辛明輝 劉 偉 黃 輝 孫王洪 謝燕平

江西省宜春市萬(wàn)載縣人民醫(yī)院泌尿外科，江西宜春 336100

血精是沁尿外科常見疾病，一般情況下為良性和可自限性，但也有部分患者久久不愈并伴有會(huì)陰部疼痛、睪丸疼痛及射精痛等表現(xiàn)[1-2]。常規(guī)藥物治療后癥狀依然不能改善，或者稍緩解后反復(fù)發(fā)作，發(fā)展成頑固性血精，嚴(yán)重困惱患者。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，該病的診斷發(fā)現(xiàn)率不斷提高，尤其是經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)的應(yīng)用，開辟了治療頑固性血精的新路徑，打破了炎性反應(yīng)、狹窄、結(jié)石的惡性循環(huán)[3]。本文對(duì)2013 年1 月～2015 年6 月我院收治的36 位頑固性精囊疾病患者給予經(jīng)尿道精囊鏡診治，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月～2015 年6 月在我科就診的36 位頑固性精囊疾病患者，所有患者均有“精液中帶血液”癥狀，經(jīng)病史和MRI 檢查精囊腺增大，腺管擴(kuò)張，部分患者有小囊樣病變。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，各18 例。觀察組年齡22～55 歲，平均35 歲，平均病程2.6 年，其中10 例表現(xiàn)為無(wú)癥狀血精，6 例患者有射精時(shí)疼痛癥狀，2 例患者合并反復(fù)會(huì)陰部疼痛、睪丸疼痛、射精痛癥狀，2 例未婚未育，其余16 例均已婚已育，無(wú)再生育要求。術(shù)前精子密度13.6×106個(gè)/ml，精子存活率37.6%，其中頑固性血精對(duì)照組年齡25～59 歲，平均38 歲，平均病程2.2 年，其中8 例表現(xiàn)為無(wú)癥狀血精，4 例患者有射精時(shí)疼痛癥狀，4 例患者合并反復(fù)會(huì)陰部疼痛、睪丸疼痛、射精痛癥狀。5 例未婚未育，其余13 例均已婚已育，無(wú)再生育要求。術(shù)前精子密度13.7×106個(gè)/ml，精子存活率37.1%。兩組患者年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)

①患者3 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2 次以上血精，經(jīng)1 個(gè)月的抗感染、抗炎治療后無(wú)好轉(zhuǎn)；②病程2 年以上；③患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腫瘤患者；②其他感染患者；③精囊鏡檢查相關(guān)禁忌證患者；④不符合診斷及入選標(biāo)準(zhǔn)者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對(duì)照組 采用超聲引導(dǎo)下精囊穿刺置管治療?；颊呷〗厥?，行直腸超聲檢查，主要觀察患者的前列腺、精囊形態(tài)，前列腺以及精囊相關(guān)區(qū)域的內(nèi)部回聲，精囊體表定位通過(guò)超聲的縱切面聲像圖完成。常規(guī)消毒會(huì)陰部，備皮，局部麻醉，一般穿刺點(diǎn)選擇肛門兩側(cè)30°～45°，距離肛門約1cm，超聲引導(dǎo)下，采用套管針刺入兩側(cè)精囊，抽取精囊液送檢，用抗菌藥物溶液反復(fù)沖洗精囊，直到回抽液澄清?；颊呋氐讲》亢罄^續(xù)給予抗菌藥治療，將12 000 U 慶大霉素用500 ml 生理鹽水稀釋，靜脈滴注，4～6 滴/min，治療1 周。

