許　杰　王利明

作者單位： 233000　安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

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CT血管成像三維重建技術(shù)在布加綜合征中的應(yīng)用價(jià)值

許杰王利明

作者單位： 233000安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

[摘要]目的評估CT血管成像三維重建在布加綜合征中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2011年2月至2013年12月就診的布加綜合征患者93例為研究對象，采用CT血管成像技術(shù)評估其門靜脈、下腔靜脈及肝靜脈病變情況。結(jié)果所有患者中，病變累及下腔靜脈者(Ⅰ型和Ⅲ型)69例(74.19%)，下腔靜脈隔膜形成者34例(49.28%)；肝靜脈受損者(Ⅱ型和Ⅲ型)59例(63.44%)，肝靜脈隔膜形成者15例(25.42%)；另有2例患者下腔靜脈和肝靜脈均有隔膜形成。56例(60.22%)患者存在側(cè)支循環(huán)，食管胃底靜脈曲張陽性39例(41.94%)，脾臟腫大73例(78.49%)，腹水36例(38.71%)，肝臟尾狀葉增大8例(8.6%)，腎靜脈血栓形成6例(6.45%)(雙側(cè)受累2例，單側(cè)受累4例)，原發(fā)性肝細(xì)胞癌5例(男性4例，女性1例)。結(jié)論CT血管成像三維重建技術(shù)能夠較好地反映布加綜合征影像學(xué)特征，對布加綜合征的臨床診療具有較好的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]布加綜合征; CT血管成像; 三維重建

布加綜合征是門靜脈高壓癥的常見病因，由下腔靜脈和(或)肝靜脈受累所致，隨著病情進(jìn)展而引起食管胃底靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致患者病情加重或死亡[1]。布加綜合征的主要確診方法為血管造影術(shù)[2]，然而，該檢查技術(shù)具有一定的創(chuàng)傷性和潛在的并發(fā)癥。此外，彩色多普勒超聲、CT掃描、MRI等檢查也能夠?yàn)椴技泳C合征的診斷提供直接和(或)間接的影像學(xué)信息，但這些方法受多種因素影響導(dǎo)致其準(zhǔn)確性受到影響，使其適用性受到限制[3]。本研究采用CT血管成像三維重建技術(shù)(three-dimensional reconstruction of computerized tomography angiography，3DR-CTA)觀察其在布加綜合征的影像學(xué)特征，探討其在布加綜合征中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年2月至2013年12月在我院門診就診的布加綜合征患者93例作為研究對象，所有患者均經(jīng)臨床診斷確診為布加綜合征，且在接受CT血管成像檢查前均評估心肺功能、肝腎功能、凝血功能，了解既往有無糖尿病史、過敏史及相關(guān)禁忌藥物服用史，不符合檢查要求的患者予以排除。所有患者在接受檢查前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1儀器設(shè)備與試劑美國通用64排螺旋CT儀，密蘇里TM XD-2001 CT——注射器(德國Ulrich Medical公司)，碘海醇注射液100 mL ∶35 g(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，地塞米松注射液5 mg，非那根注射液25 mg，0.9%氯化鈉注射液500 mL。

1.2.2檢查前患者準(zhǔn)備患者于檢查前30 min測量體重并行碘過敏試驗(yàn)，檢查前10 min通過前臂淺表靜脈放置靜脈留置針并靜脈注射地塞米松5 mg，肌肉注射非那根25 mg?；颊咂脚P于檢查臺上，雙手高舉過肩放置于頭部兩側(cè)。

1.2.3注射器調(diào)試與參數(shù)設(shè)定檢查注射器性能并連接相關(guān)輸液通道，根據(jù)患者體重按2 mL/kg計(jì)算造影劑用量，最大用量不超過150 mL。通過放置于操作室內(nèi)的計(jì)算機(jī)觸摸屏——終端編程設(shè)定輸液程序，具體方法如下：初始輸注生理鹽水20 mL用以充盈輸液管道，然后輸注所需造影劑總量(按體重計(jì)算，最大用量不超過150 mL)，終末再輸注生理鹽水40 mL沖洗輸液管道，上述輸液速度均控制在3 mL/s。

