小氣道陷閉，導(dǎo)致呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓力降低，急性加重時(shí)呼出氣流受限更加明顯，呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體不能完全呼出，并且在每次吸氣開始時(shí)肺內(nèi)的氣體未完全呼出，形成肺內(nèi)過度充氣，引起呼吸耗能增加，呼吸機(jī)疲勞，造成患者呼吸困難。目前臨床上對(duì)于COPD呼吸衰竭患者的治療策略是給予患者機(jī)械通氣在幫助患者克服彈性阻力和氣道阻力的同時(shí)通過外加的呼氣末正壓對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末正壓而減少患者吸氣做功，緩解患者呼吸機(jī)疲勞[4]。機(jī)械通氣分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，有創(chuàng)方式是通過氣管插管或氣管切開將氧氣輸送到肺部，具有較好密封性和固定性，減少死腔通氣量、避免上氣道阻塞，但是有創(chuàng)操作增加了患者痛苦和感染的機(jī)會(huì)[5-6]。無創(chuàng)通氣通過面罩連接無創(chuàng)呼吸機(jī)，調(diào)節(jié)吸氣壓力、呼氣壓力增加通氣量，其作用機(jī)制是在自主呼吸的條件下，人為施加一定程度的氣道正壓輔助、支持患者的自主呼吸，呼氣壓增大呼氣末正壓防止氣道陷閉，抵消PEEPi，改善肺順應(yīng)性，顯著降低COPD患者吸氣負(fù)荷和呼吸功耗[7-8]。

本研究中通過NPPV對(duì)COPD合并呼吸衰竭的患者進(jìn)行治療結(jié)果顯示常規(guī)治療和NPPV治療均能有效的改善COPD患者的通氣狀況，NPPV組患者治療72、120 h后HR、pH、PaO2、PaCO2、GCS等指標(biāo)改善情況優(yōu)于常規(guī)患者，而且NPPV組患者的住院時(shí)間、死亡率和插管率明顯低于常規(guī)組患者，提示NPPV可以更好緩解COPD患者的呼吸困難，可能與NPPV通過人為施以正壓協(xié)助患者自主呼吸、增加呼氣末正壓有關(guān)；無創(chuàng)機(jī)械通氣的有點(diǎn)在于可以減少機(jī)械通氣相關(guān)肺炎發(fā)生，保留上呼吸道黏膜纖毛自主濕化、溫化和免疫功能，不妨礙患者正常的吞咽、說話、咳嗽等功能，可以隨時(shí)間段使用[9-10]。但是本研究顯示NPPV組患者表現(xiàn)了面罩不適感，可能與長時(shí)間的面罩壓迫有關(guān)，同時(shí)作為無創(chuàng)通氣方式，可能存在通氣死腔，通氣效果不穩(wěn)定、不能有效的吸痰等缺點(diǎn)。NPPV治療也會(huì)出現(xiàn)治療失敗的情況，原因是排痰障礙和嘔吐物誤吸可以引起氣道梗阻或狹窄，延長患者的吸氣時(shí)間，減少吸入氣量，當(dāng)患者通過增加心率代償時(shí)則造成呼氣和吸氣時(shí)間同時(shí)減少，造成人機(jī)對(duì)抗，使人的自主呼吸與呼吸機(jī)正壓不能同步，加重患者呼吸困難，如不及時(shí)處理，可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡[11-12]；因此對(duì)于痰液較多的患者，間歇性斷開NPPV治療讓患者自主咳嗽排痰，也可進(jìn)行鼻管吸痰；飯后患者采取半臥位，如病情許可飯后0.5～1.0 h可暫停NPPV,給予胃腸減壓，防止嘔吐物誤吸[13-14]。

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(收稿日期：2015-01-12，修回日期：2015-04-23)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.09.040