康志宇等

[摘要] 目的 比較相同濃度羅哌卡因中加入不同劑量地塞米松用于超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果的差異。 方法 選擇北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科2013年12月～2014年5月66例于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者，并將其隨機(jī)分為三組：使用0.5%羅哌卡因20 mL（A組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.05 mg/kg混合液20 mL（B組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.1 mg/kg混合液20 mL（C組，n = 22）。分別記錄3組患者感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯起效及恢復(fù)時(shí)間。記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況及患者對(duì)麻醉的滿意程度。 結(jié)果 三組患者比較感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；與A組比較，加入地塞米松可以明顯延長(zhǎng)0.5%羅哌卡因感覺(jué)[A組：（15.3±5.3）h比B組：（28.9±6.9）h，P = 0.000；A組：（15.3±5.3）h比C組：（31.3±4.9）h，P = 0.000]及運(yùn)動(dòng)[A組：（10.3±3.8）h比B組：（17.3±4.4）h，P = 0.000；A組：（10.3±3.8）h比C組：（18.8±2.5）h，P = 0.000]阻滯持續(xù)時(shí)間。但加入不同劑量地塞米松對(duì)感覺(jué)（B組比C組，P = 0.198）及運(yùn)動(dòng)（B組比C組，P = 0.343）阻滯時(shí)間影響相似。B、C兩組患者術(shù)后12、24、36 h靜息疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）明顯低于A組患者，但B、C兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)NRS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。三組患者術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 地塞米松可以延長(zhǎng)0.5%羅哌卡因感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間，但是使用0.05 mg/kg或0.1 mg/kg效果無(wú)明顯差異。

[關(guān)鍵詞] 肌間溝；臂叢神經(jīng)阻滯；地塞米松；羅哌卡因

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0081-05

[Abstract] Objective To compare the differences of sensory block and motor block effects of the same concentration of Ropivacaine with deferent dosages of Dexamethasone for ultrasound and nerve stimulator guided interscalene bronchial plexus block. Methods Sixty six cases of patients underwent shoulder surgery under interscalene brachial plexus block in Department of Sport Medicine of Beijing Jishuitan Hospital from December 2012 to May 2014 were chosen and randomly divided into three groups： using Ropivacaine 0.5% 20 mL （group A， n = 22）， Ropivacaine 0.5% with Dexamethasone 0.05 mg/kg 20 mL （group B， n = 22）， Ropivacaine 0.5% with Dexamethasone 0.1 mg/kg 20 mL （group C， n = 22）. Onset time and duration time of sensory and motor block， adverse reactions and patients' satisfaction for anesthesia among the three groups were recorded. Results There were no significant differences in onset time of sensory or motor block among the three groups （P > 0.05）. Compared with group A， Dexamethasone can significantly lengthen the duration time of sense block [group A： （15.3±5.3） h vs group B： （28.9±6.9） h， P = 0.000； group A： （15.3±5.3） h vs group C： （31.3±4.9） h， P = 0.000] and motor block [group A： （10.3±3.8） h vs group B： （17.3±4.4） h， P = 0.000； group A： （10.3±3.8） h vs group C： （18.8±2.5） h， P = 0.000] of Ropivacaine 0.5%； but there was no significant difference of different dosages of Dexamethasone for sensory block （group B vs group C， P = 0.198） and motor block （group B vs group C， P = 0.343）. The resting numerical rating scale （NRS） at postoperative 12， 24， 36 h in group B and group C were lower than those of group A， but there were no significant differences between group B and C at any time （P > 0.05）. There were no significant differences of postoperative incidence of nausea and vomiting and satisfaction for postoperative analgesia among the three groups （P > 0.05）. Conclusion Dexamethasone can lengthen the duration time of sense block and motor block of Ropivacaine 0.5%， but there are no significant differences by using 0.05 mg/kg or 0.1 mg/kg Dexamethasone.

