吳培培張永明汪 勝△劉文靜

基于密切值法和RSR法的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥綜合評價(jià)*

吳培培1張永明2汪 勝1△劉文靜1

目的探討密切值法和秩和比（RSR）法在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥綜合評價(jià)中的應(yīng)用。方法采用多階段隨機(jī)抽樣方法，對浙江省10個(gè)縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方進(jìn)行分析，圍繞每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)量均數(shù)、均次處方金額，以及使用抗生素、激素、注射劑處方的比例等六項(xiàng)指標(biāo)對合理用藥進(jìn)行了綜合評價(jià)。結(jié)果計(jì)算獲得10個(gè)縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥評價(jià)的密切值，并按優(yōu)劣進(jìn)行了排序與分檔。結(jié)論密切值法和RSR法相結(jié)合，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥綜合評價(jià)中具有較好的實(shí)用性。

密切值法 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 合理用藥 評價(jià)

世界衛(wèi)生組織（WHO）曾調(diào)查指出：全球病人有三分之一是死于不合理用藥，而不是疾病本身。基于不合理用藥的嚴(yán)重后果，早在1987年WHO就提出了合理用藥的5條標(biāo)準(zhǔn)，即開具處方的藥物應(yīng)適宜；在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)；正確地調(diào)劑處方；以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物；確保藥物質(zhì)量安全有效。WHO進(jìn)一步認(rèn)為，基本藥物制度能夠規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為，促進(jìn)臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，是保障合理用藥的重要手段；合理用藥的核心內(nèi)容是制定和實(shí)施基本藥物制度。二者須緊密結(jié)合［1］。

建立國家基本藥物制度，是《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009－2010年）》五項(xiàng)重點(diǎn)改革的重要組成部分，其政策目標(biāo)之一就是通過基本藥物的普及使用，促進(jìn)合理用藥［2］。根據(jù)中央文件精神，浙江省自2010年2月25日起，在首批30個(gè)試點(diǎn)縣（市、區(qū)）政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基本藥物制度；至2011年底，浙江省所有縣（市、區(qū)）政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全面實(shí)施基本藥物制度。如何對基本藥物制度下的合理用藥狀況進(jìn)行評價(jià)，成為政府部門和學(xué)術(shù)領(lǐng)域都很關(guān)心的現(xiàn)實(shí)問題。本研究擬通過對試點(diǎn)縣（市、區(qū)）所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方的抽樣調(diào)查，嘗試使用密切值法和秩和比（RSR）法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥情況進(jìn)行綜合評價(jià)。

資料與方法

1.資料來源

通過多階段隨機(jī)抽樣，在浙江省30個(gè)首批試點(diǎn)縣（市、區(qū)）中隨機(jī)抽取了10個(gè)縣（市、區(qū)）作為研究現(xiàn)場，每個(gè)縣（市、區(qū)）隨機(jī)抽取10所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本機(jī)構(gòu)，分別收集每個(gè)機(jī)構(gòu)2010年3、7、11月第一個(gè)周一，共3天的門診處方。每個(gè)機(jī)構(gòu)每天分別以當(dāng)天處方總數(shù)除以20為抽樣間隔，隨機(jī)抽取20張，共60張?zhí)幏?。?0個(gè)縣區(qū)100所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的6000張?zhí)幏竭M(jìn)行分析。

2.研究方法

（1）分析內(nèi)容

參考WHO和合理用藥國際網(wǎng)絡(luò)（INRUD）1993年開發(fā)的藥物合理使用核心評價(jià)指標(biāo)［3］和國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果［4－6］，本研究采用的指標(biāo)體系包括每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)量均數(shù)、使用抗生素處方的比例、使用激素

根據(jù)公式處方的比例、使用注射劑處方的比例、每張?zhí)幏胶瑖一舅幬锲贩N數(shù)量均數(shù)、均次處方金額等6項(xiàng)指標(biāo)。

