羅綱　孫宏凱

[摘要] 目的 觀察體外循環(huán)中單次給予胺碘酮對(duì)重癥瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者心律變化的影響。 方法 選取ASAⅡ～Ⅲ級(jí)擬行心臟瓣膜置換術(shù)合并心房顫動(dòng)的重癥瓣膜病患者100例，隨機(jī)雙盲分為兩組：組1（n=50）和組2（n=50）。記錄初入手術(shù)室即刻的心律失常情況，組1在體外循環(huán)（CPB）中主動(dòng)脈開(kāi)放前5～10 min給予胺碘酮3 mg/kg，組2在CPB中主動(dòng)脈開(kāi)放前5～10 min給予0.9%氯化鈉注射液15 mL，分別記錄CPB前（T1）、開(kāi)放主動(dòng)脈后5 min（T2）、開(kāi)放主動(dòng)脈后15 min（T3）、開(kāi)放主動(dòng)脈后30 min（T4）、開(kāi)放主動(dòng)脈后1 h（T5）、開(kāi)放主動(dòng)脈后3 h（T6）、給藥后24 h（T7）、給藥后48 h（T8）、給藥后72 h（T9）心電圖，觀察兩組各時(shí)點(diǎn)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率。 結(jié)果 組1開(kāi)放主動(dòng)脈后及給藥后各時(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率均高于組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 重癥心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)的患者行瓣膜置換術(shù)CPB中單次給予胺碘酮能夠提高CPB后竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，且作用可持續(xù)至術(shù)后72 h。

[關(guān)鍵詞] 胺碘酮；瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)；心房顫動(dòng)；竇性心律

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intraoperative administration of Amiodarone on cardiac rhythm changes in cardiopulmonary bypass （CPB） of patients with severe valvular heart disease and atrial fibrillation. Methods 100 patients of ASAⅡ-Ⅲ with severe valvular heart disease and atrial fibrillation undergoing cardiac valve replacement surgery were selected and randomly divided into group 1 and group 2， each group had 50 cases. The arrhythmia was recorded in operating room at once. Patients in group 1 were given Amiodarone 3 mg/kg 5-10 min before aorta open in CPB， patients in group 2 were given 0.9% Sodium Chloride Injection 15 mL 5-10 min before aorta open in CPB. The electrocardiogram was observed before CPB （T1）， 5 min （T2）， 15 min （T3）， 30 min （T4）， 1 h （T5）， 3 h （T6） after aorta open and 24 （T7）， 48 （T8）， 72 h （T9） after drug administration. The normal sinus rhythm rates were observed at above time-points in the two groups. Results The normal sinus rhythm rates in group 1 were higher than those of group 2 at time-points after aorta open and after drug administration， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Amiodarone can enhance normal sinus rhythm rate after CPB in patients with severe valvular heart disease and atrial fibrillation underwent valve replacement surgery， its effects can last until 72 h after surgery.

[Key words] Amiodarone； Valve replacement surgery； Cardiopulmonary bypass； Atrial fibrillation； Sinus rhythm

胺碘酮是治療心律失常的一種常見(jiàn)用藥，在臨床中其抗心律失常療效比較明顯。但對(duì)于合并心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱“房顫”）的重癥心臟瓣膜病患者，在其進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)過(guò)程中單次給予胺碘酮，對(duì)患者術(shù)后心律變化情況的影響還不是很清楚。本研究旨在評(píng)估體外循環(huán)中單次給予胺碘酮對(duì)患者心律變化的影響，為術(shù)后心律失常的防治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年6月～2013年11月于武漢亞洲心臟病醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）擇期在全身麻醉體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）下行心臟二尖瓣置換術(shù)或二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)的重癥風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者100例。所有患者均ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡26～68歲，術(shù)前行24 h長(zhǎng)程心電圖均診斷合并持續(xù)性房顫，均有心力衰竭病史，歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）[1]評(píng)分均≥6分，其中，行單純二尖瓣置換術(shù)56例，行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)44例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為兩組：組1（n=50）和組2（n=50）。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)胺碘酮過(guò)敏者；合并冠脈病變、高血壓病、嚴(yán)重肝腎和代謝疾病者；合并其他心律失常者；術(shù)前使用抗心律失常藥物者；二次心臟手術(shù)者；術(shù)中行左心耳結(jié)扎術(shù)以及外科房顫迷宮手術(shù)者。兩組一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

