胡浩強(qiáng)++周紅梅++劉國輝

[摘要] 目的 探討血液透析患者血栓形成的相關(guān)因素。 方法 納入本院2012年1～12月血液透析3個(gè)月以上的患者151例，根據(jù)研究18個(gè)月內(nèi)是否有血栓形成分為血栓組和無血栓組，記錄相關(guān)臨床資料，通過Logistic回歸分析血栓形成的相關(guān)因素。 結(jié)果 單因素Logistic回歸分析顯示，高同型半胱氨酸血癥與血管內(nèi)血栓形成無相關(guān)性（P=0.132），年齡、糖尿病、口服阿司匹林是血管內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，口服阿司匹林是血管內(nèi)血栓形成的獨(dú)立相關(guān)因素（P<0.05）。 結(jié)論 口服阿司匹林是血液透析患者血栓形成的相關(guān)因素，高同型半胱氨酸血癥與血管內(nèi)血栓形成無相關(guān)性。

[關(guān)鍵詞] 高同型半胱氨酸血癥；血管通路；血栓形成；血液透析；Logistic回歸分析

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）01（b）-0045-03

Related factors analysis of thrombosis in patients with hemodialysis

HU Hao-qiang ZHOU Hong-mei LIU Guo-hui

Department of Nephrology，People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province，Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To study the associate factors of thrombosis in patients with hemodialysis. Methods 151 patients with hemodialysis more than three months in our hospital from January to December 2012 were recruited in this study.All patients were divided into thrombosis group and non-thrombosis group according to whether the patient had thrombosis during the 18 months，the clinical data were recorded and correlation of high homocysteine and other factors associated with thrombosis were analyzed through Logistic regression analysis. Results Single factor Logistic regression analysis showed，high homocysteine level with intravascular thrombosis had no relevance（P=0.132），age，diabetes，oral aspirin were related factors of intravascular thrombosis（P<0.05）.Multiariable Logistic regression analysis showed that oral aspirin was the independence of related factor of intravascular thrombosis（P<0.05）. Conclusion Oral aspirin is relative factors of thrombosis in patients receiving hemodialysis.High homocysteine level with intravascular thrombosis has no relevance.

[Key words] Hyperhomocysteinemia；Vascular access；Thrombosis；Hemodialysis；Logistic regression analysis

在血液透析患者中，血管通路失敗是導(dǎo)致其并發(fā)癥發(fā)生及死亡的一個(gè)重要因素[1]。關(guān)于血管通路血栓形成的危險(xiǎn)因素，目前了解尚少。研究認(rèn)為，中心靜脈置管較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺更易形成血管通路血栓[2]。另有研究表明，糖尿病、老年、女性、低白蛋白血癥、升高的低密度脂蛋白、置管的血管狹窄等是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素[3-5]。在腎功能正常的患者中，高同型半胱氨酸血癥是動(dòng)脈和靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在血液透析患者中，有研究稱，高同型半胱氨酸血癥是血管通路血栓形成的一個(gè)危險(xiǎn)因素。升高的血漿同型半胱氨酸可通過影響早期動(dòng)脈粥樣斑塊的形成，影響內(nèi)皮細(xì)胞、抑制抗凝劑、提高促凝劑的效果[6]。但也有研究顯示，高同型半胱氨酸血癥與血液透析患者血管通路血栓形成無明顯相關(guān)性[7-9]。本研究通過回顧性研究本院血液透析患者，探討高同型半胱氨酸血癥、性別、年齡、高血壓、糖尿病等因素是否與血管通路血栓形成有一定相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年1～12月在本院規(guī)律行血液透析患者151例為研究對(duì)象，其中男91例（60.3%），女60例（39.7%），平均血液透析時(shí)間（26.45±23.23）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：在本院規(guī)律血液透析>3個(gè)月，年齡≥18歲，完成基礎(chǔ)臨床評(píng)估及實(shí)驗(yàn)室檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有抗磷脂抗體綜合征病史或1個(gè)月內(nèi)有抗凝治療的患者。所有患者簽署知情同意書。根據(jù)血液透析18個(gè)月是否有血栓形成分為血栓組63例及無血栓組88例。

1.2 方法

收集患者18個(gè)月內(nèi)血栓形成的數(shù)量、性別、年齡、既往病史、血液透析病程、平均低密度脂蛋白（LDL）、平均鐵蛋白水平及阿司匹林?jǐn)z入量。血漿同型半胱氨酸的水平于簽署知情同意書后立即測(cè)定。測(cè)定方法采用高效液相色譜法（Agilent 1100系列液相色譜儀，美國Agilent公司）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)因素采用Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

血栓組女性患者比例稍高（P=0.013），兩組年齡、同型半胱氨酸、LDL、鐵蛋白水平，高血壓、糖尿病及冠心病發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 血栓形成相關(guān)因素的Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、糖尿病、口服阿司匹林是血栓形成的相關(guān)因素；多因素Logistic回歸分析顯示，口服阿司匹林是血栓形成的獨(dú)立相關(guān)因素，同型半胱氨酸水平與血栓形成無相關(guān)性（P=0.132）（表2）。

