彭衛(wèi)平 吳春松 葉曉蓮 唐素瓊 黃登鵬

罌粟堿、潘生丁對自體動靜脈內(nèi)瘺保護(hù)的臨床研究

彭衛(wèi)平 吳春松 葉曉蓮 唐素瓊 黃登鵬

目的研究慢性腎功能衰竭、尿毒癥患者自體動靜脈內(nèi)瘺(AVF)有效的保護(hù)方法。方法105例維持性血液透析需行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組, 即罌粟堿與潘生丁聯(lián)合治療組(n=53)和阿司匹林對照組 (n=52), 觀察兩組患者血管閉塞、血管狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張、血管硬結(jié)的發(fā)生率及內(nèi)瘺血流量、拔針后出血時間、動態(tài)靜脈壓、尿素清除指數(shù)(KT/V), 并進(jìn)行比較。結(jié)果治療組血管閉塞1例,占1.89％, 血管狹窄7例, 占13.21％, 對照組血管閉塞8例, 占15.38％, 血管狹窄16例, 占30.77％, 兩組比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療組與對照組內(nèi)瘺血流量、拔針后出血時間、動態(tài)靜脈壓、KT/V比較, 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論罌粟堿、潘生丁聯(lián)用可延長AVF使用壽命, 有效保護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺。

罌粟堿；潘生?。蛔泽w動靜脈內(nèi)瘺

慢性腎功能衰竭、尿毒癥患者發(fā)病率越來越高, 盡管接受血液透析及腹膜透析治療的患者均有迅猛增長, 但血液透析仍占有重要比例(87.6％)[1], 隨著血液透析技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)保的全面覆蓋, 此類患者生存時間較前有明顯的延長, 但此類患者通常需要一個理想的血管通路作為長期透析的保障, 現(xiàn)已公認(rèn)理想的血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fist-ula, AVF), 研究如何延長AVF使用壽命, 保護(hù)患者的AVF是臨床工作者需長期努力的方向。本研究中作者予以罌粟堿、潘生丁聯(lián)用保護(hù)AVF, 取得了較滿意的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年1月～2013年8月在本院血液凈化中心透析＞3年的105例維持性血液透析患者, 其中男66例, 女39例, 年齡38～75歲, 平均年齡(52.6±11.3)歲。隨機(jī)分成兩組, 即罌粟堿、潘生丁聯(lián)合治療組(n=53), 阿司匹林對照組 (n=52), 兩組在年齡、性別、原發(fā)病、血管吻合方式等方面比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。因低血壓、感染等因素造成AVF功能失用的不在入選之列。

1.2 手術(shù)及給藥方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)做Allen試驗, 確保橈動脈、尺動脈供血良好, 手術(shù)側(cè)肢體禁止靜脈穿刺輸液、抽血及打留置針等, 手式方式采用局部麻醉下在前臂橈側(cè)行3～5 cm切口, 分別游離出頭靜脈、橈動脈后, 結(jié)扎頭靜脈遠(yuǎn)端后予以離斷, 再在橈動脈切一長約0.5 cm切口, 用7-0無創(chuàng)縫合線將橈動脈、頭靜脈端側(cè)吻合, 術(shù)中常規(guī)予以肝素鈉溶液反復(fù)沖洗血管管腔, 治療組縫合后出現(xiàn)血管痙攣時, 則用10 ml注射器抽吸罌粟堿注射液30 mg+生理鹽水5 ml, 再將上述混合液滴在已縫合好的動靜內(nèi)瘺血管上直到痙攣緩解, 術(shù)后予以罌粟堿注射液30 mg 肌內(nèi)注射q.8h., 共3 d, 同時口服潘生丁50 mg ,3次/d,1個月后減量至25 mg,3次/d, 共3年；對照組術(shù)中、術(shù)后不用罌粟堿注射液, 術(shù)后口服阿司匹林100 mg, q.d., 共3年；兩組病例術(shù)后常規(guī)予以可見光治療,將手術(shù)側(cè)肢體抬高防止水腫, 同時防止內(nèi)瘺受壓、感染、透析相關(guān)性低血壓等一般處理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者血管閉塞、血管狹窄、血管瘤樣擴(kuò)張、血管硬結(jié)的發(fā)生率及內(nèi)瘺血流量、拔針后出血時間、動態(tài)靜脈壓、KT/V數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(％)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組血管閉塞1例, 占1.89％, 血管狹窄7例, 占13.21％, 血管硬結(jié)6例, 占11.32％, 血管瘤樣擴(kuò)張3例, 占5.66％；對照組血管閉塞8例, 占15.38％, 血管狹窄16例,占30.77％, 血管硬結(jié)8例, 占15.38％, 血管瘤樣擴(kuò)張5例, 占9.62％；治療組與對照組出現(xiàn)血管狹窄、血管閉塞比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者拔針后出血時間、內(nèi)瘺血流量、KT/V數(shù)值、動態(tài)靜脈壓比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表1 兩組AVF并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(％)]