1.2.4CT血管成像掃描通過前壁淺表靜脈注入造影劑，在輸注造影劑的同時(shí)進(jìn)行一期掃描(門靜脈期)，掃描延遲時(shí)間為50 s，隨后根據(jù)終端程序編程控制體系進(jìn)行二期掃描(肝靜脈期)，延遲時(shí)間為30 s，最后完成30 s的三期掃描(腔靜脈期)。根據(jù)每位患者的具體情況，可追加掃描一次，延遲30 s，最終完成整個(gè)掃描過程。

1.2.5圖像處理所有患者的CT掃描結(jié)果由一名具有5年以上影像學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的中級以上影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行處理，每位患者的影像學(xué)資料均由2名具有10年以上影像學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的高級職稱影像學(xué)醫(yī)師雙盲閱片，診斷結(jié)果一致率為95.7%(89/93)。

1.3布加綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)本研究采用王曉明教授等[7]推薦的分型方法將布加綜合征分為3種類型、6個(gè)亞型(分型方法基于下腔靜脈或/和肝靜脈損害的不同)。具體分型方法：Ⅰ型為下腔靜脈損害，包括3個(gè)亞型，Ⅰa型：膜性損害，Ⅰb型：短段閉塞(<5 cm)，Ⅰc型：長段閉塞(>5 cm)；Ⅱ型為肝靜脈損害，包括2個(gè)亞型，即膜性損害(Ⅱa)和彌漫性閉塞(Ⅱb)；Ⅲ型為混合型，即下腔靜脈和肝靜脈同時(shí)受累(注：文中“+”表示多種病理類型同時(shí)存在，如Ⅱa+Ⅱb表示同一患者的肝靜脈存在隔膜阻塞與彌漫性非隔膜阻塞兩種形態(tài))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1布加綜合征直接影像學(xué)表現(xiàn)93例患者在3DR-CTA 影像中均發(fā)現(xiàn)下腔靜脈和/或肝靜脈病變。其中單純下腔靜脈受累(Ⅰ型)患者33例(35.48%)，單純肝靜脈受累(Ⅱ型)患者24例(25.81%)，下腔靜脈和肝靜脈同時(shí)受累(Ⅲ型)患者36例(41.94%)，具體分型及亞型見表1。

表1　93例布加綜合征患者病理類型分布

在所有患者中，下腔靜脈和肝靜脈隔膜陽性率為54.84%(51/93)，病變累及下腔靜脈者占74.19%(69/93)。在所有伴有隔膜形成的患者中，66.67%(34/51)的患者為下腔靜脈隔膜形成(包括Ⅲ型)，其中單純性下腔靜脈隔膜形成所致布加綜合征患者占61.76%(21/34)。下腔靜脈內(nèi)隔膜形成部位存在不同，其中下腔靜脈肝后段隔膜形成者20例(58.82%)，平肝段隔膜形成者6例(17.65%)，肝前段隔膜形成者4例(11.76%)，下腔靜脈匯入右心房處4例(11.76%)；在下腔靜脈隔膜病理類型中，完全型隔膜閉塞3例(8.82%)(隔膜頂部呈天幕狀，上游管腔明顯擴(kuò)張，下游未見造影劑通過)，薄膜狀隔膜伴中央孔形成8例(23.53%)(管腔呈“瓶頸樣”狹窄，上游管腔擴(kuò)張，下游可見少許造影劑緩慢通過)，半月形隔膜7例(20.59%)(管腔不規(guī)則或呈瓶頸樣狹窄，下游造影劑填充不完全)，線性隔膜4例(11.76%)，不規(guī)則隔膜12例(35.29%)。此外，4例患者為下腔靜脈內(nèi)短段型(<5 cm)狹窄閉塞或血栓形成(Ⅰb型)，另有7例患者存在長段(>5 cm)狹窄閉塞或血栓形成(Ⅰc型)，長段血栓可延伸至髂靜脈或腎靜脈。