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的建立是尿毒癥患者進(jìn)行血液透析的基本條件之一，然而在使用過程中會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，內(nèi)瘺血栓形成最為常見，是內(nèi)瘺失功的重要原因之一，因此了解血栓形成的高危因素較為重要。

本研究通過回顧性分析本院151例血液透析患者，結(jié)果顯示年齡、糖尿病、口服阿司匹林是血管內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素，在校正年齡、性別、糖尿病后，多因素Logistic回歸分析顯示，口服阿司匹林是其獨(dú)立相關(guān)因素，同型半胱氨酸水平與血栓形成無相關(guān)性。高半胱氨酸由體內(nèi)的重要氨基酸蛋氨酸轉(zhuǎn)化過來。在腎功能正常的群體中，升高的同型半胱氨酸是動(dòng)靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在進(jìn)行血液透析的終末期腎病患者中亦常見同型半胱氨酸升高，其原因目前尚不明確，除可觀察到清除減少外[10]，遺傳或透析相關(guān)因素或許亦有參與[5]。高同型半胱氨酸血癥是促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，還與終末期腎病患者反復(fù)形成靜脈血栓有關(guān)[11]。另外，其還可加速氧化及衰老、降低免疫力、增加疼痛。血液透析患者中，高同型半胱氨酸血癥與不良心血管事件存在顯著相關(guān)性，血液透析患者血栓形成與高同型半胱氨酸血癥密切相關(guān)。Bowden等[7-8]分別通過一項(xiàng)114例患者的回顧性研究及一項(xiàng)185例患者的前瞻性研究顯示，長(zhǎng)期的高同型半胱氨酸水平與血管內(nèi)血栓形成并無明顯相關(guān)性。另有臺(tái)灣地區(qū)一項(xiàng)196例患者的研究得到相同的結(jié)果[9]。

高齡、糖尿病與早期血管疾病有關(guān)，但校正混雜因素后，研究并未觀察到這種關(guān)聯(lián)性，與Bowden等[7-8]的研究結(jié)果一致。抗血小板藥物從20世紀(jì)問世一直應(yīng)用至今，服用抗血小板藥物能抗血小板黏附性和聚集性，是治療心血管疾病、預(yù)防血栓事件的主要手段。研究顯示，口服阿司匹林可顯著降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，這更加證實(shí)了之前多項(xiàng)研究的觀點(diǎn)[12-13]。

綜上所述，血液透析患者中，口服阿司匹林是血管內(nèi)血栓形成的相關(guān)因素，高同型半胱氨酸血癥與血管內(nèi)血栓形成無相關(guān)性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Bessias N，Paraskevas KI，Tziviskou E，et al.Vascular access in elderly patients with end-stage renal disease[J].Int Urol Nephrol，2008，40（4）：1133-1142.

[2] Choudhury D.Vascular access thrombosis prophylaxis[J].Semin Dial，2006，19（4）：335-342.

[3] Di Iorio BR，Mondillo F，Bortone S，et al.Fourteen years of hemodialysis with a central venous catheter：mechanical long-term complications[J].J Vasc Access，2006，7（2）：60-65.

[4] Heard KA，Russell TA.Access thrombosis，hospitalization，and hematocrit level in hemodialysis patients[J].Nephrol Nurs J，2000，27（6）：607-611.

[5] Kim RJ，Becker RC.Association between factor V Leiden，prothrombin G20210A，and methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutations and events of the arterial circulatory system：a meta-analysis of published studies[J].Am Heart J，2003，146（6）：948-957.

[6] Williams KT，Schalinske KL.Homocysteine metabolism and its relation to health and disease[J].Biofactors，2010，36（1）：19-24.

[7] Bowden RG，Wyatt FB，Wilson R.Homocysteine and vascular access thrombosis in end-stage renal disease patients：a retrospective study[J].J Nephrol，2002，15（6）：666-670.

[8] Bowden RG，Wyatt FB，Wilson R，et al.Homocysteine and vascular access thrombosis in a cohort of end-stage renal disease patients[J].Ren Fail，2004，26（6）：709-714.

[9] Chen TC，Wang IK，Lee CH，et al.Hyperhomocysteinemia and vascular access thrombosis among chronic hemodialysis patients in Taiwan：a retrospective study[J].Int J Clin Pract，2006，60（12）：1596-1599.

[10] van Guldener C.Why is homocysteine elevated in renal failure and what can be expected from homocysteine-lowering？[J].Nephrol Dial Transplant，2006，21（5）：1161-1166.

[11] Bhargava S，Parakh R，Manocha A，et al.Prevalence of hyperhomocysteinemia in vascular disease：comparative study of thrombotic venous disease vis-à-vis occlusive arterial disease[J].Vascular，2007，15（3）：149-153.

[12] Desai AA，Nissenson A，Chertow GM，et al.The relationship between laboratory-based outcome measures and mortality in end-stage renal disease：a systematic review[J].Hemodial Int，2009，13（3）：347-359.

[13] Fleischmann EH，Bower JD，Salahudeen AK.Are conventional cardiovascular risk factors predictive of two-year mortality in hemodialysis patients？[J].Clin Nephrol，2001，56（3）：221-230.

（收稿日期：2014-10-31 本文編輯：李亞聰）