麻醉誘導(dǎo)：所有患者術(shù)前30 min給予嗎啡10 mg和長(zhǎng)托寧1 mg肌內(nèi)注射。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖和血氧飽和度，記錄心律失常情況。面罩吸氧，常規(guī)開(kāi)放外周靜脈通道，1%利多卡因局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，1%利多卡因局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心導(dǎo)管并監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。均采用依托咪酯0.3 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.15 mg和芬太尼10 μg/kg經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行誘導(dǎo)，行氣管插管，使用間歇正壓機(jī)械輔助通氣，潮氣量8～12 mL/kg，呼吸頻率10～14 次/min，吸呼比1∶2，常規(guī)阻斷上下腔靜脈后停止通氣，開(kāi)放上下腔靜脈后恢復(fù)通氣。麻醉維持：維庫(kù)溴銨0.05 mg/（kg·h），芬太尼10 μg/（kg·h）和丙泊酚10 mg/（kg·h）微量泵持續(xù)泵注維持。記錄初入手術(shù)室即刻心律失常情況。手術(shù)切口為正中開(kāi)胸，肝素化（400 U/kg）后ACT>480，行CPB。均采用主動(dòng)脈插管和上下腔靜脈插管，灌注流量為2.4～2.8 L/（min·m2），體溫降至34°C時(shí)阻斷升主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注0～4°C冷停搏液停跳，含血高鉀心肌保護(hù)液每30分鐘灌注1次進(jìn)行心肌保護(hù)，行二尖瓣置換或二尖瓣和主動(dòng)脈瓣雙瓣置換。組1體外循環(huán)中升主動(dòng)脈開(kāi)放前5～10 min經(jīng)右頸內(nèi)靜脈給予胺碘酮[可達(dá)龍，批號(hào)OA091，賽諾菲（杭州）制藥有限公司]3 mg/kg，組2體外循環(huán)中升主動(dòng)脈開(kāi)放前5～10 min經(jīng)右頸內(nèi)靜脈給予0.9%氯化鈉注射液15 mL。膨肺并主動(dòng)脈根部吸引，充分排出左心系統(tǒng)殘余氣體后開(kāi)放升主動(dòng)脈。CPB中維持中低溫，定時(shí)檢測(cè)血?dú)?，維持患者平均動(dòng)脈壓（MAP）為50～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。停CPB后常規(guī)使用魚(yú)精蛋白中和肝素。術(shù)畢患者生命體征平穩(wěn)帶氣管導(dǎo)管入ICU。ICU常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)，在選定時(shí)間節(jié)點(diǎn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)，出ICU后轉(zhuǎn)病房的患者在選定時(shí)間節(jié)點(diǎn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測(cè)（PHILIPS，PageWriter TC30）。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

分別監(jiān)測(cè)CPB前（T1）、開(kāi)放主動(dòng)脈后5 min（T2）、開(kāi)放主動(dòng)脈后15 min（T3）、開(kāi)放主動(dòng)脈后30 min（T4）、開(kāi)放主動(dòng)脈后1 h（T5）、開(kāi)放主動(dòng)脈后3 h（T6）、給藥后24 h（T7）、給藥后48 h（T8）、給藥后72 h（T9）心電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

組1與組2心臟自動(dòng)復(fù)跳率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表2。組1開(kāi)放主動(dòng)脈后及給藥后各時(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律率均高于組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