（2）分析方法

通過對處方中所包含的定量資料統(tǒng)一編碼后進(jìn)行二次錄入，邏輯校驗(yàn)無誤后使用SPSS17.0和excel 2007進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，運(yùn)用密切值法和RSR法對10個(gè)縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的合理用藥情況進(jìn)行綜合評價(jià)并排序、分檔。

結(jié)果與分析

1.計(jì)算評價(jià)指標(biāo)值

根據(jù)處方數(shù)據(jù)，對每張?zhí)幏剿幤菲贩N數(shù)量均數(shù)、使用抗生素處方的比例、使用激素處方的比例、使用注射劑處方的比例、每張?zhí)幏胶瑖一舅幬锲贩N數(shù)量均數(shù)、均次處方金額等6項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，指標(biāo)值見表1。

表1　合理用藥各評價(jià)指標(biāo)的指標(biāo)值

2.指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)化

表2　合理用藥各評價(jià)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化值

3.確定評價(jià)指標(biāo)的“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”

表3　10個(gè)縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥評價(jià)密切值及排序

5.結(jié)合秩和比（RSR）法合理分檔

根據(jù)Ci值的大小進(jìn)行分組，得出各組段的組中值、頻數(shù)、秩次范圍及平均秩次，進(jìn)而計(jì)算秩和比（R—／n）和其對應(yīng)的概率單位值Y。以Y做自變量，Ci值做因變量計(jì)算得出回歸方程Ci＝0.094Y－0.023，見表4。經(jīng)檢驗(yàn)，本例Ci值呈正態(tài)分布，相關(guān)系數(shù)為0.914，F(xiàn)＝40.34，P＝0.000＜0.001，回歸方程有意義。

按秩和比（RSR）合理分檔要求，分為好、一般、差三檔。根據(jù)回歸方程，代入概率單位值，計(jì)算出理論Ci值，然后與各縣（市、區(qū)）實(shí)際值比較，把10個(gè)縣（市、區(qū)）進(jìn)行歸檔，見表5。經(jīng)方差分析，F(xiàn)值為21.723，P＝0.001＜0.01，可以認(rèn)為分檔有效。

表4　Ci值分布及對應(yīng)的概率單位值

表5　10個(gè)縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥評價(jià)分檔情況

討 論

密切值法是系統(tǒng)工程多目標(biāo)決策中的一種優(yōu)選方法，可用于公共衛(wèi)生、醫(yī)療工作質(zhì)量管理等多個(gè)領(lǐng)域。其基本思想是將評價(jià)指標(biāo)區(qū)分為正向指標(biāo)和負(fù)向指標(biāo)，所有指標(biāo)進(jìn)行同向標(biāo)準(zhǔn)化處理，找出各評價(jià)指標(biāo)的“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”，分別計(jì)算各評價(jià)對象與“最優(yōu)點(diǎn)”和“最劣點(diǎn)”的距離（即密切程度），再將這些距離轉(zhuǎn)化為能綜合反映各評價(jià)對象質(zhì)量優(yōu)劣的綜合指標(biāo)——密切值Ci，最后根據(jù)Ci值的大小來確定各評價(jià)對象的優(yōu)劣順位。Ci無量綱，Ci值越小，表示該評價(jià)對象與最優(yōu)點(diǎn)越密切，與最劣點(diǎn)越疏遠(yuǎn)，則評價(jià)對象越優(yōu)。Ci值為0時(shí)，評價(jià)對象最優(yōu)［7］。

