李文宏，陳浩，翁曉春，杜萍，時薇，王晉文

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院，昆明650051)

近年來，終末期糖尿病腎病(ESDN)患者逐年增多，其體內(nèi)普遍存在胰島素抵抗(IR)及微炎癥狀態(tài)［1］。IR作為心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，與終末腎病患者的預(yù)后密切相關(guān)［2］。DIGAMI試驗(yàn)證實(shí)，有效改善IR及微炎癥狀態(tài)可減少ESDN患者心血管疾病(CVD)的發(fā)生率及病死率［3］，并可提高血液凈化質(zhì)量。本研究以進(jìn)行維持性血透(MHD)的ESDN患者為研究對象，探討不同血液凈化模式對其IR及微炎癥狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②2型糖尿病(T2DM)所致ESDN，腎小球?yàn)V過率＜15 mL/min;③接受MHD治療6個月以上;④均未使用胰島素增敏劑及其受體激動劑。排除標(biāo)準(zhǔn):①入選前1個月發(fā)生急性心血管事件(急性冠狀動脈綜合征、新出現(xiàn)的心律失常、心力衰竭、新發(fā)生的腦血管意外、外周血管栓塞性疾病)、感染;②合并肝功能異常、惡性腫瘤、精神疾病、妊娠;③正在使用激素或免疫抑制劑。2010年1月～2014年2月在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院住院和門診接受MHD治療的T2DM患者60例，均符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。其中，男31例、女29例，年齡27～83歲，體質(zhì)量47～81 kg。隨機(jī)分為HD、S-HDF及S-HFP組，每組各20例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 3組血液透析(HD)均采用德國貝朗Dialog+HD機(jī)，每周3次，4 h/次，血流量250～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，低分子肝素抗凝。HD組:正常HD治療。S-HDF組:在HD基礎(chǔ)上，采用HIPS18聚砜膜高通透析器［膜面積1.8 m2，超濾系數(shù)55 mL/(h·mmHg)，德國貝朗］，每2周最后1次HD改為血液透析濾過(HDF)1次，每次4 h，血流量250～300 mL/min，透析液流量800 mL/min，置換液在線配制，采用前稀釋法，總置換量30 L。S-HFP組:在HD基礎(chǔ)上，采用HA130樹脂血液灌流器(珠海健帆生物科技股份有限公司)，每2周最后1次HD改為HDF串聯(lián)血液灌流(HP)治療，低分子肝素抗凝，每次聯(lián)合治療2 h，血流量150～200 mL/min，治療結(jié)束后取下灌流器，繼續(xù)行HDF治療2 h。3組均皮下注射諾和諾德公司生產(chǎn)的精蛋白人胰島素控制血糖，治療期間促紅細(xì)胞生成素、骨化三醇、鈣劑、降壓藥等治療處方根據(jù)病情及檢查結(jié)果實(shí)時調(diào)整。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 檢測治療前、治療3個月后以下指標(biāo):血常規(guī):采用全自動五分類血細(xì)胞分析儀測定;血紅蛋白(Hb)、血漿白蛋白(ALB)、總膽固醇(CHOL)、糖化血紅蛋白(HbA1C):采用全自動生化分析儀測定;空腹胰島素(FINS)、甲狀旁腺體素(PTH):采用放射免疫法測定;C反應(yīng)蛋白(CRP):采用ELISA法測定;胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)=血糖(mmoL/L)×FINS(mU/L)/22.5［4］;尿素清除指數(shù)(KT/V)=－In(R－0.008×t)+(4－3.5×R)×UF/ W，其中In是自然對數(shù)、R=透析后血尿素氮(BUN)/透析前BUN、t是1次透析的時間(單位為h)、UF是超濾量(單位為L)、W是透析后體質(zhì)量(單位為kg)。記錄治療前后胰島素(INS)應(yīng)用劑量。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用s表示，組間比較采用方差分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組治療前后指標(biāo)比較見表1。

表1 3組治療前后指標(biāo)比較(s)

表1 3組治療前后指標(biāo)比較(s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05，▲P＜0.01;與HD組治療后比較，△P＜0.05;與S-HDF組治療后比較，#P＜0.05。