重癥瓣膜病患者術(shù)前均有心力衰竭病史，多處于代償受限狀態(tài)，心臟明顯擴(kuò)大，心肌損害嚴(yán)重，心功能較差。心臟直視手術(shù)中對(duì)心臟的切割、搬動(dòng)、牽拉以及心內(nèi)吸引均可造成一定的機(jī)械損傷，加之CPB中阻斷主動(dòng)脈后心臟處于停跳狀態(tài)，心肌代謝由有氧代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，能量供應(yīng)銳減，盡管低溫降低了心肌代謝率，仍不足以維持心肌細(xì)胞正常代謝的需要。在缺血缺氧狀況下，心肌細(xì)胞膜上鈉泵的功能發(fā)生障礙，大量鈉離子滯留在心肌細(xì)胞內(nèi)，造成心肌水腫。隨著細(xì)胞內(nèi)無(wú)氧代謝產(chǎn)物乳酸堆積增多引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，使心肌細(xì)胞受到損害，細(xì)胞膜通透性增加，這樣開(kāi)放升主動(dòng)脈恢復(fù)灌注后大量水和電解質(zhì)可以更容易進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，加重心肌水腫，心肌水腫一般在術(shù)后24～48 h達(dá)到高峰。心肌水腫的結(jié)果是腫脹的心肌組織壓迫內(nèi)膜下血管，血管內(nèi)血流減少，心肌血液供應(yīng)減少，進(jìn)一步損傷心功能。低溫、定時(shí)含血高鉀心肌保護(hù)液灌注等只能減輕并不能避免心肌缺血缺氧性損傷以及復(fù)跳后心肌再灌注損傷，所以盡管手術(shù)解除了心臟病理解剖因素，但手術(shù)操作本身和CPB對(duì)心肌也是一個(gè)損傷的過(guò)程，患者心功能仍然較差，需要一定的血管活性藥物支持，而血管活性藥強(qiáng)心的同時(shí)也增加心肌耗氧量，此時(shí)患者的氧供氧耗平衡可調(diào)控域窄，圍術(shù)期臨床調(diào)控難度較大。

合并房顫時(shí)，患者心房有效收縮消失，失去輔助泵功能，心排血量比竇性心律時(shí)減少25%或更多[2]，心輸出量受損，心功能進(jìn)一步下降。房顫心律還可以減少冠狀動(dòng)脈血流，尤其是快室率房顫影響更為顯著，增加心臟無(wú)效做功，增加心肌耗氧量的同時(shí)冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)減少，嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致心力衰竭，更進(jìn)一步增大了臨床調(diào)控的難度。由于左房喪失舒張晚期的主動(dòng)收縮對(duì)左室進(jìn)一步充盈而喪失其助推功能。且這進(jìn)一步充盈約占據(jù)左室充盈的30%，左房的無(wú)效收縮進(jìn)而影響左房進(jìn)一步排空，并且因?yàn)樽蠓繅毫Φ某掷m(xù)升高，肺靜脈血向左房?jī)?nèi)的回流進(jìn)一步減少而使其儲(chǔ)存及通道功能受損，舒張?jiān)缰衅谧笫页溆矔?huì)減少。同時(shí)由于左房喪失有效的收縮和舒張活動(dòng)，再加上快速不規(guī)則性房、室率而產(chǎn)生矛盾運(yùn)動(dòng)，使左房及左室的順應(yīng)性降低，不僅會(huì)影響左室的收縮功能而且會(huì)影響其舒張功能。如果能夠維持竇性心律，則能在不增加心肌氧耗、不增加心肌做功的前提下獲取比房顫心律更高的心輸出量，提高心臟每搏效率，改善心功能狀態(tài)，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無(wú)疑對(duì)重癥瓣膜手術(shù)患者順利脫離體外循環(huán)、脫離呼吸機(jī)有很大的幫助，對(duì)順利渡過(guò)術(shù)后心肌水腫期乃至整個(gè)圍術(shù)期都有積極的作用。而且房顫也是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素[3]，維持竇性心律有助于減少血栓栓塞事件，減少圍術(shù)期惡性并發(fā)癥，如心肌梗死、腦梗死、腎梗死等，一旦出現(xiàn)這些并發(fā)癥，輕者延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，重者致傷致殘甚至危及生命，嚴(yán)重影響患者的病程轉(zhuǎn)歸。因此，探討提高CPB中心臟復(fù)跳后患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律情況在圍術(shù)期具有比較重要的意義。

