陳貴華，王導(dǎo)新，李雙玉，應(yīng)少聰，鄺龍芳

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院呼吸內(nèi)科 400010）

隨著急救與搶救技術(shù)的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣已成為搶救危重患者的重要治療措施之一。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是機(jī)械通氣患者常見的院內(nèi)獲得性感染，將導(dǎo)致其住院時(shí)間延長，治療效果差，病死率高，是醫(yī)院感染主要的死亡原因[1]。因此，如何制訂并執(zhí)行有效的干預(yù)措施，達(dá)到降低VAP發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量，成為急危重癥研究的主要問題。本研究對2011年4月至2012年6月本院收治的機(jī)械通氣患者實(shí)施VAP集束化干預(yù)并建立執(zhí)行表單，觀察其對預(yù)防VAP的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2012年6月入住ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療大于或等于48h的危重癥患者110例。其中，男72例，女38例；年齡21～82歲，平均（47.8±14.6）歲。基礎(chǔ)疾?。郝宰枞苑渭膊?8例，重癥肺炎10例，支氣管哮喘10例，大手術(shù)后29例，急性呼吸窘迫綜合征3例，肺癌并呼吸衰竭2例，心臟病術(shù)后5例，腦血管疾病9例，心肺復(fù)蘇術(shù)后4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分大于或等于27分），運(yùn)動(dòng)肌無力合并呼吸衰竭、惡性腫瘤晚期伴惡病質(zhì)患者。按完全隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為口腔沖洗組36例（對照組），口腔沖洗結(jié)合氣囊上滯留物引流組37例（氣囊上滯留物引流組），口腔沖洗、氣囊上滯留物引流聯(lián)合半坐位組37例（集束化組）。3組患者在年齡、性別、APACHEⅡ評分、人工氣道方式方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較

表2 各組患者VAP發(fā)生率情況比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考Wip等[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械通氣時(shí)間大于或等于48h或撤機(jī)后48h內(nèi)出現(xiàn)：（1）體溫大于38.5℃；（2）血白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)大于10×109／L；（3）X線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變；（4）呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物；（5）支氣管深部痰培養(yǎng)至少有1種致病菌生長。滿足以上5個(gè)條件中的4個(gè)即診斷為VAP。

1.2.2 干預(yù)方法 3組患者管理均由經(jīng)過培訓(xùn)的ICU專科人員執(zhí)行。通氣期間均予腸外營養(yǎng)并留置鼻胃管經(jīng)營養(yǎng)科會(huì)診進(jìn)行腸內(nèi)高營養(yǎng)，呼吸機(jī)通過密閉式吸痰管連接，按照操作規(guī)程進(jìn)行按需吸痰，對患者執(zhí)行每日鎮(zhèn)靜喚醒并評估撤機(jī)情況，機(jī)械泵擠壓預(yù)防深靜脈血栓，并執(zhí)行口腔沖洗3步法：先用銀爾通漱口液濕潤口腔沖洗式吸痰管行口腔擦拭，再用生理鹽水通過吸痰管進(jìn)行口腔沖洗，再次用銀爾通漱口液行口腔擦拭，每天4次。氣囊上滯留物引流組并使用可沖洗式氣管導(dǎo)管，每2小時(shí)進(jìn)行氣囊上滯留物吸引和沖洗，直至沖洗液清亮為止。集束化組同時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行半坐位通氣即抬高床頭30°～45°，搖起膝下支架10°～20°，并將執(zhí)行表單掛于床頭，科室質(zhì)控人員不定期抽查，通氣期間大于24h不能執(zhí)行半坐臥位者不納入本研究。3組患者在機(jī)械通氣當(dāng)天攝床旁胸片，查血常規(guī)，采用帶標(biāo)本收集瓶的一次性無菌吸痰管，經(jīng)人工氣道收集深部分泌物，并送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行微生物測定及藥敏試驗(yàn)；每天監(jiān)測患者體溫，觀察并記錄氣道痰液性狀。機(jī)械通氣后，每2天復(fù)查胸片、血常規(guī)及痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；拔管48h內(nèi)再次復(fù)查胸片、血常規(guī)及痰培養(yǎng)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 使用機(jī)械通氣48h后及拔管48h內(nèi)3組患者VAP發(fā)生率、VAP病死率、機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次集束化組共有3例在機(jī)械通氣期間因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大于24h不能執(zhí)行半坐臥位而退出本研究。

2.1 各組患者在機(jī)械通氣第3、5、7天及大于9d時(shí)VAP發(fā)生率、病死率比較 機(jī)械通氣中執(zhí)行氣囊上滯留物引流組和集束化組在機(jī)械通氣第3、7天VAP的發(fā)生率較對照組低（P＜0.05）。集束化組在機(jī)械通氣第5天、大于9d的患者VAP發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05），集束化組在大于9d的VAP發(fā)生率較氣囊上滯留物引流組明顯減少。但各組患者隨著機(jī)械通氣時(shí)間的延長，VAP的發(fā)生均呈上升趨勢；患者一旦發(fā)生VAP，其病死率無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.2 各組患者機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間比較 集束化組患者的平均通氣時(shí)間低于對照組和氣囊上滯留物引流組（P＜0.05）。入住ICU時(shí)間方面，氣囊上滯留物引流組低于對照組；集束化組在低于氣囊上滯留物引流組的同時(shí)也顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 各組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間比較（±s，d）