組別 n Hb(g/L) FINS(IU) HbA1C(%) HOMA-IR CRP(mg/L) PTH(pg/mL) KT/V Ins劑量(U) HD組20治療前 110.60±15.52 11.16±1.54 9.42±1.31 5.92±1.30 10.44±1.89 257.83±23.13 1.31±0.15 19.20±4.12治療后 107.12±14.27 12.22±1.32 9.35±1.72 6.04±1.32 10.70±1.94 244.24±67.12 1.35±0.12 18.65±5.84 S-HDF組 20治療前 104.10±15.73 12.45±1.09 9.20±1.18 5.61±1.02 10.05±2.06 241.28±56.12 1.36±0.18 19.90±4.12治療后 108.04±15.55 11.78±1.51 8.84±1.09 4.94±0.90▲△ 8.04±1.94▲△ 210.74±43.67▲△ 1.39±0.14 17.95±5.23 S-HFP組 20治療前 107.30±26.04 12.93±0.94 9.93±1.02 6.26±1.30 11.12±1.87 270.32±56.12 1.34±0.13 20.40±6.67治療后 115.88±11.79* 8.06±1.46▲△#9.89±0.87 3.95±0.82▲△# 5.97±1.94▲△# 97.23±23.64▲△#1.41±0.13 11.10±3.46▲△#

3 討論

糖尿病腎臟病(DKD)患者普遍存在IR，在IR狀態(tài)下，IL-6、CRP等多種炎癥因子介導(dǎo)的慢性炎癥狀態(tài)對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，參與了動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展［5～8］。隨著DN進(jìn)展，IR逐漸加重，兩者相互影響，導(dǎo)致病情惡化。IR與冠狀動脈疾病、心肌梗死、腦卒中密切相關(guān)［9，10］，其作為心腦血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素與ESDN的預(yù)后密切相關(guān)［2］。T2DM及終末期腎功能衰竭(ESRD)均存在微炎癥狀態(tài)［11，12］。ESDN患者由于IR與微炎癥狀態(tài)相互促進(jìn)，加重了動脈粥樣硬化的形成和發(fā)展，導(dǎo)致ESDN預(yù)后普遍較其他原發(fā)病所致的CRF患者更差。

近年來，隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用不同的血液凈化模式改善ESDN患者IR及微炎癥狀態(tài)的研究屢見報(bào)道，如高通量透析(HFHD)較低通量透析能明顯改善ESDN患者的IR［13］，HDF改善IR可能是通過改善其微炎癥狀態(tài)來實(shí)現(xiàn)［14］，HP可有效吸附血液中、大分子炎癥介質(zhì)，從而改善ESDN患者IR［15］。HFHD具有高擴(kuò)散性和水力學(xué)通透性的高分子聚合物膜，在HD中能更多清除分子量更大的溶質(zhì);HDF技術(shù)應(yīng)用高通透性的透析濾過膜，通過彌散和對流兩種原理，從血液中濾出大量含毒素的體液(主要清除中分子物質(zhì))，同時輸入等量置換液;HP技術(shù)應(yīng)用微囊包膜的吸附樹脂灌流與血液直接接觸，通過生物親和力、靜電作用力和范德華力吸附血液中的中、大分子物質(zhì)。文獻(xiàn)報(bào)道中的不同新型血液凈化模式，通過清除ESRD患者體內(nèi)的中、大分子毒素及炎癥介質(zhì)，對改善IR及微炎癥狀態(tài)起到了積極的作用。但在ESDN人群中由于普遍存在IR及微炎癥狀態(tài)，且相互促進(jìn)，單一或僅聯(lián)合一種新型血液凈化模式，對中、大分子毒素及炎癥介質(zhì)的清除不夠充分，改善IR及微炎癥狀態(tài)的效能有限。

本研究中，我們將對流、吸附作用最強(qiáng)的HDF及HP進(jìn)行組合，定期、規(guī)律地對ESDN患者進(jìn)行序貫治療，與HD組及S-HDF組進(jìn)行對照研究;治療3個月后，發(fā)現(xiàn)HD組所有觀察指標(biāo)治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，S-HDF組HOMA-IR、CRP、PTH較治療前及HD組均明顯下降，S-HFP組Hb、FINS、HOMAIR、CRP、PTH、INS劑量較治療前及HD組顯著下降，較S-HDF組下降更為明顯，提示S-HFP治療模式對改善ESDN患者IR及微炎癥狀態(tài)效果顯著。其機(jī)制可能是彌散、對流、吸附3種血液凈化原理聯(lián)合定期、規(guī)律應(yīng)用，機(jī)制互補(bǔ)、效能增強(qiáng)，強(qiáng)化和擴(kuò)大了對中、大分子物質(zhì)及炎癥介質(zhì)的清除，從而有效改善IR及微炎癥狀態(tài)，效果優(yōu)于S-HDF治療模式，且能減少患者的INS用量，對改善腎性貧血有益;但其長期應(yīng)用對預(yù)后的影響及安全性有待進(jìn)一步研究。

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