在所有患者中，共有59例患者存在肝靜脈病變，其中，單純肝靜脈受損者24例。在肝靜脈隔膜形成的患者中，受累肝靜脈分支變異較大，且可能伴有其他類型的輕微病理改變存在，如隔膜形成伴相同或不同肝靜脈分支狹窄、閉塞或血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)，在12例伴有肝靜脈隔膜形成的患者中，隔膜形成部位均位于肝靜脈匯入下腔靜脈處，其中，肝左、肝中靜脈共干匯入下腔處隔膜形成最常見，共8例(75%)，三支肝靜脈分支共干匯入下腔靜脈處隔膜形成2例(16.67%)，另有2例患者為一支肝靜脈隔膜形成。在單純肝靜脈隔膜形成的患者(Ⅱa型)中，4例(33.33%)為肝靜脈完全性隔膜閉塞(2例為三支共干匯入下腔處隔膜形成，2例為肝左、肝中靜脈共干匯入下腔處和肝右靜脈匯入下腔處均存在隔膜形成)，且均伴有肝靜脈與副肝靜脈和/或下腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成，其余8例患者為單一肝靜脈分支或兩個(gè)分支不完全隔膜形成，病變肝靜脈與正常肝靜脈間形成交通支。在11例Ⅱb型患者中，7例患者病變累及三支肝靜脈(完全閉塞者2例，血管造影重建均發(fā)現(xiàn)副肝靜脈和/或與下腔靜脈間存在廣泛側(cè)支循環(huán))，3例患者病變累及兩支肝靜脈分支，1例患者病變累及單一肝靜脈分支；在病理類型方面，5例患者表現(xiàn)為血栓形成，6例患者為肝靜脈管腔狹窄/閉塞(圖1)。

圖A顯示下腔靜脈內(nèi)長段血栓，管腔局限性狹窄；圖B顯示腹壁淺表曲張靜脈；圖C、D、E分別顯示肝左、肝中和肝右靜脈顯影情況，三支肝靜脈管腔通暢，未見明顯狹窄及充盈缺損。

2.2布加綜合征患者血管分流特征93例患者中82例內(nèi)臟血管重建圖像較清晰，通過對此82例患者的內(nèi)臟血管分流情況進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，不同病理類型的布加綜合征患者分流血管的形成存在差異。Ⅱ型患者副肝靜脈存在率高于Ⅰ型患者，Ⅲ型患者副肝靜脈存在率最高(32.26%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.103)。詳見表2。

與Ⅰ型患者相比，肝臟內(nèi)分流的形成常見于Ⅱ型和Ⅲ型患者。Ⅰ型患者與Ⅱ型及Ⅲ型患者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Ⅰ型vsⅡ型，P=0.002；Ⅰ型與Ⅲ型，P<0.05)。然而Ⅱ型患者與Ⅲ型患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.330)。詳見表3。

表2　各組間副肝靜脈存在情況分布

表3　3組患者肝內(nèi)分流情況分布

在82例患者中53例(64.63%)存在門-體分流(不包括食管胃底靜脈曲張)。最常見的分流血管網(wǎng)包括臍周靜脈、椎旁靜脈和直腸靜脈，并可見脾靜脈迂曲擴(kuò)張。與Ⅱ型患者相比，Ⅰ型及Ⅲ型患者門-體分流更常見(Ⅰ型vsⅡ型,P=0.001；Ⅲ型vsⅡ型,P=0.007)，但Ⅰ型與Ⅲ型相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.413)。詳見表4。

