蔣衛(wèi)清 史宏偉 葛亞力等

[摘要] 目的 實踐并分析脛前動脈穿刺的可行性，評價心肺轉(zhuǎn)流（CPB）下脛前動脈（TA）穿刺與橈動脈（RA）穿刺監(jiān)測動脈血壓的一致性。 方法 選擇2014年6～8月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院擇期在CPB下行單純瓣膜置換術(shù)患者12例。所有患者入室均行穿刺RA和TA兩處同時測壓，麻醉誘導(dǎo)相同，術(shù)中麻醉維持均采用靜吸復(fù)合麻醉。同步監(jiān)測RA和TA血壓，記錄收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP），采集麻醉誘導(dǎo)前（T1），誘導(dǎo)插管后2 min（T2），誘導(dǎo)插管后5 min（T3），靜脈推注去氧腎上腺素50 μg提升血壓后1 min（T4）、3 min（T5），給予去氧腎上腺素100 μg升血壓后1 min（T6）、3 min（T7）；在CPB開始后每5分鐘記錄1次共10次分別為（T8～17），共計17個時點動脈血壓數(shù)據(jù)對。兩種方法的一致性分析采用Bland-Altman一致性檢驗。 結(jié)果 最后有效病例為10例。SBP數(shù)據(jù)70對測量值，橈動脈的收縮壓（SBPra）測量值平均為（121.8±20.1） mm Hg，脛前動脈收縮壓（SBPta）值平均為（134.9±22.7） mm Hg；平均偏差為-13.1 mm Hg，95%的一致性界限為-44.9～18.7 mm Hg。DBP數(shù)據(jù)70對測量值，橈動脈的舒張壓（DBPra）值平均為（62.1±12.6） mm Hg，脛前動脈舒張壓（DBPta）值平均為（60.8±12.7） mm Hg；平均偏差為1.3 mm Hg，95%的一致性界限為-3.5～6.0 mm Hg。MAP數(shù)據(jù)70對測量值，橈動脈的MAP（MAPra）值平均為（82.3±13.4） mm Hg，脛前動脈MAP（MAPta）值平均為（82.2±13.1） mm Hg；平均偏差為0.04 mm Hg，95%的一致性界限為-5.7～5.8 mm Hg。體外循環(huán)期間MAP（MAP-CPB）數(shù)據(jù)100對測量值，體外循環(huán)期間的基于橈動脈的MAP（MAP-CPBra）值平均為（61.1±11.1） mm Hg，體外循環(huán)期間的基于脛前動脈的MAP（MAP-CPBta）值平均為（60.4±11.4） mm Hg；平均偏差為0.68 mm Hg，95%的一致性界限為-8.8～10.2 mm Hg。兩種方法同步采集的數(shù)據(jù)百分誤差：CPB前SBP為24.8%、DBP為7.8%、MAP為7.0%，CPB期間MAP為15.5%。 結(jié)論 脛前動脈與橈動脈監(jiān)測動脈血壓有較好的一致性，在臨床上尤其在CPB期間可以部分替代橈動脈觀察血流動力學(xué)指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 動脈血壓；心肺轉(zhuǎn)流；脛前動脈；橈動脈；平均偏差

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（c）-0059-05

血壓作為人體檢測的重要生理參數(shù)，在心腦血管診斷、治療中有重要的意義[1]，所謂的動脈血壓測量的“金標(biāo)準(zhǔn)”就是將動脈穿刺管直接插入周圍動脈內(nèi)，然后通過測壓換能裝置直接進(jìn)行血壓的測量，即有創(chuàng)血壓監(jiān)測（invasive blood pressure monitoring）。有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測為臨床常用的、經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈腔內(nèi)壓力的方法。近年來其以準(zhǔn)確直觀、不受人工加減壓以及袖帶寬度和松緊等外界因素的影響、可及時發(fā)現(xiàn)瞬間的動脈血壓變化等優(yōu)點，在急救領(lǐng)域以及心血管外科和重癥監(jiān)護(hù)病房中得到了廣泛應(yīng)用。動脈導(dǎo)管的放置就是一個比較有挑戰(zhàn)的操作[2-3]，而且在心血管等手術(shù)中經(jīng)常遇到雙上肢外傷、燒傷或穿刺（輸液、透析）、動脈瘤手術(shù)、上肢血壓測量等種種問題[如上肢動脈穿刺困難、鎖骨下動脈閉塞、心肺轉(zhuǎn)流（CPB）后血管麻痹等]。本研究旨在尋找穿刺成功率更高、安全且并發(fā)癥較少的外周動脈穿刺置管，驗證脛前動脈（tibial artery，TA）穿刺的可行性以及和橈動脈（Radial artery，RA）獲取動脈血壓數(shù)據(jù)的一致性，為臨床工作多提供一種快速、簡單、微創(chuàng)的動脈血壓測量方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6～8月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院擇期在CPB下行單純瓣膜置換術(shù)患者12例，年齡45～78歲，身高154～178 cm，體重39～76 kg。ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，術(shù)前NYHA心功能分級Ⅱ或Ⅲ級，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥45%。術(shù)前合并雙上肢或下肢動脈硬化、糖尿病、青光眼、高熱、外周動靜脈血管手術(shù)史的患者不列入本研究中。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法

