汪 莉（揚(yáng)州市精神衛(wèi)生防治中心，江蘇揚(yáng)州 225003）

抗精神病藥是一類神經(jīng)阻滯劑，可對(duì)精神病患者的精神運(yùn)動(dòng)興奮、幻覺(jué)、妄想、敵對(duì)情緒、思維障礙以及異常行為等精神障礙癥狀進(jìn)行有效的控制，同時(shí)避免影響患者的智力及意識(shí)。目前，抗精神病藥按藥理作用可分為兩類，即第一代抗精神病藥（又稱傳統(tǒng)抗精神病藥）和第二代抗精神病藥（又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥）[1]?？咕癫∷幵谥委熂膊〉耐瑫r(shí)，因藥物種類、劑量、聯(lián)合用藥及患者個(gè)體差異等因素可導(dǎo)致多方面的副作用產(chǎn)生，可影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等[2]，常見(jiàn)不良反應(yīng)有錐體外系反應(yīng)、癲癇、肝功能損害、體質(zhì)量增加等。近年來(lái)，抗精神病藥對(duì)血液系統(tǒng)的影響逐漸受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注[3-4]。其中，白細(xì)胞減少屬于嚴(yán)重的不良反應(yīng)，可引起感染風(fēng)險(xiǎn)增加，但對(duì)于此類不良反應(yīng)的報(bào)道仍然較少。我國(guó)2012年版《國(guó)家基本藥物目錄》中收載的抗精神病藥有10種，以片劑為主，還包括膠囊、口腔崩解片、注射劑等劑型，可滿足絕大部分患者的治療需求。本文中，筆者對(duì)我院2012－2014年住院接受抗精神病藥類基本藥物治療的精神病患者在用藥過(guò)程中發(fā)生白細(xì)胞減少的相關(guān)情況進(jìn)行回顧性分析，以探討其致白細(xì)胞減少的特點(diǎn)及規(guī)律，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取我院精神科2012 年11 月－2014 年11 月住院接受抗精神病藥類基本藥物治療的1 345 例精神病患者，其中男性612例、女性733例；年齡15～82歲，各年齡段病例數(shù)分布較平均；病程3 個(gè)月～27 年；疾病分型：精神分裂癥492 例、情感性精神障礙379例、精神發(fā)育遲滯219例、腦器質(zhì)性精神障礙111例、心因性精神障礙84 例、其他類型精神病60 例；單一用藥1 062 例，聯(lián)合用藥283 例。從中篩選出發(fā)生白細(xì)胞減少的病例作為本研究的分析對(duì)象。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：精神病的診斷參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3 版）》（CCMD-Ⅲ）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；白細(xì)胞減少癥的診斷參照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）應(yīng)用抗精神病藥之前血常規(guī)檢測(cè)均在正常范圍；（3）應(yīng)用抗精神病藥之后出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，符合白細(xì)胞減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）應(yīng)用抗精神病藥之前白細(xì)胞計(jì)數(shù)不正常者；（2）合并血液系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴(yán)重心、肝、腎及軀體疾病者；（4）藥物過(guò)敏者；（5）依從性較差者。

1.3 分析方法

采用回顧性分析方法，利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的年齡、性別和引起白細(xì)胞減少的藥物種類、用藥劑量、用藥時(shí)間以及癥狀持續(xù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、臨床表現(xiàn)及預(yù)后等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生白細(xì)胞減少患者的年齡及性別分布情況

在1 345例患者中，用藥過(guò)程中出現(xiàn)白細(xì)胞持續(xù)減少的患者有205例，占15.24%。其中，男性92例，占44.88%，女性113例，占55.12%；年齡15～82歲，60歲以上患者白細(xì)胞減少的發(fā)生率為54.15%，占了發(fā)生例數(shù)的一半以上。發(fā)生白細(xì)胞減少患者的年齡及性別分布情況詳見(jiàn)表1。

表1 發(fā)生白細(xì)胞減少患者的年齡及性別分布情況[例（%）]Tab 1 Age and sex distribution of patients with leukocytopenia[cases（%）]

2.2 抗精神病藥使用分布情況

205例發(fā)生白細(xì)胞減少的患者中，單一用藥148例，占全部1 062 例單一用藥的13.93%；聯(lián)合用藥57 例，占全部283 例聯(lián)合用藥的20.14%。聯(lián)合用藥的患者中白細(xì)胞減少發(fā)生率顯著高于單一用藥，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。第一代抗精神病藥致白細(xì)胞減少的發(fā)生率為63.36%，顯著高于第二代抗精神病藥的發(fā)生率（36.64%），二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。發(fā)生白細(xì)胞減少患者抗精神病藥使用分布情況詳見(jiàn)表2。

2.3 白細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布情況

表2 發(fā)生白細(xì)胞減少患者抗精神病藥使用分布情況（n＝262）Tab 2 Utilization distribution of antipsychotic medicines in patients with leukocytopenia（n＝262）

205 例發(fā)生白細(xì)胞減少的患者相關(guān)癥狀持續(xù)時(shí)間為5～35 d，其中持續(xù)時(shí)間10～19 d占43.90%，與其他持續(xù)時(shí)間組別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1.8×109～3.9×109L－1，其中白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×109～3.9×109L－1的占54.63%，與其他白細(xì)胞計(jì)數(shù)組別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。白細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布情況詳見(jiàn)表3。