表4　3組患者門-體分流形成情況

2.3布加綜合征其他影像學(xué)特征在所有患者中，通過腹部3DR-CTA 發(fā)現(xiàn)41.94%(39/93)的患者存在食管胃底靜脈曲張。30.11%(28/93)的患者存在多支肝靜脈嚴(yán)重病變(兩支或兩支以上)。在這些患者中均可發(fā)現(xiàn)肝靜脈與下腔靜脈、副肝靜脈或門靜脈交通支或側(cè)支循環(huán)，部分交通支明顯擴(kuò)張迂曲。此外，在腹部CT掃描影像中，脾臟腫大陽性率為78.49%(73/93)，伴有脾靜脈明顯迂曲、增寬者18例(19.35%)。絕大多數(shù)患者存在肝臟比例失調(diào)，主要表現(xiàn)為肝臟右葉體積變小、左葉增大，肝裂增寬，其中肝臟尾狀葉增大者8例(8.6%)。6例(6.45%)存在腎靜脈血栓形成(雙側(cè)腎靜脈血栓形成者2例，單側(cè)4例)，伴有病變腎靜脈迂曲擴(kuò)張。此外，在腹部CT影像中還發(fā)現(xiàn)36例(38.71%)患者存在腹腔積液，5例患者(男性4例，女性1例)發(fā)現(xiàn)肝臟占位，且最終均診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌(圖2)。

3討論

最新流行病學(xué)研究[4]發(fā)現(xiàn)，布加綜合征男性與女性發(fā)病率接近于1 ∶1，平均發(fā)病年齡為45歲。本研究中男女發(fā)病率接近于1.7 ∶1(58 ∶35)，平均發(fā)病年齡47歲。本研究患者平均發(fā)病年齡與上述結(jié)果較一致，然而男女發(fā)病率與之存在一定差異，這可能與種族差異和發(fā)病原因不同有關(guān)。在病理類型及病因方面，國人與國外人群間也存在明顯差異。國內(nèi)布加綜合征患者病變部位多位于下腔靜脈，且以下腔靜脈內(nèi)隔膜形成多見，肝靜脈病變率相對較低，主要以肝靜脈管腔狹窄閉塞或血栓形成為主，國外患者多以肝靜脈病變?yōu)橹鳎乙匝ㄐ纬啥嘁奫5,6]。這在一定程度上可以通過種族的遺傳學(xué)差異得以解釋，在西方群體中往往能夠發(fā)現(xiàn)高頻率的多種凝血功能相關(guān)的基因突變，如凝血因子V、亞甲基四氫葉酸還原酶等基因，而這些基因在漢族人群中突變率較低。在東方民族中, 下腔靜脈膜性梗阻占多數(shù)[7], 約占布加綜合征發(fā)病率的45.4%～80%[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，54.84%(51/93)的患者存在下腔靜脈和(或)肝靜脈隔膜(包括Ⅰa型、Ⅱa型和Ⅲ型)，單純下腔靜脈(Ⅰa型)或肝靜脈(Ⅱa型)隔膜形成者所占比例為35.48%(33/93)。

圖2腔靜脈隔膜伴肝靜脈血栓的布加綜合征患者

圖A：可見大量側(cè)支血管形成；圖B：可見脾臟腫大、肝臟密度不均勻、肝裂增寬，腎臟及脾臟可見少量弧形液體密度影

側(cè)枝循環(huán)的形成是門脈高壓征的特征性改變之一。本研究中不同病理類型的布加綜合征患者側(cè)枝循環(huán)開放的特征存在一定的差異。肝靜脈病變?yōu)橹鞯幕颊咧懈戊o脈與門靜脈、下腔靜脈之間的肝內(nèi)分流多見，而下腔靜脈病變?yōu)橹鞯幕颊咧袃?nèi)臟側(cè)枝循環(huán)廣泛存在。我們推測，當(dāng)嚴(yán)重肝靜脈病變導(dǎo)致肝靜脈流出血受阻嚴(yán)重時(shí)，為減輕門靜脈壓力負(fù)擔(dān)，肝臟內(nèi)形成代償性交通支，從而有利于入肝血流進(jìn)入下腔靜脈；同樣，如果以下腔靜脈病變?yōu)橹鲿r(shí)，為減輕下腔靜脈回心血流量的負(fù)擔(dān)往往會形成門-體側(cè)枝循環(huán)，而較少形成肝臟內(nèi)分流。然而，肝內(nèi)及門-體側(cè)枝循環(huán)在不同類型布加綜合征患者中存在的差異性尚有待進(jìn)一步探討。

