經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)晚孕期產(chǎn)婦前置胎盤(pán)的臨床診斷價(jià)值分析

王淳

(北京市昌平區(qū)醫(yī)院 功能檢查科彩超室，北京102200)

前置胎盤(pán)即胎盤(pán)附著于子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口，是晚期妊娠出血的重要原因，臨床發(fā)生率為0.24%-1.57%[1]，如未合理處理可危及產(chǎn)婦生命[2]，早期準(zhǔn)確評(píng)估妊娠期的胎盤(pán)位置對(duì)于選擇安全適當(dāng)?shù)姆置浞绞?，預(yù)防妊娠出血及改善母子的生命安全具有重要意義，成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重要課題。超聲檢查成為胎盤(pán)前置的首選方法，其關(guān)鍵作用在于清晰顯示子宮壁胎盤(pán)胎先露部及宮頸內(nèi)口的關(guān)系，經(jīng)腹超聲檢查雖被臨床廣泛應(yīng)用，但誤診、漏診率較高，尤其妊娠晚期的胎兒較大，先露部位較低，局部羊水少，胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系難以分辨，容易出現(xiàn)假陰性或假陽(yáng)性，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查比經(jīng)腹超聲更準(zhǔn)確，能明確子宮內(nèi)口、外口以及胎盤(pán)下緣的位置，不會(huì)被胎兒、患者腹部手術(shù)瘢痕及脂肪肥厚等因素干擾，可對(duì)前置胎盤(pán)類(lèi)型作出明確診斷[3]。本文旨在觀察經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲診斷前置胎盤(pán)的臨床檢出率，指導(dǎo)臨床早期治療，現(xiàn)將結(jié)果分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧分析2012年2月至2014年11月來(lái)院經(jīng)B型超聲檢查診斷的173例晚孕期產(chǎn)婦的臨床病例資料，年齡為22-44(29.6±6.8)歲，初產(chǎn)婦113例(65.32%)，經(jīng)產(chǎn)婦60例(34.68%)，分娩孕齡32-41周，孕期有不同程度陰道流血史119例(68.79%)，無(wú)陰道流血史54例(31.21%)，最后一次超聲檢查距離分娩1-7(2.6±1.1)d，所有產(chǎn)婦均經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)、經(jīng)會(huì)陰超聲檢查(TPS)，經(jīng)剖宮產(chǎn)證實(shí)前置胎盤(pán)55例(31.79%)，非胎盤(pán)前置118例(68.21%)。

1.2超聲方法

經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)：檢查前適當(dāng)憋尿充盈膀胱，使患者仰臥于檢查床上，采用PHILIPS iv22超聲診斷儀，使用為C5-1的扇形探頭，將探頭置于恥骨聯(lián)合上方取正中矢狀切面，行常規(guī)經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)，然后排空尿液，行會(huì)陰超聲檢查(TPS)，多切面掃查觀察胎盤(pán)下緣與子宮頸內(nèi)口的關(guān)系，令患者取膀胱截石位，進(jìn)行外陰的常規(guī)消毒，均勻涂抹耦合劑至探頭上，套入保護(hù)薄膜，將探頭呈矢狀掃查切面置入，完整顯示宮頸內(nèi)口及其附近宮壁，多角度進(jìn)行觀察，觀察胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，比較經(jīng)腹和經(jīng)會(huì)陰超聲檢查結(jié)果與產(chǎn)后臨床診斷結(jié)果。

1.3前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)

前置胎盤(pán)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的位置關(guān)系評(píng)判：(1)子宮頸內(nèi)口被胎盤(pán)完全覆蓋為完全型前置胎盤(pán)；(2)胎盤(pán)下緣到達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，子宮頸內(nèi)口一部分為胎盤(pán)所掩蓋，但未越過(guò)內(nèi)口而延伸至對(duì)側(cè)壁為部分型前置胎盤(pán)；(3)胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口<20 mm，未覆蓋宮頸內(nèi)口為邊緣型前置胎盤(pán)；(4)胎盤(pán)下緣距離宮頸內(nèi)口>20 mm，未覆蓋宮頸內(nèi)口為低置胎盤(pán)。

1.4觀察指標(biāo)

分析TAS，TAS+TPS的臨床檢出率，將超聲診斷與產(chǎn)后臨床診斷進(jìn)行比較，分析TAS，TAS+ TPS檢測(cè)方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

1.5統(tǒng)計(jì)分析

將數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

173例晚孕期產(chǎn)婦中胎盤(pán)前置55例(31.79%)，其中完全型前置12例，部分型前置10例，邊緣型前置13例，低置胎盤(pán)20例，非胎盤(pán)前置118例(68.21%)，TAS與TAS+ TPS靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分布為74.55%比100%，91.53%比89.83%，86.13%比93.06%，TAS聯(lián)合TPS的診斷方法靈敏度、準(zhǔn)確度高于TAS，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.222、4.465,P<0.01或P<0.05)，而特異度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見(jiàn)表1、2。

