山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強 尹愛田韓志琰 李曉露

農(nóng)村住院患者滿意度影響因素的路徑分析*

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心（250012） 常 璇 梁志強 尹愛田△韓志琰 李曉露

目的通過分析縣鄉(xiāng)兩級農(nóng)村住院患者滿意度影響因素的作用路徑差異，提出縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)提高服務(wù)滿意度的著力點。方法依據(jù)期望不一致理論，篩選出3類滿意度影響因素，提出了與滿意度形成相關(guān)的6個感知績效指標(biāo)，運用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建住院服務(wù)滿意度模型。結(jié)果機構(gòu)能力因素在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的滿意度形成中起著決定作用，而就醫(yī)費用因素在縣級醫(yī)療機構(gòu)的滿意度形成中起主要作用。結(jié)論加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)能力建設(shè)，降低縣級醫(yī)療機構(gòu)的就醫(yī)費用是當(dāng)前提高住院服務(wù)滿意度的優(yōu)先措施。

住院服務(wù) 滿意度影響因素 結(jié)構(gòu)方程模型

病人滿意度反映的是病人的一種心理狀態(tài)［1］，而當(dāng)前關(guān)于住院患者滿意度的研究多基于問卷調(diào)查，由于問卷的調(diào)查數(shù)量、項目內(nèi)容的不同，不同研究的結(jié)果缺乏可比性和客觀性［2］，且結(jié)果分析大多采用簡單的統(tǒng)計描述或多元回歸分析，沒能深入挖掘滿意度調(diào)查中的相關(guān)信息［3］。結(jié)構(gòu)方程模型可利用觀測變量來估計滿意度等潛在變量，并且作為一般線性模型的擴展，可同時探索多因素、多結(jié)果間的關(guān)系，推斷潛在變量間及潛在變量與觀測變量間的一致性程度［4］，數(shù)據(jù)挖掘能力較強，因此經(jīng)常用于滿意度的相關(guān)研究。

本文嘗試運用患者個體特征、就醫(yī)費用、就醫(yī)機構(gòu)能力等客觀數(shù)據(jù)，結(jié)合患者對就醫(yī)過程中的相關(guān)評價，分別為縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)中農(nóng)村住院患者滿意度的形成構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，探索兩種模型中的關(guān)鍵影響因素及其作用路徑，找出各自提高滿意度的關(guān)鍵作用點，為完善醫(yī)療體系功能、實現(xiàn)疾病合理分流找到政策著力點。

對象與方法

1.調(diào)查對象

本文研究對象為山東省中低收入的農(nóng)村居民，研究抽取了莒縣、沂源和曲阜3個樣本縣，每個縣選取了縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院和3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并對各機構(gòu)進行調(diào)查，以獲取機構(gòu)能力的相關(guān)指標(biāo)。

通過病例信息分析及臨床專家篩選得到相關(guān)病種，篩選依據(jù)為2006年發(fā)布的《農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃》中對縣級醫(yī)療機構(gòu)和一般有床型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和設(shè)備配置的要求，具體病種為正常分娩、一般外傷、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、急性支氣管炎、痔瘡、急性闌尾炎、急性上呼吸道感染、腹股溝斜疝、人工流產(chǎn)、腦震蕩、貧血、慢性胃炎、扁桃體炎等15種常見疾?。?］。抽取2011年每月第1天縣新農(nóng)合系統(tǒng)農(nóng)村住院患者資料，采用整群分層抽樣方法，共獲取農(nóng)村住院患者907名，其中縣級醫(yī)療機構(gòu)486名，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院421名。在文獻綜述及專家咨詢的基礎(chǔ)上，設(shè)計問卷，調(diào)查患者的基本情況、就醫(yī)過程及對此次就醫(yī)的相關(guān)評價等信息。

2.研究方法

在滿意度的理論研究中，期望不一致理論模型影響較大［6－7］。該模型認為，顧客在購買產(chǎn)品前會對其形成一定期望，購買產(chǎn)品后會產(chǎn)生一定的感知績效，經(jīng)過與購買前的期望比較后，通過期望被滿足的程度來影響滿意度的形成。在文獻綜述的基礎(chǔ)上可知，農(nóng)村住院患者的個體特征因素及衛(wèi)生服務(wù)體系的機構(gòu)能力、就醫(yī)費用等因素影響患者的期望；而患者就醫(yī)過程中產(chǎn)生的感知績效經(jīng)過與期望比較后，通過期望被滿足的程度來影響患者滿意度。同時，農(nóng)村住院患者的個體特征因素及衛(wèi)生服務(wù)體系的機構(gòu)能力、就醫(yī)費用等因素也可以直接影響到需求的滿足，進而影響滿意度?；谏鲜隼碚摚寐窂椒治鲕浖嗀MOS進行模型的估計和修正，最終得到被接受的住院患者滿意度影響因素模型如圖1所示。