表2 兩組AVF相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)

表2 兩組AVF相關(guān)數(shù)據(jù)比較(±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 拔針后出血時間(min) 內(nèi)瘺血流量(ml/min) KT/V 動態(tài)靜脈壓(mm Hg)治療組 53 14.96±3.97 980.83±223.19 1.57±0.33 39.86±9.97對照組 52 20.45±2.80 20.45±2.80 1.22±0.25 63.36±8.95 t8.18 4.75 6.12 12.70 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

血液透析是慢性腎功能衰竭、尿毒癥中較好的一種腎臟替代治療方式, 在我國占有較大的比例, 根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計, 約80％維持性血液透析患者的血管通路為AVF[2], 由于患者老齡化、糖尿病等因素導(dǎo)致難以建立AVF或AVF通暢率差[3],有研究表明, 預(yù)防性狹窄糾正可改善血管通路通暢率及使用壽命[4], 因此探究一種保護(hù)內(nèi)瘺, 延長其使用壽命的方法具有重要意義。

動靜脈內(nèi)瘺早期血栓形成是導(dǎo)致內(nèi)瘺手術(shù)失敗的主要原因, 其發(fā)生機(jī)制為：①手術(shù)傷口疼痛刺激等因素可導(dǎo)致血管痙攣；②AVF術(shù)后血液動力學(xué)改變；③AVF手術(shù)中血管外科損傷造成血管內(nèi)膜的內(nèi)皮細(xì)胞損傷, 誘導(dǎo)血小板活化；④術(shù)后出現(xiàn)低血壓；⑤內(nèi)瘺血管受壓等。后期內(nèi)瘺功能喪失主要為：①反復(fù)穿刺使血管內(nèi)膜損傷引起纖維化；②吻合口近端甚至動脈側(cè)內(nèi)膜層的異常增生失控導(dǎo)致管腔狹窄；③高凝狀態(tài)、局部感染、低血壓、貧血糾正過快等亦是晚期血栓形成的因素[5], AVF血管出現(xiàn)閉塞時可導(dǎo)致AVF立即失用, 檢查內(nèi)瘺震顫消失, 彩超可見血栓形成；出現(xiàn)狹窄時則透析血液流量明顯減低, 出現(xiàn)動脈瘤時隨著瘤體的增大隨時有破裂大出血的危險, 因而不得不進(jìn)行手術(shù)切除, 最終影響AVF的使用壽命, 并影響透析效果。具體表現(xiàn)為內(nèi)瘺震顫減弱、肢體腫脹、動態(tài)靜脈壓升高、拔針后的出血時間延長、透析血流量減少等[6]。