血管造影術(shù)是布加綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。然而，該方法具有創(chuàng)傷性，同時(shí)具有潛在的并發(fā)癥，患者不易接受，臨床開展存在一定的局限性。近年來，眾多學(xué)者推薦將彩色多普勒超聲檢查作為布加綜合征的首選篩查手段[9,10]。但該方法操作者間差異較大，同時(shí)受到操作者主觀因素、患者體位、呼吸及超聲入射角度等因素影響，其準(zhǔn)確性和可重復(fù)性不高，對于單純肝靜脈病變者常常不能做出準(zhǔn)確判斷[11,12]。3DR-CTA 是近年來建立的一種血管疾病診斷技術(shù)，通過CT掃描不僅能夠直觀的發(fā)現(xiàn)臟器病變，而且通過血管重建后圖像分析能夠精確的判斷血管病變部位，對分流形成、血管壁鈣化及下腔靜脈完全阻塞的診斷明顯優(yōu)于血管造影術(shù)[13]。本研究通過對3DR-CTA 的影像學(xué)資料分析能夠直接發(fā)現(xiàn)下腔靜脈和/肝靜脈病變類型，對隔膜形成和非隔膜型病變(狹窄、閉塞、血栓形成)以及非隔膜型病變類型做出準(zhǔn)確判斷。另外，CT血管成像三維重建技術(shù)對布加綜合征所致的門脈高壓征也能做出明確的診斷。3DR-CTA 能夠較全面地對肝臟比例失調(diào)(特別是尾狀葉增大)、脾臟腫大、體循環(huán)廣泛側(cè)支循環(huán)開放、腹水、食管胃底靜脈曲張做出明確診斷，與血管造影術(shù)和多普勒超聲檢查相比存在明顯的優(yōu)勢。普通CT掃描對腹腔內(nèi)相關(guān)臟器病變也能夠做出明確診斷，疾病漏診率降低。本研究通過3DR-CTA 發(fā)現(xiàn)5例患者存在肝臟占位，最終均經(jīng)臨床診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌。

綜上，3DR-CTA 將影像學(xué)方法與血管造影技術(shù)相結(jié)合，明顯強(qiáng)化了存在解剖學(xué)異常的血管病變的影像學(xué)特征，在血管疾病的診斷中具有明顯的優(yōu)勢，值得臨床借鑒。

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(2015-04-16 收稿2015-08-14 修回)

Value of three-dimensional reconstruction of computerized tomography angiography in Budd-Chiari Syndrome

Xujie,WangLiming

DepartmentofGastroenterology,FirstPeople'sHospitalofBengbu,Bengbu233000,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the application value of three-dimensional reconstruction of computerized tomography angiography (3DR-CTA) in patients with Budd-Chiari syndrome (BCS). MethodsA total of ninety-three patients who suffered from BCS ever treated from Feb 2011 to Dec 2013 were enrolled in our study. Each subject experienced a CTA examination to assess the pathologic changes of portal vein (PV), hepatic vein (HV) and inferior venae cava (IVC). ResultsAmong the subjects, sixty-nine subjects (74.19%) suffered from ICV lesions (Type Ⅰ and Ⅲ) and fifty-nine subjects (63.44%) from HV lesions (Type Ⅱ and Ⅲ), with a membranous obstruction in 34 (49.28%) and 15 (25.42%) subjects, respectively. The formation of membranes in both HV and ICV were found in other two subjects. Totally, there were formation of porto-systemic collaterals in 56 (60.22%) subjects, gastroesophageal varices in 39 (41.94%) subjects, splenomegaly in 73 (78.49%) subjects, ascites in 36 (38.71%) subjects, hypertrophy of liver caudate lobe in 8 (8.6%) subjects, renal vein thrombosis in 6 (6.45%) subjects (bilateral 2 subjects, unilateral 4 subjects), primary hepatoma in 5 subjects (male 4, female 1). ConclusionThe application of 3DR-CTA would be useful to identify the radiographic characteristics of BCS, and further contributes to the clinical diagnosis and treatment of BCS patients.

[Key words]Budd-Chiari Syndrome; Three-dimensional Reconstruction; Computerized Tomography Angiography

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.015