[Key words] Interscalene； Brachial plexus block； Dexamethasone； Ropivacaine

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在臨床已廣泛開(kāi)展，由于術(shù)中需行控制性降壓，術(shù)后需早期活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，完善的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。由于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不僅可以阻滯臂叢神經(jīng)的所有分支，并可能阻滯來(lái)源于頸淺神經(jīng)叢的鎖骨上神經(jīng)，可以覆蓋肩關(guān)節(jié)手術(shù)所有累計(jì)神經(jīng)支配范圍，因此被常規(guī)應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來(lái)超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)不斷發(fā)展和完善，不僅提高了阻滯的準(zhǔn)確性，同時(shí)減少了不良反應(yīng)的發(fā)生[1]。羅哌卡因應(yīng)用于臨床已近二十年，它對(duì)心血管毒性低，低濃度下可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)感覺(jué)分離現(xiàn)象，作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，可提供術(shù)后8～12 h的完善鎮(zhèn)痛[2]。目前研究顯示地塞米松復(fù)合羅哌卡因可以明顯延長(zhǎng)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間，但使用不同劑量地塞米松對(duì)羅哌卡因神經(jīng)阻滯持續(xù)時(shí)間的影響是否不同目前尚不清楚[3]。本研究擬評(píng)價(jià)不同劑量地塞米松對(duì)超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)使用0.5%羅哌卡因起效及作用持續(xù)時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究方法，經(jīng)北京積水潭醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2013年12月～2014年5月于我院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)患者66例，隨機(jī)分為三組：A組、B組、C組，各22例。麻醉方法均為超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：既往神經(jīng)病變，局麻過(guò)敏，嚴(yán)重凝血功能障礙，穿刺局部感染，認(rèn)知功能障礙或未簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2 材料

超聲：Sonosite，M-turbo，USA；探頭：Sonosite，M-turbo，USA，高頻（5～12 MHz），50 mm；短斜面穿刺針：Stimuplex；B/Braun Medical，Melsungen，Germany，22G，0.7 mm×50 mm，30°；外周神經(jīng)刺激器：HNS11，B/Braun Medical，Melsungen，Germany；羅哌卡因：AstraZeneca Pty Ltd，North Ryde，NSW，Australia。

1.3 麻醉方法

1.3.1 麻醉前準(zhǔn)備 患者入室行心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏血氧飽和度常規(guī)監(jiān)護(hù)，選擇任一下肢開(kāi)放靜脈通路。對(duì)側(cè)于局部浸潤(rùn)麻醉后行橈動(dòng)脈穿刺置管檢測(cè)動(dòng)脈血壓。前額正中、眉弓上方和外眼角處的皮膚乙醇脫脂后，貼上專(zhuān)用電極監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。

1.3.2 臂叢神經(jīng)阻滯方法 患者去枕仰臥位，肩下墊一薄枕，雙臂自然垂于體側(cè)，頭向?qū)?cè)45～60°，定位前中斜角肌間隙，采用高頻線性探頭（HFL 50×/13-6 MHz，SonoSite M-Turbo，索能生公司，美國(guó)），將超聲探頭放置C6橫突水平，采集橫斷面圖像，探頭可沿胸鎖乳突肌上下滑動(dòng)直至獲得滿意的肌間溝臂叢神經(jīng)圖像（圖1）。選用短斜面穿刺針（Stimuplex，貝朗醫(yī)藥公司，德國(guó)），將穿刺針連接外周神經(jīng)刺激器（HNS11，貝朗醫(yī)藥公司，德國(guó)），在超聲引導(dǎo)下由外側(cè)向內(nèi)側(cè)實(shí)時(shí)進(jìn)針。當(dāng)穿刺針針尖接近目標(biāo)神經(jīng)后開(kāi)啟神經(jīng)刺激器，若電流強(qiáng)度為0.3～0.5 mA仍可引出相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)，則認(rèn)為位置正確?；匚鼪](méi)有血液后分別注入0.5%羅哌卡因20 mL（A組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.05 mg/kg混合液20 mL（B組，n = 22）；0.5%羅哌卡因加入地塞米松0.1 mg/kg混合液20 mL（C組，n = 22）。