目前有研究表明, 內(nèi)皮細(xì)胞損傷是靜脈內(nèi)膜增生的始發(fā)因素[7], 潘生丁能抑制內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)CD62E, 控制內(nèi)膜增生,并能通過減少CD62P和CD154表達(dá), 從而抑制血小板活化[8]；潘生丁能抑制磷酸二酯酶, 使血小板中環(huán)磷酸腺苷增多, 增加前列環(huán)素(PGI2)的活性[3], 激活血小板腺苷酸環(huán)化酶, 抑制血小板形成血栓烷A2的功能；同時能直接抑制粘附因子。因而潘生丁能抗血小板聚集、控制內(nèi)膜增生、減少動靜脈內(nèi)瘺血栓形成。

罌粟堿為一種阿片類生物堿, 對磷酸二酯酶有很強(qiáng)的抑制作用, 可增加組織內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的含量, 使平滑肌松馳[9],對平滑肌細(xì)胞膜的鈣離子內(nèi)流有輕度抑制作用, 因而對外周血管有松馳作用, 是一種非特異性平滑肌解痙藥, 臨床上可用于松馳血管、支氣管、胃腸平滑肌痙攣[10], 根據(jù)罌粟堿藥物作用機(jī)理, 在動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)中、術(shù)后使用罌粟堿注射液, 可減輕血管痙攣、增加內(nèi)瘺血流量從而防止血栓形成,值得注意的是, 罌粟堿過量時可能引起頭痛、頭昏、惡心嘔吐,對肝臟亦有毒性, 靜脈注射速度過快或過量可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、室顫等副作用。

目前對動靜脈內(nèi)瘺長期有效保護(hù)的臨床研究報道不多,臨床工作中作者予以罌粟堿、潘生丁聯(lián)用保護(hù)AVF, 治療組出現(xiàn)血管閉塞、血管狹窄較對照組少, 兩組比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05), 血管瘤樣擴(kuò)張 、血管硬結(jié)等并發(fā)癥比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組拔針后出血時間、內(nèi)瘺血流量、KT/V、動態(tài)靜脈壓數(shù)值比較, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05), 因此, 罌粟堿、潘生丁聯(lián)用可防止早期血栓形成并延長AVF使用壽命, 有效保護(hù)自體動靜脈內(nèi)瘺, 提高了手術(shù)成功率, 減輕了患者因AVF手術(shù)失敗或功能喪失需再次手術(shù)的痛苦, 并降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用, 無明顯毒副作用, 除3例出現(xiàn)輕微頭暈外, 罌粟堿1周療程結(jié)束后癥狀消失, 無一例出現(xiàn)其他嚴(yán)重副作用, 值得各級醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Clinical research of papaverine and dipyridamole in protection of autogenous arteriovenous fistula

PENG Wei-ping, WU Chun-song, YE Xiao-lian, et al. Department of Internal Medicine, Guangdong Lianzhou City People’s Hospital, Lianzhou513400, China

ObjectiveTo research the effective protection methods for autogenous arteriovenous fistula (AVF) in patients with chronic renal failure and uremia.MethodsA total of105 maintenance hemodialysis patients for arteriovenous fistula surgery were randomly divided into two groups, as papaverine combined with dipyridamole treatment group (n=53) and aspirin control group (n=52). Observation and comparison were made on incidences of vascular occlusion, hemadostenosis, vessel aneurysmal dilatation, and vascular scleroma, fistula bleeding volume, needle withdrawal bleeding time, ambulatory venous pressure, and carbamide elimination index (KT/V).ResultsIn the treatment group, there were1 case with vascular occlusion, accounting for1.89％, and7 cases with hemadostenosis, accounting for13.21％. In the control group, there were8 cases with vascular occlusion, accounting for15.38％, and16 cases with hemadostenosis, accounting for30.77％. The differencebetween the two groups had statistical significance (P＜0.05). The differences of fistula bleeding volume, needle withdrawal bleeding time, ambulatory venous pressure, and KT/V between the two groups had statistical significance (P＜0.05).ConclusionCombination of papaverine and dipyridamole can increase and protect the service life of AVF.

Papaverine; Dipyridamole; Autogenous arteriovenous fistula

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.07.002

2014-12-30]

513400 廣東省連州市人民醫(yī)院內(nèi)科