房顫是由于心房肌不應(yīng)期離散導(dǎo)致的多源持續(xù)折返造成的，形成房顫心律至少需要7條異常電生理路徑，其確切的機(jī)制目前尚不清楚[4]。既往實(shí)驗(yàn)研究證明，所有的原因引起的房顫都與心房肌內(nèi)K+、Na+、Ca2+ 3個(gè)離子通道結(jié)構(gòu)發(fā)生變化有關(guān)，并且大部分是由Ca2+誘發(fā)的K+通道變構(gòu)引起的[5]。離子通道結(jié)構(gòu)發(fā)生變化使心房肌電活動(dòng)非均質(zhì)程度加重，各向異性增加，也就是形成折返的電生理基礎(chǔ)即電生理重構(gòu)。房顫心律下心房會(huì)逐漸擴(kuò)大，即心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，擴(kuò)大的心房也是易于形成折返的解剖因素。房顫一旦發(fā)生，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)和心房肌電生理重構(gòu)即刻啟動(dòng)，使房顫得以持續(xù)或復(fù)發(fā)[6]，是維持房顫持續(xù)所需的基礎(chǔ)即所謂房顫基質(zhì)。研究表明，心血管手術(shù)術(shù)后房顫的發(fā)生率高達(dá)36.7%[7]，并且心血管手術(shù)術(shù)前有房顫病史的患者發(fā)生術(shù)后房顫的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。瓣膜置換術(shù)后房顫發(fā)病的原因比較多，包括情緒激動(dòng)、急性缺氧、甲狀腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)及代謝紊亂等，但其具體發(fā)生機(jī)制至今仍不明確。由于重癥瓣膜患者心功能較差，術(shù)后易出現(xiàn)低心排血量綜合征，往往因大量利尿?qū)е碌外?、低鎂等電解質(zhì)紊亂，從而導(dǎo)致心律失常。同時(shí)，低心排血量綜合征時(shí)部分心肌處于缺血缺氧的狀態(tài)，可影響心臟不同區(qū)域電生理信號(hào)傳導(dǎo)的均質(zhì)性，發(fā)生差異性傳導(dǎo)，進(jìn)而出現(xiàn)異常傳導(dǎo)路徑，從而有可能導(dǎo)致房顫發(fā)生。在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，高齡也是瓣膜置換手術(shù)術(shù)后房顫發(fā)生的的危險(xiǎn)因素之一[8-10]，推測(cè)高齡患者易發(fā)生房顫的機(jī)制可能與心房肌纖維化和退行性變相關(guān)。重癥瓣膜患者由于心臟長(zhǎng)期處于過(guò)負(fù)荷狀態(tài)，心房也多長(zhǎng)期充盈受壓擴(kuò)大，容易出現(xiàn)心房肌纖維化，也是術(shù)后房顫發(fā)生的因素之一。