1.4.2 觀察組 觀察組采用經(jīng)尿道精囊鏡治療?；颊卟捎醚榛蛘哌B硬外麻，取截石位，用Wolf F6.0～7.5 輸尿管鏡接50 ml 注射器，助手打生理鹽水，緩慢輕柔經(jīng)尿道外口逆行進(jìn)入到后尿道，先常規(guī)入膀胱，行簡(jiǎn)單膀胱檢查，了解輸尿管開口和膀胱頸情況，再緩慢退至后尿道，觀察前列腺和精阜，在精阜頂上可見凹陷的開口，0.028 英寸的斑馬導(dǎo)絲置入精阜開口，助手高壓注生理鹽水，引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入前列腺陷窩，陷窩內(nèi)用生理鹽水沖洗，輸尿管鏡退至陷窩口，在視野的正前方偏兩側(cè)，大約4 點(diǎn)8 位置（通常有膜狀物覆蓋），用斑馬導(dǎo)絲穿破膜狀物探查射精管開口，亦可用F4 輸尿管導(dǎo)管探查，斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入射精管后，引導(dǎo)輸尿管鏡通過(guò)射精管進(jìn)入精囊，觀察雙側(cè)輸精管壺腹部和精囊內(nèi)的結(jié)構(gòu)，精囊內(nèi)可看到典型的小房或蜂窩樣結(jié)構(gòu)，輕微沖水，鏡下清晰可見精囊壁黏膜充血、水腫、出血等情況，正常精囊內(nèi)可見呈象牙白色的精漿樣物質(zhì)，還可看到陳舊性的血性黏液樣物質(zhì)，細(xì)小血塊和金黃色的結(jié)石，用生理鹽水沖洗精囊內(nèi)物質(zhì)，接氣壓彈道碎石桿將結(jié)石擊碎，異物鉗反復(fù)夾出清理碎石。如果發(fā)現(xiàn)有透亮的囊性囊腫，用碎石桿或者異物鉗直接穿破，亦可檢查囊壁，生理鹽水將精囊清洗干凈后，用0.4 g/100 ml 的左氧氟沙星溶液清洗，退出輸尿管鏡，留置F14 號(hào)導(dǎo)尿管。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后2 d 拔除導(dǎo)尿管，口服鹽酸坦索羅新片0.2 ml QD 1 周，緩解尿道平滑肌痙攣。術(shù)后住院4～7 d，禁欲1 個(gè)月后開始正常性生活，觀察排精、精液情況以及臨床癥狀的改善情況。

1.5 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)，對(duì)比兩組治療效果(包括治愈率、精子質(zhì)量和復(fù)發(fā)情況)，及兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：肉眼血精消失，常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞檢查呈陰性；未愈：肉眼可見血精，常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞檢查呈陽(yáng)性；復(fù)發(fā)：治療后復(fù)查，可見肉眼血精，常規(guī)精液紅細(xì)胞、白細(xì)胞檢查呈陽(yáng)性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.00 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組18 例患者中15 例患者行雙側(cè)精囊清洗，3 例患者無(wú)法進(jìn)入另一側(cè)精囊而僅行單側(cè)精囊清洗，均可見陳舊性血性膠漿樣液體，精囊壁充血水腫，其中12 例精囊炎，6 例合并精囊結(jié)石，予氣壓彈道碎石處理，均未發(fā)現(xiàn)明顯精囊內(nèi)占位性病變。術(shù)后2 d 拔除導(dǎo)尿管，均排尿通暢。術(shù)后1 個(gè)月，正常過(guò)性生活，均未出現(xiàn)血精癥狀，6 例合并射精痛癥狀者緩解，2 例合并會(huì)陰部疼痛、睪丸疼痛、射精痛癥狀者繼續(xù)隨訪3 個(gè)月后明顯緩解，術(shù)后6 個(gè)月復(fù)查精液常規(guī)，精子活力較強(qiáng)。

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況的比較

觀察組18 例患者均成功進(jìn)入精囊，平均手術(shù)時(shí)間(37.5±3.3)min，術(shù)中出血量(35.9±2.6)ml，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況的比較(±s)

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量情況的比較(±s)

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

2.2 兩組治療效果的比較

觀察組治愈率94.4%，復(fù)發(fā)率為5.6%，對(duì)照組治愈率77.8%，復(fù)發(fā)率為27.8%，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組精子密度和精子存活率指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）(表2)。

表2 兩組治療效果的比較[n(%)]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組18 例患者均未出現(xiàn)尿路感染、逆行射精、尿失禁、直腸損傷等并發(fā)癥狀，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.2%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