表1　不同診斷方法的定性結(jié)果比較

表2　不同檢測(cè)方法的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較

3討論

胎盤(pán)的正常附著位于子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底，當(dāng)各種原因?qū)е绿ケP(pán)附著在子宮體部的前壁、后壁、側(cè)壁或?qū)m底以外其他部位時(shí)，即為前置胎盤(pán)，前置胎盤(pán)的病因尚未清楚，多與多產(chǎn)、流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等因素相關(guān)，多產(chǎn)、高齡孕婦等因素也增加前置胎盤(pán)的發(fā)生率[4-6],一次自然流產(chǎn)可增加產(chǎn)生前置胎盤(pán)危險(xiǎn)性70%[7]，胎盤(pán)自身因素也是引起前置胎盤(pán)的重要因素，如胎盤(pán)面積過(guò)大、胎盤(pán)異常等。根據(jù)超聲圖像表現(xiàn)，可將前置胎盤(pán)分為4中類(lèi)型，包括完全型前置胎盤(pán)、部分型前置胎盤(pán)、邊緣型前置胎盤(pán)、低置胎盤(pán)，準(zhǔn)確判斷胎盤(pán)前置的類(lèi)型是合理治療孕婦妊娠晚期陰道出血的關(guān)鍵要素，是保證母嬰生命安全的關(guān)鍵因素。

剖宮產(chǎn)時(shí)直接觀察胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系或自然分娩時(shí)檢查胎膜破口距胎盤(pán)邊緣的距離是否小于7 cm是確診前置胎盤(pán)的金標(biāo)準(zhǔn)。前置胎盤(pán)的典型超聲影像圖能夠清晰顯示子宮壁胎盤(pán)胎先露部及宮頸內(nèi)口的關(guān)系，是診斷前置胎盤(pán)的常用方法[8]，是目前診斷前置胎盤(pán)的首選方法，通過(guò)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系來(lái)評(píng)判前置胎盤(pán)的類(lèi)型。經(jīng)腹部超聲診斷成為了晚孕期產(chǎn)婦的常規(guī)檢查方法，可較好整體顯示胎兒以及子宮，具有操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)性強(qiáng)，不具侵入性，不會(huì)造成感染及出血，同時(shí)兼?zhèn)溆^察宮腔內(nèi)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育的作用，但由于受晚孕期產(chǎn)婦胎先露等因素感染，腹部超聲檢測(cè)未能清晰顯示宮頸內(nèi)口以及胎盤(pán)下緣，使后壁胎盤(pán)、側(cè)壁邊緣性前置胎盤(pán)出現(xiàn)假陰性，影響了臨床醫(yī)生的判斷。腹部超聲檢查需膀胱適度充盈，膀胱過(guò)度充盈可導(dǎo)致宮頸內(nèi)口上移、胎盤(pán)前置的假象，膀胱充盈不足就無(wú)法清楚顯示子宮下段和宮頸，胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系無(wú)法評(píng)判，易造成漏診或誤診[9]，且當(dāng)胎先露過(guò)低、孕婦肥胖或下腹部有瘢痕時(shí)，又會(huì)易造成假陽(yáng)性或假陰性。

經(jīng)會(huì)陰超聲檢查具有廣泛的臨床適應(yīng)癥，沒(méi)有明顯禁忌證，省去膀胱充盈步驟，即可清晰顯示陰道、尿道、膀胱、直腸壁以及子宮下段和子宮，尤其能夠有效顯示子宮內(nèi)口處附近的組織[8],即使中央性、邊緣性前置胎盤(pán)亦可明確診斷，后壁及側(cè)后壁型邊緣性前置胎盤(pán)亦能獲得滿(mǎn)意效果，經(jīng)會(huì)陰超聲檢查操作簡(jiǎn)單，不會(huì)受膀胱充盈與否、肥胖、下腹部瘢痕等因素的影響，避免由于膀胱充盈過(guò)度或不足所致造漏診或誤診率升高，易被患者接受，尤其對(duì)于陰道出血量多及無(wú)法充盈膀胱的孕婦可作為首選方法[10]。但經(jīng)會(huì)陰超聲檢查(TPS)超聲僅能顯示較為局限的范圍，探測(cè)最深部位也只能達(dá)到宮頸內(nèi)口處的子宮下段，超出盆腔的宮體上部的低置胎盤(pán)或正常位置胎盤(pán)不能清晰顯示，造成臨床的漏診。同時(shí)妊娠晚期患者存在陰道壁水腫、胎膜早破及陰道出血等情況，采用會(huì)陰超聲檢查(TPS)可導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)和大出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，故對(duì)疑似前置胎盤(pán)者臨床不支持陰道超聲檢查，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用。

由于TPS不能顯示胎盤(pán)全貌，與TAS可發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，本文研究顯示，經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)與經(jīng)腹壁超聲檢查(TAS)+經(jīng)會(huì)陰超聲檢查(TPS)靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分布為74.55%比100%，91.53%比89.83%，86.13%比93.06%，TAS聯(lián)合TPS的診斷方法靈敏度、準(zhǔn)確度高于TAS，表明了經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查能夠提高前置胎盤(pán)的診斷準(zhǔn)確率，是診斷前置胎盤(pán)的簡(jiǎn)便、可靠、安全的理想方法，尤其對(duì)于對(duì)TAS檢查無(wú)法確診患者，或胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系顯示不清晰者具有重要意義，為制定及時(shí)有效臨床治療方案提提供參考依據(jù)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿日期：2015-01-29)

作者簡(jiǎn)介：王淳(1973-)，女，主治醫(yī)師，從事彩超影像的臨床工作。

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2097-03