藥物治療雖然很難短期內(nèi)對(duì)心房大小有明顯影響，但可以作用于離子通道，通過(guò)阻斷異常路徑逆轉(zhuǎn)電生理重構(gòu)，破壞房顫基質(zhì)從而影響房顫心律的維持。對(duì)房顫能起到不同的治療作用的4類(lèi)抗心律失常藥中，胺碘酮對(duì)房顫的轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律和維持竇性心律的總體效果較其他藥物好，并且負(fù)性肌力作用和致心律失常作用小[11]。胺碘酮是以Ⅲ類(lèi)藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，可以非選擇性阻滯K+通道，選擇性阻滯Na+、Ca2+通道，兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類(lèi)抗心律失常藥物的電生理作用，主要表現(xiàn)在抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)，延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，有利于消除折返和異位心律[12]，能夠?qū)Ψ款澬穆善鹩行У闹委熥饔?。CPB中阻斷主動(dòng)脈后根部灌注或直接冠脈灌注含血高鉀停跳液使心臟停跳到再開(kāi)放主動(dòng)脈心臟復(fù)跳的過(guò)程相當(dāng)于一次化學(xué)除顫：灌注含血高鉀停跳液時(shí)心肌細(xì)胞外K+濃度急劇上升，所有心肌細(xì)胞去極化，電活動(dòng)消失，心臟停跳，各離子通道處于失活狀態(tài)；開(kāi)放主動(dòng)脈后隨著含血高鉀停跳液被沖走，心肌細(xì)胞外K+濃度下降，細(xì)胞膜內(nèi)外K+濃度差和電位差恢復(fù)，心肌細(xì)胞恢復(fù)電活動(dòng)，此時(shí)一般由具有最高自律性的起搏點(diǎn)（多數(shù)為竇房結(jié)）再次主導(dǎo)心臟節(jié)律，大部分患者開(kāi)放主動(dòng)脈后可恢復(fù)竇性心律。隨著細(xì)胞外K+濃度逐漸下降和時(shí)間推移，部分異常電生理路徑逐漸恢復(fù)，部分患者也逐漸恢復(fù)房顫心律。曾真等[13]對(duì)45例合并房顫行瓣膜置換手術(shù)患者行隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)脈開(kāi)放后靜脈給予胺碘酮并維持給藥能夠比對(duì)照組更好地控制室率，獲取較穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但并不增加竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率。

開(kāi)放升主動(dòng)脈前靜脈給予胺碘酮能否提高開(kāi)放主動(dòng)脈后各個(gè)時(shí)點(diǎn)的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率？理論上開(kāi)放主動(dòng)脈前給予胺碘酮，其抑制自律性、減慢傳導(dǎo)、延長(zhǎng)不應(yīng)期等電生理作用能夠和含血高鉀停跳液的化學(xué)除顫作用疊加，能夠提高竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，并在胺碘酮代謝時(shí)間內(nèi)破壞房顫基質(zhì)，維持竇性心律作用持續(xù)存在，應(yīng)該對(duì)患者這期間維持竇性心律有一定作用。從本研究結(jié)果來(lái)看，開(kāi)放升主動(dòng)脈后胺碘酮組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率明顯高于對(duì)照組，提示開(kāi)放升主動(dòng)脈前給予胺碘酮能顯著提高患者竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，胺碘酮組各個(gè)時(shí)點(diǎn)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率均明顯高于氯化鈉組，提示直到給藥后72 h胺碘酮維持竇性心律作用是持續(xù)存在的，并且效果明顯。同時(shí)，單次靜脈給藥沒(méi)有胺碘酮長(zhǎng)期用藥肺毒性、甲狀腺及肝功能損害等副作用[14]，在阻斷主動(dòng)脈情況下患者血流動(dòng)力學(xué)主要通過(guò)CPB中灌注流量掌控，此時(shí)給藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)幾乎無(wú)影響，并在一定程度上可有預(yù)防開(kāi)放主動(dòng)脈后出現(xiàn)惡性心律失常的作用，具有較好的安全性，并且操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用低廉，針對(duì)性和實(shí)用性比較強(qiáng)。因此，推薦對(duì)于合并心房顫動(dòng)的重癥風(fēng)濕性瓣膜病患者，在進(jìn)行瓣膜置換術(shù)CPB中開(kāi)放主動(dòng)脈前單次給予胺碘酮，以期用藥72 h內(nèi)提高竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，提高心搏效率，幫助患者順利度過(guò)圍術(shù)期。但應(yīng)看到本研究存在樣本量少、隨訪時(shí)間短、未能得出單次用藥對(duì)患者用藥72 h以后心律影響的不足。期待其他學(xué)者能夠有更大樣本、更長(zhǎng)時(shí)間的研究，得出更全面的結(jié)果。

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（收稿日期：2014-11-04 本文編輯：程 銘）