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2013版超聲乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級(jí)解讀與臨床應(yīng)用新進(jìn)展

何年安

[關(guān)鍵詞]乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)；解讀；2013版；進(jìn)展

1992年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)制定了乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging reporting and data system, BI-RADS)，目的是對(duì)乳腺疾病X線檢查表現(xiàn)的特征術(shù)語(yǔ)和報(bào)告術(shù)語(yǔ)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化。2003年ACR修訂的第4 版BI-RADS首次涵蓋了超聲診斷，制定了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)化的專用術(shù)語(yǔ)(Lexicon)和診斷分級(jí)(Category)[1]，旨在規(guī)范超聲檢查報(bào)告，保證質(zhì)量，減少超聲檢查的操作者依賴。2013年ACR在第5版中對(duì)超聲BI-RADS做了進(jìn)一步的修訂[2]，本文就此進(jìn)行解讀并對(duì)其臨床應(yīng)用新進(jìn)展做一綜述。

1新版超聲BI-RADS的基本內(nèi)容

2013版超聲BI-RADS由總論、乳腺超聲專用術(shù)語(yǔ)、報(bào)告系統(tǒng)、指南和附錄等5部分組成。

1.1報(bào)告架構(gòu)含8個(gè)方面：①檢查說(shuō)明：簡(jiǎn)要陳述檢查的理由，如因觸及腫塊或鉬靶或MRI發(fā)現(xiàn)異常；②對(duì)超聲檢查的位置范圍和應(yīng)用的超聲技術(shù)(CDFI、CDE、應(yīng)變力或剪切波彈性成像等)予以陳述；③簡(jiǎn)述乳腺的總體構(gòu)成(僅篩查時(shí))。④對(duì)重要發(fā)現(xiàn)清晰描述：包括a) 使用形態(tài)學(xué)詞語(yǔ)描述腫塊的外形、邊緣和方位等特征(注意應(yīng)包括對(duì)周?chē)M織的影響)；b) 對(duì)于重要的異常發(fā)現(xiàn)至少應(yīng)有二維測(cè)量大小。與以往比較時(shí)，三維測(cè)量則更好。當(dāng)雙側(cè)乳腺存在多個(gè)囊腫時(shí)，不必對(duì)每一個(gè)單純性囊腫進(jìn)行測(cè)量，僅需測(cè)量并定位最大的囊腫即可。c) 病變的定位應(yīng)當(dāng)連續(xù)性和重復(fù)性都很好，如以鐘點(diǎn)定位法確定病灶與乳頭的距離。同一切面有多個(gè)腫塊時(shí)，測(cè)量皮膚至腫塊中央的距離有助于作出鑒別，這尤其對(duì)需要活檢的病灶有用。d) 與X線檢查報(bào)告不同，超聲應(yīng)對(duì)多個(gè)表現(xiàn)為良性的病灶分別定位，包括乳腺側(cè)別、位置以及大小等，以免其他報(bào)告閱讀者引起混淆。對(duì)于需要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)的病例，以后的檢查結(jié)果提倡以表格的形式出具報(bào)告，而不是用冗長(zhǎng)的文字描寫(xiě)。對(duì)于不同側(cè)別的病灶，應(yīng)另列一段進(jìn)行描述。⑤與以往的檢查進(jìn)行比較，包括相關(guān)的物理檢查、X線或MRI檢查等。⑥綜合報(bào)告：有多種影像學(xué)檢查并有結(jié)果的，應(yīng)綜合各檢查結(jié)果進(jìn)行報(bào)告。不同影像檢查方法的結(jié)果應(yīng)分段描述。⑦評(píng)估：每一份報(bào)告應(yīng)使用1～6級(jí)的分類(lèi)方法評(píng)估(表1)。對(duì)于某些病例可能分類(lèi)為0級(jí)，是因?yàn)閳?bào)告醫(yī)師還需進(jìn)一步的檢查，如X線，或需與以前結(jié)果進(jìn)行比較，或需進(jìn)一步的實(shí)時(shí)超聲掃描。⑧處理：每份報(bào)告均應(yīng)有處理建議，如常規(guī)篩查、進(jìn)一步影像監(jiān)測(cè)、活檢后隨訪以及臨床處理等。如需影像引導(dǎo)，應(yīng)說(shuō)明采取哪種影像學(xué)(立體定向、超聲或MRI)。