血精是指精液中出現(xiàn)血，而精液主要是通過(guò)精囊分泌的，這說(shuō)明精囊中有血管病變破裂出血。血精患者往往伴有病理性改變，如射精痛、睪丸痛、會(huì)陰部不適等癥狀，更主要的是血精會(huì)對(duì)精液量和精子活力造成影響，導(dǎo)致性快感缺失，影響生活質(zhì)量[4-6]。而頑固性血精通常指經(jīng)過(guò)常規(guī)藥物治療，近3 個(gè)月癥狀無(wú)改善或者反復(fù)發(fā)作，患者往往精神緊張，心理負(fù)擔(dān)大，有些患者因個(gè)人隱私，不愿意到正規(guī)大醫(yī)院就診，亂投醫(yī)，導(dǎo)致該病的復(fù)發(fā)率較高。導(dǎo)致血精的因素有很多，其中以炎癥和感染為主，炎癥感染不僅導(dǎo)致精囊黏膜損傷、充血、水腫，還會(huì)導(dǎo)致精囊導(dǎo)管閉塞，形成精囊內(nèi)囊腫[7-9]，且有16.2%的血精患者存在精囊結(jié)石[10]，慢性精囊炎、射精管阻塞所導(dǎo)致得精囊液滯留以及代謝紊亂是結(jié)石形成的重要因素[11]，精囊結(jié)石通常無(wú)癥狀，部分患者陰莖勃起時(shí)或射精時(shí)有陰部不適感。

臨床上血精等精囊疾病的患者通常采取藥物的保守治療，但對(duì)于頑固性精囊疾病的患者治療效果較差。傳統(tǒng)的藥物治療通常會(huì)由于藥物濃度的原因，導(dǎo)致有效率不理想，反而導(dǎo)致耐藥菌群的產(chǎn)生，而傳統(tǒng)的直腸B 超及CT、磁共振等影像學(xué)檢查往往無(wú)法達(dá)到定性診斷的要求[12-13]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的迅猛發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。經(jīng)尿道精囊鏡治療頑固性血精可直接觀察患者精囊處病變部位，對(duì)病變部位的清理較徹底，對(duì)于可疑組織可取活檢，甚至同時(shí)可對(duì)大部分的病變類型進(jìn)行及時(shí)治療處理，不僅提高了精囊疾病的根治率，還大大降低了術(shù)后血精復(fù)發(fā)的幾率，且該術(shù)式操作簡(jiǎn)便，有一定的輸尿管鏡手術(shù)基礎(chǔ)即可以進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，精囊炎和結(jié)石是導(dǎo)致血精的主要原因。報(bào)道顯示[14]，長(zhǎng)期使用抗生素而無(wú)效，導(dǎo)致耐藥菌廣泛存在，射精管口發(fā)生梗阻，精液長(zhǎng)期受阻，無(wú)法正常排出導(dǎo)致淤積時(shí)，極易誘導(dǎo)精囊結(jié)石的發(fā)生，進(jìn)而形成感染、梗阻、結(jié)石的惡性循環(huán)。本研究中，作者體會(huì)到術(shù)中操作一定要輕柔，由于黏膜損傷可能造成視野模糊，影響后續(xù)操作，因此，從進(jìn)入尿道開始，就要注意避免黏膜的損傷。進(jìn)入膀胱后慢慢退鏡子，觀察精阜開口，先用斑馬導(dǎo)絲探入后，一邊沖水，一邊行輸尿管鏡進(jìn)入，以免硬鏡損傷精阜。避免暴力操作導(dǎo)致開口水腫、出血。進(jìn)入精阜開口時(shí)，有時(shí)會(huì)有一層薄膜覆蓋，故加大沖洗，調(diào)亮輸尿管鏡冷光源，有助于清晰觀察到薄膜顏色與周圍環(huán)境，用斑馬導(dǎo)絲穿透薄膜引導(dǎo)可進(jìn)入精囊，如果斑馬導(dǎo)絲偏軟，也可以用小號(hào)輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)入[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組采用經(jīng)尿道精囊鏡治療頑固性血精效果優(yōu)于對(duì)照組采用超聲引導(dǎo)下精囊穿刺置管治療方法。治愈率高于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率、血精復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；特別是觀察組術(shù)后精子密度、精子存活率等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明經(jīng)尿道精囊鏡治療頑固性血精及精囊結(jié)石是完全可行的，且操作簡(jiǎn)單，是診斷和治療頑固性精囊疾病的有效方法。由于目前精囊鏡技術(shù)普及率不高，很多醫(yī)院還沒(méi)有開展，病例隨訪時(shí)間也不是很長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效也有待觀察，還需要更加廣泛和深入地研究，其作為治療頑固性精囊疾病的一種新方式，有很大的發(fā)展前景。

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