圖1 住院患者滿意度理論模型

結(jié) 果

1.結(jié)構(gòu)方程模型的建立

根據(jù)研究目的，建立變量集、潛變量及其觀測變量：個體特征，包括年齡、文化程度、家庭人均年收入、婚姻4個觀測變量；就醫(yī)費用，包括醫(yī)療總費用、自付金額、實際住院天數(shù)、本次交通費用4個觀測變量；機構(gòu)能力，包括實際開放床日數(shù)、中級職稱以上人數(shù)、在崗人員、萬元以上設(shè)備價值、業(yè)務(wù)用房面積、住院人次、人均財政撥款7個觀測變量；為分析各因素對感知績效的影響程度，從6個感知績效中提取了3個維度的潛變量，每個維度的潛變量用2個觀測變量來估計，分別為：就醫(yī)環(huán)境（基本環(huán)境、服務(wù)流程）、工作態(tài)度（病情解釋、服務(wù)態(tài)度）、服務(wù)質(zhì)量（治療效果、服務(wù)價格）。相關(guān)感知績效及總體滿意度，均用李斯特五級評分法來量化。

選擇NFI，CFI，IFI，GFI，AGFI，RMR6個擬合優(yōu)度指數(shù)來檢驗結(jié)構(gòu)方程模型的優(yōu)劣。為保證模型擬合優(yōu)度，個體特征、就醫(yī)費用、機構(gòu)能力等三個潛變量各選取了4個觀測變量。其中，機構(gòu)能力的可用觀測變量為7個，在縣、鄉(xiāng)兩個結(jié)構(gòu)方程模型建立時，在固定其他潛變量指標(biāo)的前提下，分別從7個指標(biāo)中依次選擇4個作為機構(gòu)能力潛變量的觀測變量，通過對逐個組合進行比較，選取擬合指數(shù)最優(yōu)模型。最終建立的結(jié)構(gòu)方程擬合效果見表1，基本達到參考標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)要求，模型與數(shù)據(jù)擬合較好。

表1 最優(yōu)結(jié)構(gòu)方程模型的效果指標(biāo)

2.縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)潛變量與觀測變量間的路徑分析

由于本文的個體特征、機構(gòu)能力、就醫(yī)費用等因素的觀測變量均采用了原始數(shù)據(jù)，為了便于比較同一潛變量的不同觀測變量的路徑系數(shù)，各相關(guān)路徑系數(shù)均用AMOS軟件進行了標(biāo)準(zhǔn)化。

分析個體特征潛變量與觀測變量間的關(guān)系可知：婚姻只在縣醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)構(gòu)方程中有統(tǒng)計學(xué)意義，因子載荷為0.094；家庭人均年收入在縣鄉(xiāng)兩級上均表現(xiàn)出正的貢獻值，分別為0.192、0.523；年齡在縣鄉(xiāng)兩級上均表現(xiàn)出負的貢獻值，分別為－1.005、－0.928；文化程度在縣鄉(xiāng)兩級上均表現(xiàn)出正的貢獻值，分別為0.711、0.797。在縣鄉(xiāng)兩級的個體特征中，年齡貢獻值最大，其次是文化程度。

分析機構(gòu)能力潛變量與觀測變量間的關(guān)系可知：在縣級醫(yī)療機構(gòu)中，對機構(gòu)能力的貢獻值由高到低依次為在崗人員、業(yè)務(wù)用房面積、實際開放床位數(shù)、中級職稱以上人數(shù)，且均表現(xiàn)出正的貢獻值；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，對于機構(gòu)能力的貢獻值，絕對值由高到低依次為在崗人員、住院人次、業(yè)務(wù)用房面積、人均財政撥款，其中人均財政撥款的貢獻值為負，其他3個為正。

分析就醫(yī)費用潛變量與觀測變量間的關(guān)系可知：在縣級醫(yī)療機構(gòu)中，對機構(gòu)能力的貢獻值由高到低依次為醫(yī)療總費用、自付金額、實際住院天數(shù)、本次交通費用，均表現(xiàn)出正的貢獻值；在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，僅有自付金額、醫(yī)療總費用具有統(tǒng)計學(xué)意義。對于三個感知績效，其觀測變量均具備明顯的正的貢獻值，表明指標(biāo)選擇較好。

3.縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)潛變量間的路徑分析

從結(jié)構(gòu)方程模型看出，需求滿足每提高一個標(biāo)準(zhǔn)單位，縣、鄉(xiāng)兩級的總體滿意度分別提高1.834，1.885。分析各潛變量與需求滿足間的路徑系數(shù)可知：在縣級醫(yī)療機構(gòu)中，就醫(yī)費用、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等潛變量每提高一個標(biāo)準(zhǔn)單位，需求滿足分別提高0.051，0.307，0.212，0.384。而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，機構(gòu)能力、就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等潛變量每提高一個標(biāo)準(zhǔn)單位，需求滿足分別提高－0.099，0.316，0.192，0.403。在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)中，服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境與服務(wù)態(tài)度是影響住院患者總體滿意度的最主要因素。