2.4 臨床表現(xiàn)及預(yù)后

205例發(fā)生白細(xì)胞減少的患者中，32例出現(xiàn)頭暈、乏力、低熱、咽痛等癥狀，經(jīng)血常規(guī)檢查提示發(fā)生白細(xì)胞減少；173例患者無(wú)不適主訴及明顯臨床癥狀，常規(guī)檢查血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生白細(xì)胞減少。相關(guān)癥狀確診后，所有患者經(jīng)密切觀察、暫時(shí)停藥、加用升白細(xì)胞藥（如升白胺片、利血升片等）以及換用其他抗精神病藥等相應(yīng)對(duì)癥處理后，均好轉(zhuǎn)或痊愈。

表3 發(fā)生白細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間和白細(xì)胞計(jì)數(shù)分布情況[例（%）]Tab 3 Duration of leukocytopenia and distribution of WBC count[cases（%）]

3 討論

藥物所引起的白細(xì)胞減少是白細(xì)胞減少癥的常見(jiàn)病因。白細(xì)胞具有抵御體內(nèi)存在或外來(lái)細(xì)菌侵襲的功能，可發(fā)揮免疫作用，有“人體衛(wèi)士”之稱。當(dāng)白細(xì)胞減少時(shí)，機(jī)體免疫力及抵抗力降低，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，有時(shí)應(yīng)用抗菌藥物也不能有效控制感染，嚴(yán)重者會(huì)因白細(xì)胞極度減少而導(dǎo)致敗血癥發(fā)生，威脅患者生命。故藥源性白細(xì)胞減少問(wèn)題應(yīng)引起臨床工作者的重視[7]。

第一代抗精神病藥主要作用機(jī)制為抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷多巴胺通路中的多巴胺受體，從而達(dá)到治療精神病的目的。此類基本藥物有氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等。這類藥物易導(dǎo)致錐體外系反應(yīng)、癲癇、精神依賴性戒斷綜合征、體質(zhì)量增加以及血細(xì)胞減少和血小板生成障礙等不良反應(yīng)。有研究表明，此類藥物可致患者白細(xì)胞減少，且以氯丙嗪居多，多發(fā)于體質(zhì)較弱者及老年患者[8]。

第二代抗精神病藥主要作用機(jī)制與第一代抗精神病藥的區(qū)別是在阻斷多巴胺受體的同時(shí)對(duì)5-羥色胺（5-HT）受體也有明顯的阻斷作用。這使得第二代抗精神病藥不僅療效優(yōu)于第一代抗精神病藥，且不良反應(yīng)多有減輕，尤其是對(duì)錐體外系反應(yīng)以及陰性癥狀有明顯改善。此類基本藥物有利培酮、氯氮平、喹硫平等。據(jù)報(bào)道，第二代抗精神病藥的聯(lián)合使用多于第一代抗精神病藥[9]。而在2007 年版《精神分裂癥防治指南》中明確指出治療精神分裂癥應(yīng)以單一用藥為原則，盡量避免聯(lián)合使用，在兩種抗精神病藥合用時(shí)需要慎重，以減少由此導(dǎo)致的副作用風(fēng)險(xiǎn)及潛在的藥物相互作用。所以，第二代抗精神病藥聯(lián)合使用可能增加錐體外系反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、惡性綜合征、肝功能損傷、催乳素水平升高、白細(xì)胞減少以及粒細(xì)胞缺乏癥等不良反應(yīng)的發(fā)生率。有報(bào)道指出，氯氮平、利培酮、奮乃靜等藥物都可能引起白細(xì)胞減少，且聯(lián)合用藥時(shí)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率較單一用藥時(shí)更高[10]。

本研究結(jié)果顯示，在1 345例接受抗精神病藥類基本藥物治療的精神病患者中，用藥過(guò)程中發(fā)生白細(xì)胞持續(xù)減少的患者有205例，占15.24%，其中女性占55.12%；且由于老年患者臟器功能有所衰退，更容易受到藥物影響而引發(fā)不良反應(yīng)，60～69、70～79 歲年齡段患者白細(xì)胞減少發(fā)生率分別為28.30%、23.90%，比30～39 歲年齡段患者發(fā)生率（10.24%）高出1倍多，而60歲以上患者白細(xì)胞減少發(fā)生率為54.15%，超過(guò)半數(shù)。所以，針對(duì)老年患者更應(yīng)密切關(guān)注其用藥過(guò)程中血常規(guī)的變化。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥白細(xì)胞減少發(fā)生率為20.14%，顯著高于單一用藥13.93%的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且第一代抗精神病藥致白細(xì)胞減少的發(fā)生率為63.36%，顯著高于第二代抗精神病藥36.64%的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，臨床應(yīng)注意合理選用藥物，避免不合理的聯(lián)合用藥。另外，本研究結(jié)果還顯示，患者服用抗精神病藥致白細(xì)胞減少持續(xù)時(shí)間10～19 d 的占43.90%，顯著高于其他持續(xù)時(shí)間組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×109～3.9×109L－1的占54.63%，顯著高于其他白細(xì)胞計(jì)數(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)患者臨床表現(xiàn)較輕微，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，且經(jīng)對(duì)癥處理所有患者均好轉(zhuǎn)或痊愈。

綜上所述，抗精神病藥類基本藥物致老年患者白細(xì)胞減少發(fā)生率較高，且聯(lián)合用藥及使用第一代抗精神病藥更容易引起白細(xì)胞減少的發(fā)生。相關(guān)的白細(xì)胞減少雖可治愈，但可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在服藥期間定期檢查血常規(guī)，給予高度重視。

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