密切值法具有較好的實(shí)用性，一方面它原理簡單、推理清晰、計(jì)算量小、容易理解，它適用范圍廣，既可用于不同評價(jià)對象間的橫向評價(jià)，也可用于同一評價(jià)對象不同時(shí)期的縱向評價(jià)；另一方面它通過對整個(gè)評價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)中正向指標(biāo)、負(fù)向指標(biāo)的同趨勢標(biāo)準(zhǔn)化，以其隸屬于最優(yōu)點(diǎn)和最劣點(diǎn)的程度作為參比，充分利用了信息，因而評價(jià)結(jié)果相對合理準(zhǔn)確。密切值法在進(jìn)行評價(jià)和排序時(shí)，還可根據(jù)評價(jià)指標(biāo)的重要性不同進(jìn)行加權(quán)計(jì)算。但密切值法只能對評價(jià)對象進(jìn)行優(yōu)劣排序，不能對評價(jià)對象的優(yōu)劣進(jìn)行合理分檔［7］。為了彌補(bǔ)此局限，可以將密切值法和RSR法結(jié)合起來應(yīng)用。通過對Ci值的編秩、計(jì)算秩和比和概率單位獲得回歸方程，按照RSR法的分檔要求將評價(jià)對象進(jìn)行合理分檔，結(jié)果相對客觀［8］。

本研究采用密切值法和RSR法對10個(gè)縣（市、區(qū)）的合理用藥情況進(jìn)行了評價(jià)、排序和分檔，實(shí)證分析說明此兩種評價(jià)方法相結(jié)合具有較好的實(shí)用性，結(jié)果也較為客觀，提高了合理用藥綜合評價(jià)的科學(xué)性?？梢詫⒃摲椒ㄓ糜趯Σ煌貐^(qū)、不同機(jī)構(gòu)之間或者同一地區(qū)、同一機(jī)構(gòu)不同時(shí)期合理用藥的綜合評價(jià)，作為考核或獎(jiǎng)懲的依據(jù)。

1.汪勝.浙江省基本藥物制度對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合理用藥的影響.中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，31（10）：1003-1005.

2.梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：288-296.

3.WHO.How to investigate drug use in health facilities：Selected drug use indicators.Geneva，1993.

4.傅衛(wèi)，孫奕，孫軍安，等.農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥及其管理措施分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23（6）：25-27.

5.張新平，楊春艷.我國農(nóng)村合理用藥評價(jià)指標(biāo)研究.中國初級衛(wèi)生保健，2005，9（12）：12-14.

6.李新泰，王文華，尹愛田.山東省基本藥物制度對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院合理用藥的影響.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2011，30（4）：22-23.

7.孫振球.醫(yī)學(xué)綜合評價(jià)方法及其應(yīng)用.北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2006：197-200.

8.陳永聰，白飛，韓雪梅，等.主成分分析和加權(quán)秩和比在醫(yī)院績效評價(jià)中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2013，30（1）：105-107.

（責(zé)任編輯：鄧妍）

Comprehensive Evaluation for the Rational Drug Use in Township Health Centers Based on Close-value Method and RSR Method

Wu Peipei，Zhang Yongming，Wang Sheng，et al.（School of Medicine，Hangzhou Normal University（310036），Hangzhou）

ObjectiveTo explore the application effect of close-value method and RSR method in the comprehensive evaluation for the rational drugs use in township health centers.MethodsBy multi-stage random sampling，the outpatient prescriptions in township health centers of 10 counties in Zhejiang province were analyzed.The rational drug use was evaluated comprehensively based on the six indicators including the mean of medicine varieties per prescription，the average amount per prescription，the proportion of the prescription of antibiotics，hormones and injection.ResultsThe close-values of the comprehensive evaluation for the rational drugs in township health centers were calculated on the basis of the data of 10 counties，and were sorted according to advantages and disadvantages.ConclusionThe combination of close-value method and RSR method had a good practicability in the comprehensive evaluation for the rational drug use in township health centers.

Close-value method；Township health centers；Rational drug use；Evaluation

教育部人文社會(huì)科學(xué)研究青年項(xiàng)目（編號：11YJC630196）；浙江省“民生調(diào)研協(xié)作攻關(guān)”課題（編號：2011XN02）

1.杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院（310036）

2.杭州師范大學(xué)衛(wèi)生所

△通信作者：汪勝，E-mail：wangsheng0925＠163.com