分析各潛變量與就醫(yī)環(huán)境之間的路徑系數(shù)可知：個體特征、機構(gòu)能力對縣級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)環(huán)境的影響值為0.186、0.128，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的影響值分別為0.104、0.348，就醫(yī)費用對就醫(yī)環(huán)境方面的感知績效沒有顯著影響?？h鄉(xiāng)兩級醫(yī)院在提高患者對自身就醫(yī)環(huán)境的評價時，應(yīng)重視個體特征差異，提高機構(gòu)能力。

表2 縣級醫(yī)療機構(gòu)潛變量與觀測變量間的路徑分析

分析各潛變量與服務(wù)態(tài)度之間的路徑系數(shù)可知：個體特征、機構(gòu)能力對縣醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)態(tài)度的影響值為0.265、0.009，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對服務(wù)態(tài)度的影響值分別為0.331、0.205?？h醫(yī)院要提高服務(wù)態(tài)度方面的感知績效，應(yīng)更加關(guān)注年齡大，文化程度低，家庭收入低的患者；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在關(guān)注個體特征差異的同時，還應(yīng)進一步提高機構(gòu)能力。

分析各潛變量與服務(wù)質(zhì)量之間的路徑系數(shù)可知：縣級醫(yī)療機構(gòu)中，個體特征、就醫(yī)費用對服務(wù)質(zhì)量的影響值分別為0.113、－0.409，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，個體特征、機構(gòu)能力、就醫(yī)費用對服務(wù)質(zhì)量的影響值分別為0.116、0.35、－0.2?？h級醫(yī)療機構(gòu)要提高患者服務(wù)質(zhì)量方面的感知績效，首先應(yīng)降低就醫(yī)費用指標(biāo)，如降低自付金額、實際住院天數(shù)等；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要提高服務(wù)質(zhì)量方面的感知績效，則應(yīng)首先提高機構(gòu)能力指標(biāo)，如增加在崗人員，降低人均財政撥款；其次才是降低相關(guān)就醫(yī)費用。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院潛變量與觀測變量間的路徑分析

表4 縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)潛變量間的路徑分析

討 論

在醫(yī)療服務(wù)滿意度的相關(guān)研究中，由于影響因素較多，并且滿意度的產(chǎn)生分為多個階段，簡單的回歸分析及路徑分析并不能完整闡述其過程。同時，由于類似個體特征、機構(gòu)能力、就醫(yī)費用等因素僅用某個單一指標(biāo)很難進行衡量，這使得傳統(tǒng)的統(tǒng)計方法在處理此類問題時能力有限［8］。結(jié)構(gòu)方程模型可以分析和研究多個觀察變量之間的相互依存關(guān)系，并可從多個觀測變量提取潛在變量，所以結(jié)構(gòu)方程模型是研究多對多關(guān)系的有力工具［9］。本文運用結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建了個體特征、機構(gòu)能力、就醫(yī)費用等潛在變量與滿意度形成過程的路徑關(guān)系，反映了不同指標(biāo)在滿意度形成中作用的大小，為醫(yī)療機構(gòu)管理者制定政策提供了很好的著力依據(jù)。

同時應(yīng)注意到機構(gòu)能力、就醫(yī)費用等潛變量的路徑系數(shù)在縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機構(gòu)中存有差異。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，機構(gòu)能力的路徑系數(shù)作用明顯，說明機構(gòu)能力因素在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對滿意度起著決定性作用，但在縣級醫(yī)療機構(gòu)中的作用較弱。就醫(yī)費用因素作用于服務(wù)質(zhì)量的路徑系數(shù)在縣鄉(xiāng)兩級分別為－0.409，－0.22，縣醫(yī)療機構(gòu)明顯高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，說明當(dāng)前就醫(yī)費用因素在縣級醫(yī)療機構(gòu)的滿意度形成中起重要作用。

當(dāng)前我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍存著人力資源短缺、設(shè)備落后、工作經(jīng)費得不到保證等問題，使其服務(wù)能力較低［10－11］。要保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在我國醫(yī)療服務(wù)體系中的樞紐作用得以體現(xiàn)，雙向轉(zhuǎn)診機制得以實施，就應(yīng)明確政府責(zé)任，加大改革與投入力度，重視人才培養(yǎng)，大力提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的機構(gòu)能力；而縣級醫(yī)療機構(gòu)想要進一步提高住院患者的滿意度，就應(yīng)在減輕病人費用負擔(dān)方面采取切實措施。

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（責(zé)任編輯：劉壯）

國家自然科學(xué)基金（編號：71073099）；山東省自然科學(xué)基金（編號：ZR2010GM004）

△通信作者：尹愛田