1.2評(píng)估分級(jí)2013版中明確提出了4A、4B和4C 三個(gè)亞級(jí)。詳見(jiàn)表1。

1.3報(bào)告書(shū)寫(xiě)超聲常常是獨(dú)立發(fā)報(bào)告，有時(shí)也可與X線結(jié)合出具報(bào)告，兩種形式均應(yīng)與以往進(jìn)行比較，提示是進(jìn)一步觀察還是對(duì)特定病灶進(jìn)行靶向診斷。乳腺篩查時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)略描述乳腺的結(jié)構(gòu)組成情況，對(duì)相關(guān)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)予以評(píng)估并給出處理意見(jiàn)。報(bào)告的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要，且不加修飾地使用最新推存的專用術(shù)語(yǔ)描述，對(duì)于專業(yè)術(shù)語(yǔ)的定義不必出現(xiàn)在報(bào)告的陳述中。結(jié)論部分應(yīng)給出確定的分級(jí)診斷和評(píng)估意見(jiàn)。

作者單位：230001合肥安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲科

表1　超聲BI-RADS評(píng)估分級(jí)和處理建議

2超聲BI-RADS描述專用述語(yǔ)

2.1背景包括：①均勻的脂肪背景回聲；②均勻的纖維腺體背景回聲；③不均勻背景回聲。

2.1腫塊指有占位效應(yīng)的病灶，在兩個(gè)不同的切面均可顯示。腫塊邊緣的回聲過(guò)度帶出現(xiàn)在惡性腫瘤和膿腫，對(duì)其存在應(yīng)予以關(guān)注，但由于其存在不具普遍性，目前認(rèn)為其對(duì)腫塊的良惡性鑒別無(wú)意義。2013版的超聲BI-RADS詞典中刪除了邊界銳利等專用術(shù)語(yǔ)。此外還將“后方回聲特點(diǎn)”改為“后方特點(diǎn)”。主要從以下6個(gè)方面來(lái)描述腫塊：①形態(tài)：a) 卵圓形：腫塊呈橢圓形(可能包括2或3個(gè)大分葉)。b) 圓形：腫塊前后徑和橫徑相同。c) 不規(guī)則形：腫塊既非圓形, 也非橢圓形。②方位：a) 平行：即腫塊長(zhǎng)軸與皮膚平行。平行方位腫塊的橫徑大于前后徑。b) 不平行：腫塊的前后徑大于橫徑。對(duì)于圓形腫塊，BI-RADS也將其定義為和皮膚不平行。③邊緣：a) 光整：指邊緣明確或銳利，病灶和周?chē)M織間無(wú)侵潤(rùn)。b) 不光整：指腫塊有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)特征：? 模糊：腫塊和周?chē)M織間沒(méi)有明確界限，邊界難以確定；? 成角：部分或全部邊緣呈銳角；? 微小分葉：邊緣有微小凹凸不平，呈圓齒狀；? 毛刺狀：腫塊邊緣有突出銳利針狀物。④ 內(nèi)部回聲：通過(guò)與乳房脂肪回聲比較，將內(nèi)部回聲分為：無(wú)回聲、高回聲、低回聲、等回聲和混合回聲5種，混合回聲是指腫塊含有無(wú)回聲(囊性)和有回聲(實(shí)性)成分。⑤后方特征：包括后方回聲無(wú)改變、后方回聲增強(qiáng)、后方回聲衰減(不包括側(cè)方聲影)及后方回聲混合性改變(一種以上的后方回聲特征)5個(gè)特征。⑥周?chē)M織：包括a) 對(duì)周?chē)M織無(wú)影響；b) 對(duì)周?chē)M織有影響：包括? 結(jié)構(gòu)紊亂(正常解剖層次破壞，Cooper韌帶增厚或僵直)；? 導(dǎo)管改變(不正常的管徑或?qū)Ч艹蕵?shù)枝樣改變)；? 皮膚改變：皮膚增厚(正常小于2 mm)和皮膚回縮(皮膚表面凹陷或邊界不清，呈繃緊狀態(tài))；d)水腫(周?chē)M織增厚，回聲增強(qiáng))。

2.3鈣化或?qū)Ч軆?nèi)鈣化2013版中將“鈣化/大鈣化”修訂為“鈣化/導(dǎo)管內(nèi)鈣化”，其描述用語(yǔ)修改為：① 未探及鈣化；② 探及鈣化或?qū)Ч軆?nèi)的鈣化。