1.3.3 麻醉誘導(dǎo) 所有患者均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、異丙酚TCI至效應(yīng)室濃度3 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.07 mg/kg，待BIS值降到60以下，下頜松弛后進(jìn)行氣管插管，并確定氣管導(dǎo)管位置正確。通氣滿意無(wú)漏氣后接通Ohmeda麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in endexpiratory gas，PetCO2）35～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3.4 麻醉維持 術(shù)中微量泵持續(xù)輸注丙泊酚維持麻醉，調(diào)節(jié)丙泊酚用量維持BIS值為40～60；按需間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨維持肌松。手術(shù)于臂叢神經(jīng)阻滯完成40 min后開(kāi)始。術(shù)中維持血壓低于基礎(chǔ)值30%并無(wú)缺血表現(xiàn)，若BP波動(dòng)大于此控制性降壓值10%則間斷給予芬太尼或血管活性藥物以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予地佐辛10 mg。

1.3.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后靜脈給予氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛（100 mg，2次/d）。若視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue score，VAS）>4，則肌注杜冷丁50 mg鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

阻滯后30 min內(nèi)，每隔5 min，用22號(hào)穿刺針?lè)謩e在正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及腋神經(jīng)支配區(qū)域輕刺患者，評(píng)估感覺(jué)阻滯情況；同時(shí)觀察肌肉力量，評(píng)估運(yùn)動(dòng)阻滯效果。感覺(jué)阻滯評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：正常感覺(jué)=0（阻滯失?。杏X(jué)下降=1（部分阻滯），感覺(jué)缺失=2（完全阻滯）。運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為：肌力正常=0（阻滯失?。瑢?duì)比對(duì)側(cè)上肢肌力下降=1（部分阻滯），肌力完全喪失=2（完全阻滯）。上述神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分均達(dá)到2為阻滯完全，記錄從穿刺針拔出至阻滯完全所需時(shí)間。記錄術(shù)后4、8、12、24、36 h及48 h的靜息疼痛數(shù)字評(píng)分（NRS）。記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況，包括出血血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、全脊麻，若患者主訴呼吸困難于吸氧后無(wú)緩解則拍攝胸片以除外氣胸或膈神經(jīng)阻滯。記錄患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度（0=不滿意，10=非常滿意）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov正態(tài)檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，采用變量的重復(fù)測(cè)量ANOVA分析檢驗(yàn)重復(fù)測(cè)量的數(shù)據(jù)（如NRS評(píng)分）是否符合正態(tài)分布。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布資料以M（Q）表示。三組患者符合正態(tài)分布資料采用ANOVA分析檢驗(yàn)組間差距；三組患者計(jì)數(shù)資料組間比較采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)。三組患者術(shù)后NRS評(píng)分及患者滿意度比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，目前多采取持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛效果欠佳，且嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生比例較高[4]。有報(bào)道指出，行臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)加入一些藥物如腎上腺素、可樂(lè)定、阿片類(lèi)等可以延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間，推遲患者術(shù)后疼痛出現(xiàn)時(shí)間，減少阿片類(lèi)藥物使用，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)行外周神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥中加入一定劑量的腎上腺皮質(zhì)激素可明顯延長(zhǎng)局麻藥物的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯效果持續(xù)時(shí)間[6]。

本次研究發(fā)現(xiàn)，同樣使用0.5%羅哌卡因20 mL用于超聲引導(dǎo)神經(jīng)刺激器定位肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，加入一定劑量的地塞米松可以明顯延長(zhǎng)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，且無(wú)論使用0.05 mg/kg還是0.1 mg/kg，其延長(zhǎng)作用效果相當(dāng)[感覺(jué)B組：（28.9±6.9）h比C組：（31.3±4.9）h，P = 0.198；運(yùn)動(dòng)B組：（17.3±4.4）h比C組：（18.8±2.5）h，P = 0.343]。一般認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以使局部血管產(chǎn)生收縮，從而減緩局麻藥的吸收，延長(zhǎng)作用時(shí)間[7]。還有人認(rèn)為地塞米松增加了C纖維上異質(zhì)性鉀通道的活性從而減輕疼痛[8]。研究發(fā)現(xiàn)地塞米松還可以有效抑制創(chuàng)傷部位氧化酶活性和前列腺素的合成發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。羅哌卡因脂溶性高與蛋白質(zhì)結(jié)合，作用于臂叢神經(jīng)軸突，兩種藥物混合后，地塞米松作為載體可對(duì)羅哌卡因起協(xié)同作用，使羅哌卡因代謝減慢，存留于臂叢神經(jīng)鞘管內(nèi)的作用時(shí)間延長(zhǎng)。本研究顯示在臂叢肌間溝阻滯中加入地塞米松能明顯延長(zhǎng)羅哌卡因的感覺(jué)阻滯時(shí)間和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，這與Parrington等[9]的報(bào)道一致。