麻醉誘導(dǎo)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和東莨菪堿0.3 mg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg，羅庫溴銨0.9 mg/kg后行氣管插管機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2） 35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉插管后劈胸骨前，靜脈推注去氧腎上腺素注射液維持平均動脈壓（MAP）≥70 mm Hg，根據(jù)血壓、心率調(diào)節(jié)給藥劑量，首次給予50 μg，5 min后，再次給予100 μg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2～0.4 μg/（kg·min），順苯磺酸阿曲庫銨2 μg/（kg·min），吸入七氟烷0.5～1.0 MAC。劈胸骨前，CPB開始前和CPB停機(jī)后適量追加舒芬太尼。維持麻醉深度指數(shù)（cerebral state index，CSI）值40～60。

1.2.2 術(shù)中監(jiān)測

患者入室后建立靜脈通路，連接多功能監(jiān)測儀（Agilent Anesthesia V26）監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和鼻咽溫，并記錄尿量。經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。術(shù)中采用多功能氣體濃度監(jiān)護(hù)儀（Datex-Ohmeda S/5，美國）監(jiān)測吸入七氟烷濃度、呼氣末二氧化碳分壓，輸液泵調(diào)節(jié)液體輸入量，維持CVP 8～12 mm Hg，MAP≥70 mm Hg，尿量≥1 mL/（kg·h）。

體外循環(huán)采用人工心肺機(jī)（Maquet HL-20，德國）。檢查所有管道及連接均無錯誤后開始體外循環(huán)。體外循環(huán)期間維持平均動脈壓60～80 mm Hg，體外循環(huán)灌注量2.0～2.8 L/（m2·min），維持鼻咽溫29～30℃，膀胱溫31～32℃。

1.2.3 RA與TA穿刺與置管

1.2.3.1 左側(cè)RA穿刺測壓 穿刺前常規(guī)做 Allen's試驗，選擇 Allen's陰性者進(jìn)行常規(guī)穿刺，穿刺針型號選擇20GA（BD InsyteTM ）。

1.2.3.2 右側(cè)TA穿刺測壓 脛前、后動脈在足部建立動脈弓，置管前要了解脛后動脈的血供情況，以免引起拇趾缺血性壞死。方法是壓迫、阻斷足背動脈，然后壓迫趾甲數(shù)秒鐘使大拇趾變蒼白，放松對趾甲的壓迫，觀察趾甲顏色轉(zhuǎn)紅的情況，若顏色迅速恢復(fù)，說明有良好的側(cè)支血流，進(jìn)行脛前動脈穿刺是安全的。根據(jù)體表投影的標(biāo)志線，選擇內(nèi)外踝連線上方2～5 cm處，由便攜式血流多普勒探測儀（英國亨特立公司）定位下行脛前動脈穿刺與置管。左手中指捫及動脈搏動，右手持穿刺針（BD InsyteTM，20GA），與皮膚呈30°～45°角進(jìn)針，見針尾有回血后右手固定針芯，左手放于針?biāo)ㄌ幩屯馓坠埽S后取出針芯，血液外流通暢即為穿刺成功，用3M敷貼固定。

RA及TA穿刺置管成功后均用相同型號延長管分別連接在一次性壓力傳感器（Edwards Lifesciences Co.，美國）上。所有壓力傳感器位于腋中線同一水平，通過多功能監(jiān)測儀調(diào)零點，連續(xù)監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)。