表3 各組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU時(shí)間比較（±s，d）

△：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 入住ICU 時(shí)間對照組36 12.25±4.75 16.35±6.64氣囊上滯留物引流組 37 10.52±4.56 11.81±5.03△集束化組 36 6.48±4.73△ 9.23±3.72△

3 討論

VAP是ICU最主要的院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），占ICU所有HAP的85%左右[3]。其臨床治療效果差，不僅使患者機(jī)械通氣和住ICU時(shí)間延長，而且增加患者的痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，病死率也高。其重要發(fā)病機(jī)制是反流的胃內(nèi)容物和口咽分泌物的誤吸[4-6]。人工氣道的建立可直接損傷患者咽喉部，使氣道自然防御功能破壞，吞咽功能減弱。留置胃管抑制了食管下段括約肌功能，導(dǎo)致胃液反流，胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植進(jìn)入下呼吸道容易引起VAP。氣管插管后聲門與氣囊上方形成一間隙，極易滯留口咽部分泌物而使細(xì)菌生長，經(jīng)X線檢查，其量大多在3～15mL左右[7]。且聲門下分泌物與胃內(nèi)容物有同源性，胃內(nèi)定植的細(xì)菌通過氣管插管壁進(jìn)入下呼吸道，造成感染[8-9]。

研究證明氣管套管氣囊上方的分泌物與VAP發(fā)生有密切關(guān)系[10]，清除其分泌物可減少早發(fā)性與遲發(fā)性VAP發(fā)生[11-12]。本研究中運(yùn)用可沖洗式氣管導(dǎo)管，通過其氣管導(dǎo)管的側(cè)管直接吸出氣囊上方潴留物，每2小時(shí)進(jìn)行氣囊上分泌物引流和沖洗，使積聚在聲門下與氣囊上的分泌物及定植菌隨沖洗液被吸出，直接減少了口鼻咽部分泌物的下漏和定植菌移行，阻斷了胃-口咽下呼吸道逆行感染途徑。結(jié)果顯示氣囊上滯留物引流組在機(jī)械通氣第3、7天VAP的發(fā)生率（0、10.8%）較對照組的VAP發(fā)生率（2.8%、19.4%）低，并使VAP發(fā)生的時(shí)間明顯延遲。

半坐臥位使患者膈肌下降，胸腔容積相對增大，有利于改善氧合，增加機(jī)械通氣效果，及早糾正呼吸衰竭，減輕各臟器由此而引起的功能紊亂，便于及早拔管。同時(shí)，半坐臥位能減少患者胃腸、口咽、鼻咽分泌物的反流和誤吸，有利于降低VAP的發(fā)生[13]。美國醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)（the institute for healthcare improvement，IHI）在2004年提出床頭抬高是預(yù)防VAP的基本措施之一[14]。蔡芬[15]也對比了相同患者不同臥位時(shí)胃、咽及氣管內(nèi)的分泌物和微生物檢測情況，發(fā)現(xiàn)仰臥位時(shí)胃、咽及氣管內(nèi)的平均放射活性記數(shù)顯著高于半坐臥位，提示平臥位比半坐臥位更加容易出現(xiàn)吸入性肺炎。本研究中，對照組在執(zhí)行每日鎮(zhèn)靜喚醒，口腔沖洗、機(jī)械泵擠壓措施后，VAP的發(fā)生率仍較高。集束化組在通氣期間除進(jìn)行對照組的管理外，還嚴(yán)格執(zhí)行床頭抬高30°～45°，搖起膝下支架10°～20°；每天4次的3步法口腔沖洗和氣囊上滯留物的引流和沖洗，從多個(gè)環(huán)節(jié)切斷肺-胃途徑的反流和誤吸，鍛煉自主呼吸功能，結(jié)果在機(jī)械通氣第3、5、7天及大于9d的VAP發(fā)生率分別為0、3.9%、8.8%、14.7%，均明顯低于對照組的2.8%、8.3%、19.4%、30.6%；大于9d的VAP發(fā)生率也低于氣囊上滯留物引流組。集束化組的平均機(jī)械通氣時(shí)間較對照組降低，平均入住ICU時(shí)間降低；氣囊上滯留物引流組的入住ICU時(shí)間較對照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），達(dá)到可顯著超過單一因素所取得的干預(yù)效果。但一旦發(fā)生VAP，其病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。半坐臥位可使患者視野擴(kuò)大，有利于溝通交流，使機(jī)械通氣期間患者舒適度提高，孤獨(dú)、恐懼感減輕，提高了患者遵醫(yī)的依從性和治療的信心。

VAP的發(fā)生常常是多種因素共同作用引起，其肺胃途徑的反流和誤吸是發(fā)生VAP的主要途徑。運(yùn)用氣囊上滯留物引流、加強(qiáng)口咽部護(hù)理、認(rèn)真執(zhí)行半坐臥位等一系列的集束化干預(yù)，較單獨(dú)執(zhí)行口腔沖洗、氣囊上滯留物引流對預(yù)防VAP產(chǎn)生有更好的效果，為進(jìn)一步發(fā)展危重癥醫(yī)學(xué)有重要意義。與此同時(shí)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對患者雙上肢體位的擺放和管理，做好非語言溝通，取得患者的配合、理解，有利于防止意外拔管等不良事件的發(fā)生。

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