本次研究三組患者臂叢神經(jīng)阻滯感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯完善時(shí)間相似，這可能是因?yàn)槭褂昧顺曇龑?dǎo)神經(jīng)刺激器定位后注藥更加精確，起效時(shí)間均很短[感覺(jué)：A組（13.2±3.9）min比B組（12.7±4.8）min比C組（12.3±4.0）min，P = 0.780。運(yùn)動(dòng)：A組（19.3±5.8）min比B組（17.3±6.5）min比C組（18.6±5.6）min，P = 0.518]，因而無(wú)法得出地塞米松不會(huì)加速羅哌卡因起效這一結(jié)論。

本次研究A組患者雖然在12、24、36 h時(shí)靜息NRS評(píng)分明顯高于B、C組患者，但是由于術(shù)后隨訪細(xì)致到位，對(duì)于疼痛及其他不適主訴均給予及時(shí)處理，因而三組患者對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)由于加入地塞米松使患者運(yùn)動(dòng)喪失時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且部分患者主訴存在較長(zhǎng)時(shí)間的上肢麻木感，因而降低了B、C兩組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度。今后應(yīng)對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)所需的最適地塞米松劑量做進(jìn)一步研究。

三組患者均未觀察到出血血腫、局麻藥毒性反應(yīng)、全脊麻及呼吸困難等嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。超聲引導(dǎo)可以觀察目標(biāo)神經(jīng)及其周?chē)揉徑Y(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，并可實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針，不僅效果明確同時(shí)可以避免不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其對(duì)于熟練掌握這一技術(shù)的麻醉醫(yī)生來(lái)說(shuō)，完全可以避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]，研究中同時(shí)使用神經(jīng)刺激器定位，它不僅可以明確目標(biāo)結(jié)構(gòu)性質(zhì)，與周?chē)锌赡芑煜慕Y(jié)構(gòu)區(qū)分（如血管、肌腱、淋巴結(jié)等），同時(shí)調(diào)節(jié)合適的閾電流可以避免神經(jīng)內(nèi)注射或神經(jīng)損傷的發(fā)生[12]。本次研究無(wú)嚴(yán)重呼吸困難發(fā)生，雖然有研究指出，由于膈神經(jīng)在C4水平走行于前斜角肌表面，因而肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯隔神經(jīng)阻滯發(fā)生率近乎100%，單側(cè)膈神經(jīng)阻滯會(huì)使有效肺容量損失30%左右，對(duì)于正常人來(lái)說(shuō)可以代償，因而本次研究患者均為主訴嚴(yán)重的呼吸困難；而對(duì)于過(guò)度肥胖、COPD或存在對(duì)側(cè)膈肌麻痹患者則會(huì)造成嚴(yán)重不良后果，因而行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯前完善的檢查尤為重要。

綜上所述，使用0.05 mg/kg和0.1 mg/kg的地塞米松均可以同樣延長(zhǎng)臂叢肌間溝阻滯時(shí)0.5%羅哌卡因感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，可以為肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)手術(shù)提供接近36 h的有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是其最適劑量、濃度需進(jìn)行進(jìn)一步探索研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Aveline C，Le Roux A，Le Hetet H，et al. Postoperative efficacies of femoral nerve catheters sited using ultrasound combined with neurostimulation compared with neurostimulation along for total knee arthroplasty [J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27（11）：978-984.

[2] Brummett CM，Norat MA，Palmisano JM，et al. Perineuralad ministration of dexemedtomidine in combination with bupivacaine enhances sensory and motor blockade in sciatic nerve block without inducing neurotoxicity in rat [J]. Anesthesiology，2008，109（3）：502-511.