1.2.4 數(shù)據(jù)采集

于麻醉誘導(dǎo)前（T1），誘導(dǎo)插管后2 min（T2），誘導(dǎo)插管后5 min（T3），靜脈推注去氧腎上腺素50 μg升血壓后1 min（T4）、3 min（T5）、給予去氧腎上腺素100 μg升血壓后1 min（T6），3 min（T7），CPB開始后每5分鐘記錄1次，共10次（T8～17），共計17個時點同步記錄同一患者橈動脈和脛前動脈血壓數(shù)據(jù)對，分別為①基于橈動脈的收縮壓（SBPra）與脛前動脈收縮壓（SBPta）；②基于橈動脈的舒張壓（DBPra）與脛前動脈舒張壓（DBPta）；③基于橈動脈的平均動脈壓（MAPra）與脛前動脈的MAP（MAPta）；④CPB期間的基于橈動脈的MAP（MAP-CPBra）與脛前動脈的MAP（MAP-CPBta）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用STATA 10.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。上下肢血壓差值的比較采用配對t檢驗，兩種測量方法間的一致性分析采用Bland-Altman分析一致性檢驗。P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

12例患者中，因縮短手術(shù)時間等原因，2例脛前動脈穿刺未成功，有效病例為10例。10例患者一般資料如下：平均身高為（162.9±8.2）cm、平均體重為（59.3±8.0）kg、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)平均為（57.9±6.9）%，手術(shù)時間平均為（281.5±52.8）min、阻斷時間平均為（122.3±32.1）min、CPB時間平均為（162.3±32.9）min。

2.2 血流動力學(xué)測量指標(biāo)

各時間點血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)（HR、CVP）均在正常值范圍；10例患者CPB前共測量70次配對RA和TA血壓（SBP、DBP、MAP），CPB期間共測量血壓100次配對MAP。與橈動脈測量的動脈血壓比較，經(jīng)脛前動脈測量的SBP值偏高（P < 0.05），而脛前動脈測量的DBP值偏低（P < 0.05）。但MAP無論是在CPB前還是CPB期間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。表1。

表1 10例患者動脈血壓測量值（mm Hg，x±s）

注：與RA穿刺同時段比較，aP < 0.05；TA：脛前動脈；RA：橈動脈；CPB：心肺流轉(zhuǎn)；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；MAP：平均動脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa；“-”無數(shù)據(jù)

2.3 一致性分析

橈動脈和脛前動脈血壓的一致性采用Bland-Altman分析[4]。兩種方法測定動脈血壓數(shù)據(jù)，包括SBP、DBP、MAP共計310次配對數(shù)據(jù)。

2.3.1 SBP數(shù)據(jù)

共70對測量值。SBPra測量值為80～183 mm Hg，平均（121.8±20.1）mm Hg；SBPta值為84～210 mm Hg，平均（134.9±22.7）mm Hg；平均偏差為-13.1 mm Hg，95%的一致性界限為-44.9～18.7 mm Hg（r = -0.17，P = 0.16），百分誤差為24.8%。見圖1。

SBPra：橈動脈的收縮壓；SBPta：脛前動脈收縮壓；1 mm Hg=0.133 kPa

圖1 兩種方法測定收縮壓的Bland-Altman散點圖

2.3.2 DBP數(shù)據(jù)

共70對測量值。DBPra值為39～93 mm Hg，平均（62.1±12.6）mm Hg；DBPta值為39～91 mm Hg，平均（60.8±12.7）；平均偏差為1.3 mm Hg，95%的一致性界限為-3.5～6.0 mm Hg（r = -0.06，P = 0.63），百分誤差為7.8%。見圖2。

2.3.3 CPB前MAP數(shù)據(jù)

共70對測量值。MAPra測量值為54～113 mm Hg，平均（82.3±13.4）mm Hg；MAPta值為55～112 mm Hg，平均（82.2±13.1）mm Hg；平均偏差為0.04 mm Hg，95%的一致性界限為-5.7～5.8 mm Hg（r = 0.11，P = 0.38），百分誤差為7.0%。見圖3。

MAPra：橈動脈的平均動脈壓；MAPta：脛前動脈平均動脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa

圖3 心肺流轉(zhuǎn)前兩種方法測定平均動脈壓的Bland-Altman散點圖

2.3.4 CPB期間MAP-CPB數(shù)據(jù)

共100對測量值。MAP-CPBra測量值為37～88 mm Hg，平均（61.1±11.1）mm Hg；MAP-CPBta值為32～82 mm Hg，平均（60.4±11.4）mm Hg；平均偏差為0.68 mm Hg，95%的一致性界限為-8.8～10.2 mm Hg（r = -0.08，P = 0.46），百分誤差為15.5%。見圖4。