2.4相關(guān)特征2013版中增加了“相關(guān)特征：彈性評(píng)估”內(nèi)容。

2.5特殊狀況2003版中包含：① 簇狀小囊腫：一簇直徑小于2～3 mm的無(wú)回聲灶，分隔薄，小于0.5 mm，無(wú)實(shí)性成分。簇狀的小囊腫可認(rèn)為是良性，建議短期隨訪。② 復(fù)雜囊腫：囊腫內(nèi)出現(xiàn)液體-碎屑分層。復(fù)雜囊腫可包含高回聲灶，當(dāng)體位改變時(shí)可出現(xiàn)回聲漂浮征象。復(fù)雜囊腫不包含壁上出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)的情況。若囊腫內(nèi)出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性成分，則歸為混合性腫塊。③ 皮膚腫塊：包括皮脂囊腫或表皮囊腫、瘢痕、痣、神經(jīng)纖維瘤和副乳頭等。④ 異物：如標(biāo)記夾、線圈、金屬線、導(dǎo)管、硅膠以及與外傷有關(guān)的金屬或玻璃等。⑤ 乳腺內(nèi)淋巴結(jié)，包括腋窩部乳腺內(nèi)的淋巴結(jié)。⑥ 腋窩淋巴結(jié)。2013版中還增加了單純性囊腫、動(dòng)靜脈異常(包括動(dòng)靜脈畸形和假性動(dòng)脈瘤)、血管異常，Mondor病(胸腹壁血栓性靜脈炎)、術(shù)后積液及脂肪壞死等內(nèi)容。

2.6血供分為病變內(nèi)未見(jiàn)血供、病變內(nèi)有血供及邊緣有血管。

3超聲BI-RADS的臨床應(yīng)用研究

3.1超聲BI-RADS專用描述術(shù)語(yǔ)① 形態(tài)。一般認(rèn)為橢圓形是良性特征之一，不規(guī)則形則具有很高的惡性PPV[3-5]。對(duì)于圓形腫塊，研究存在分歧，一些研究[4,6]表明圓形腫塊更多表現(xiàn)為良性；而另有研究[7]則將圓形納入惡性特征范疇。② 方位。平行方位代表了良性特征，而垂直方位預(yù)示惡性[3]。③ 邊緣。邊緣光整屬良性特征，不光整(模糊、成角、微小分葉及毛刺狀)為惡性特征[3,5]。④ 內(nèi)部回聲。Gokalp等[6]未發(fā)現(xiàn)良惡性病變內(nèi)部回聲存在差異。有研究[5]認(rèn)為內(nèi)部均勻低回聲是良性標(biāo)志，內(nèi)部不均勻的低回聲則提示為惡性。也有研究[8]表明混合回聲為惡性標(biāo)志。⑤ 后方回聲。后方增強(qiáng)或無(wú)改變多為良性病變，后方衰減或混合性改變則多提示為惡性[3]。⑥ 微鈣化[6-8]、導(dǎo)管擴(kuò)張[7,8]和周?chē)M織改變[4]等也多表現(xiàn)為惡性。但也有研究[6]認(rèn)為良惡性病變內(nèi)的鈣化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2超聲BI-RADS分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)與診斷效能多位研究者根據(jù)文獻(xiàn)資料和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，提出了超聲BI-RADS分級(jí)方法，這些方法總體上相似。Kwak等[8]將不規(guī)則形態(tài)，混合回聲，后方回聲衰減，毛刺狀邊緣，微分葉邊緣，垂直方位，微鈣化和導(dǎo)管擴(kuò)張等作為可疑惡性的征象。如果腫塊出現(xiàn)上述特征任何一項(xiàng)，則判定為BI-RADS 4級(jí)；當(dāng)具有3個(gè)或以上者，則判為5 級(jí)； 當(dāng)腫塊不屬于2級(jí)、4級(jí)或5級(jí)時(shí), 則判定為3級(jí)。其診斷的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、PPV和NPV分別為90.9%、82.7%、84.3%、57.7%和97.2%；該結(jié)果與細(xì)針抽吸(FNA)細(xì)胞學(xué)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Costantini等[4]將形態(tài)不規(guī)則，垂直方位，邊緣不光整，高回聲暈，后方回聲衰減，周?chē)M織改變視作惡性征象，具備其中至少3項(xiàng)則將其判為5級(jí)；將圓形或橢圓形、平行方位、邊緣光整、邊界銳利、后方回聲增強(qiáng)或無(wú)改變、毗鄰組織不發(fā)生改變作為良性征象，具備所有這些特征的病灶為3級(jí)；病灶不符合良性標(biāo)準(zhǔn)，又不具備惡性的3項(xiàng)征象的，歸入4級(jí)。Gokalp等[6]將具備典型良性病變特征的腫塊判定為3級(jí)，這些特征包括橢圓形、圓形、平行方位、邊緣光整、邊界銳利；以形態(tài)不規(guī)則、垂直位、邊緣不光整、高回聲暈、混合回聲、后方聲衰減或后方混合性改變、微鈣化作為惡性特征，如果腫塊出現(xiàn)其中一項(xiàng)特征判定為4級(jí)，一項(xiàng)以上判定為5級(jí)。在Moon等[7]的研究中，當(dāng)腫塊呈橢圓形或大分葉，邊緣光整，平行方位，判定其為3級(jí)；當(dāng)腫塊出現(xiàn)圓形或不規(guī)則形、微小分葉、模糊、成角或毛刺狀邊緣、垂直位、高回聲暈、混合回聲、 后方聲衰減、導(dǎo)管擴(kuò)張或腫塊內(nèi)微鈣化中的一項(xiàng)或多項(xiàng)特征者分別判定為4級(jí)和5級(jí)。

2013版BI-RADS提出將4級(jí)分為4A、4B和4C三個(gè)亞級(jí)，Lee等[9]的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，其4A、4B和4C三個(gè)亞級(jí)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為26%、83%和91%；這表明亞級(jí)分類(lèi)的做法可行且有效，但目前尚缺少公認(rèn)的亞級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。

超聲BI-RADS較高的診斷效能還表現(xiàn)在具有較好的穩(wěn)定性[10-12,16]。研究[13]還證實(shí)超聲BI-RADS術(shù)語(yǔ)使用的可重復(fù)性也較好，表現(xiàn)為觀察者之間具有良好的一致性，尤其是腫塊的方位、形態(tài)和邊界，kappa 值分別為0.61、0.66和0.69。

聯(lián)合應(yīng)用X 線和超聲可以提高PPV。Lazarus等[13]聯(lián)合應(yīng)用X 線和超聲后得到結(jié)果是BI-RADS 4A、4B、4C 級(jí)的PPV 分別為6%、15%、53%；BI-RADS 5 級(jí)的PPV 可達(dá)91%。Kim 等[14]將超聲和鉬鈀相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)5級(jí)的PPV高達(dá)96.9%。

4超聲BI-RADS存在的問(wèn)題與新進(jìn)展

4.1超聲BI-RADS存在的問(wèn)題(1)一些術(shù)語(yǔ)的準(zhǔn)確性存在不足。如BI-RADS定義圓形的腫塊前后徑和橫徑相同，但事實(shí)上，目前的高頻超聲診斷儀提供的測(cè)量精度已經(jīng)達(dá)到0.1 mm量級(jí)，因此極少可能出現(xiàn)一個(gè)腫塊的前后徑和橫徑完全相同的情況，有學(xué)者認(rèn)為比較可取的定義應(yīng)該是指腫塊的前后徑和橫徑基本相同，相差不超過(guò)一定的百分比[15]。(2)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)仍然存在一定的主觀性，缺少量化標(biāo)準(zhǔn)，尤其在對(duì)4級(jí)亞級(jí)的劃分中。有研究表明，4A的J值為0.33，4B的J值為0.32，4C的J值僅為0.17，即4級(jí)的亞級(jí)分類(lèi)可重復(fù)性較差，反映了仍存在難以克服的主觀性[16]。(3)多普勒超聲僅將血流分布納入描述，而對(duì)相關(guān)的測(cè)量參數(shù)(如阻力指數(shù))未予提及。有研究[17,18]表明腫塊內(nèi)血流的豐富程度、分布模式及血流的阻力指數(shù)等與其良惡性高度相關(guān)，但這些指標(biāo)，超聲BI-RADS未采用，期待有多中心、大樣本的研究。

我國(guó)一些大城市的三甲醫(yī)院陸續(xù)采用超聲BI-RADS[19-22]，許多超聲科出具的基于BI-RADS的超聲檢查報(bào)告還存在不足。其中最主要問(wèn)題是許多報(bào)告只是在超聲結(jié)論部分使用BI-RADS分級(jí)，而在報(bào)告描述部分未使用BI-RADS詞典中的專用術(shù)語(yǔ)，這樣不能做到報(bào)告描述術(shù)語(yǔ)的規(guī)范化。

4.2超聲BI-RADS的新進(jìn)展除了在上文中提到的對(duì)一些專用描述術(shù)語(yǔ)的修訂外，2013年新版超聲BI-RADS加入了超聲彈性成像和超聲造影的指標(biāo)，超聲彈性成像和超聲BI-RADS相結(jié)合，可提高診斷效能[23,24]。鑒于邊緣高回聲暈出現(xiàn)的情況極少，且主觀性大，2013版中予以刪除。

總之,超聲BI-RADS具有規(guī)范、有效和良好的一致性，已得到公認(rèn)并廣泛應(yīng)用。BI-RADS的應(yīng)用有利于診斷信息交流，有利于隨訪和科研。鑒于此，在我國(guó)有必要大力推廣，做到與國(guó)際接軌，便于國(guó)際交流合作，進(jìn)一步提高我國(guó)乳腺疾病超聲診斷水平。

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(2015-04-27 收稿2015-06-20 修回)

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.11.035