2.4 RA和TA兩種測量方法升壓前后的比較

本研究使用去氧腎上腺素適度提升血壓觀察升壓前后RA和TA血壓值的變化分析，升壓前后橈動脈和脛前動脈的偏差仍然在臨床可接受的范圍。見表2。

2.5 穿刺相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

血流動力學(xué)監(jiān)測是臨床麻醉和ICU監(jiān)測中最重要的內(nèi)容之一。如何準(zhǔn)確監(jiān)測評估患者并作出有效處理是臨床麻醉管理的難點[5]。長期以來，臨床上常用袖帶血壓計來間接測量上肢肱動脈和下肢腘動脈，由于有創(chuàng)監(jiān)測能了解瞬間血流動力學(xué)的改變，在圍術(shù)期和危重患者的搶救中能及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予處理，因而，已成為臨床上重要的監(jiān)測方法。在周圍動脈穿刺測壓途徑及方法中，RA是最常穿刺的動脈，約占70%，因該動脈位置淺表，搏動明顯，行走方向較直，穿刺成功率高，管理方便等優(yōu)點。然而在心血管等手術(shù)中遇到夾層動脈瘤手術(shù)、上肢血壓測量等種種問題（如上肢動脈穿刺困難、鎖骨下動脈閉塞、CPB后血管麻痹綜合征等），需要考慮其他外周動脈替代。

TA是上續(xù)腘動脈，是腘動脈的另一條終支。它由蟈動脈發(fā)出后穿小腿骨間膜至小腿前面，經(jīng)小腿前群肌之間下行，至踝關(guān)節(jié)前方達(dá)足背移行為足背動脈。體表投影自脛骨粗隆與腓骨頭連線中點起，經(jīng)足背內(nèi)、外踝中點，至第1跖骨間隙近側(cè)部連一線，此線在踝關(guān)節(jié)以上為脛前動脈，踝關(guān)節(jié)以下為足背動脈的投影。故本研究組選擇投影的標(biāo)志線上內(nèi)外踝連線上方2～5 cm處，由便攜式血流多普勒探測儀（英國亨特立公司）定位下行脛前動脈穿刺，本研究中10例患者（排除穿刺不成功2例）脛前動脈穿刺均一次置管成功。脛前動脈直徑與橈動脈相當(dāng)，位置表淺、穩(wěn)定，操作方便，置管處位置平坦暴露，不易打折，易于管理及觀察穿刺部位有無滲血、淤血等。于術(shù)后觀察動脈置管后穿刺點有無出血、血腫，本研究術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)穿刺相關(guān)并發(fā)癥。

Bland-Altman一致性分析計算兩種方法的平均偏差、一致性界限，通過配對差值在散點圖中的分布并結(jié)合臨床意義來判斷兩種方法的一致性[6]。研究表明，當(dāng)百分誤差不超過30%，則認(rèn)為新方法和目前廣泛采用的方法之間具有可以接受的一致性[7-9]。本研究采用此方法，保證了統(tǒng)計結(jié)果的客觀性。本研究兩種方法同步采集的數(shù)據(jù)百分誤差：CPB前SBP為24.8%、DBP為7.8%、MAP為7.0%，CPB期間MAP為15.5%。結(jié)果提示，經(jīng)脛前動脈穿刺測壓和橈動脈測壓具有臨床上可以接受的一致性。

心血管手術(shù)中血管活性藥物等的使用會影響動脈血壓值而影響RA和TA血壓的相關(guān)性，本研究通過去氧腎上腺素適度升高血壓，觀察RA血壓和TA血壓的變化，升壓前后RA和TA的偏差仍然在臨床可接受的范圍。心肺流轉(zhuǎn)期間，MAP是非常重要的血流動力學(xué)指標(biāo)，本研究結(jié)果提示RA和TA平均偏差僅為不到1 mm Hg，因此可以相應(yīng)替代CPB期間MAP的監(jiān)測。

本研究的不足之處：研究的樣本量偏少，需要在以后進(jìn)一步擴(kuò)大研究的范圍；動脈血壓會因為患者年齡、疾病以及人體生理周期而變化[10]，沒有進(jìn)行廣泛性研究，以后將進(jìn)一步研究麻醉藥物、高血壓患者、不同體位等不同狀況下血壓變化的相關(guān)性。

綜上所述，本研究采用TA置管進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測增加了動脈置管的途徑，對心臟手術(shù)等患者必須采用動脈置管監(jiān)測血壓時提供了一個新的選擇。TA置管具有方法簡單、定位準(zhǔn)確，且遠(yuǎn)離重要器官組織和神經(jīng)等優(yōu)點，而且經(jīng)TA穿刺測壓和RA測壓具有臨床上可以接受的一致性，用于術(shù)中評估血流動力學(xué)可有利于指導(dǎo)臨床的診斷和治療。

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（收稿日期：2014-11-16 本文編輯：蘇 暢）