吳智慧，唐小鐵，王艷娥，李力

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論著·臨床

連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過治療慢性心力衰竭合并腎功能衰竭的療效及對心功能的影響

吳智慧，唐小鐵，王艷娥，李力

血液透析，連續(xù)性靜—靜脈濾過；心力衰竭，慢性；腎功能衰竭；心功能

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.04.009

慢性心力衰竭的并發(fā)癥較多，其中最為常見的一種并發(fā)癥為腎功能衰竭，特別是重癥心力衰竭患者更易并發(fā)腎功能損傷。相關(guān)研究顯示[1]，慢性心力衰竭患者并發(fā)腎功能不全者的臨床發(fā)病率高達45.0%。常規(guī)抗心力衰竭治療措施對重癥心力衰竭的臨床效果非常不理想，而患者一旦并發(fā)腎功能衰竭，其病死率明顯增加。近年來，連續(xù)性血液凈化(CBP)技術(shù)的應用范圍已經(jīng)逐漸從腎臟替代領(lǐng)域擴展至危重癥疾病，特別是多器官功能障礙綜合征(MODS)的救治[2]。慢性心力衰竭患者由于心臟射血減少，或者由于長時間口服利尿劑，導致腎灌注量明顯減少，腎臟長時間缺血出現(xiàn)慢性腎功能不全，二者并發(fā)則使得患者預后情況變得極差。除了有共同的基礎(chǔ)性疾病，可使得心臟及腎臟結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生改變，心力衰竭血流動力學異常表現(xiàn)即心排血量減少而引起的低灌注狀態(tài)使得腎血流量減少及體循環(huán)淤血與腎臟淤血均會導致腎功能衰退，從而出現(xiàn)少尿、蛋白尿、血肌酐以及尿素氮水平上升[3]。本研究主要采用連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過治療慢性心力衰竭合并腎功能衰竭，獲得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年11月—2014年10月我院診治慢性心力衰竭合并腎功能衰竭患者80例，均符合Framingham診斷標準[4]，按隨機數(shù)字表法分為對照組(n=37)與觀察組(n=43)。對照組：男22例，女15例；年齡44～75(59.3±9.0)歲；透析年限1～7(3.5±0.8)年；NYHAII、III、IV級患者數(shù)分別為12例、17例、8例；并發(fā)癥：冠心病10例、風濕性心臟病12例、高血壓20例、糖尿病14例。觀察組：男26例，女17例；年齡43～76(61.4±9.8)歲；透析年限1～8年(3.9±1.1)年；NYHAII、III、IV級患者數(shù)分別為14例、19例、10例；并發(fā)癥：冠心病12例、風濕性心臟病14例、高血壓22例、糖尿病18例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準[5]入選標準：(1)肌酐清除率20～60ml/min，左心室射血分數(shù)(LVEF)<45%；(2)不具有難以控制的高血壓以及急性腦血管疾?。?3)不合并其他系統(tǒng)的嚴重疾??；(4)自愿簽署知情同意書者。排除標準：(1)排除急性心力衰竭引起的急性腎損傷；(2)排除由于心臟介入手術(shù)造成的造影劑腎??；(3)排除精神疾病、惡性腫瘤等。

1.3 治療方法 (1)對照組：采用常規(guī)透析方法治療，使用日本尼普洛150G透析儀，對每位患者進行血液透析，每周3次，每次透析時間均為4h，血流速度250～300ml/min，超濾量2.5～3.0L/次。(2)觀察組：給予連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過，于患者床旁治療72～120h，血流量120～150ml/min，置換液流速800～1 200ml/h，透析液流量700～1 000ml/h，凈超濾量根據(jù)患者容量負荷情況進行調(diào)整，控制在500～3 500ml/d?？鼓绞剑?3例患者因有明顯出血傾向采用小劑量低分子肝素聯(lián)合生理鹽水沖洗法抗凝，首劑1 500～2 000U，追加500～750U/h，每6～12h用生理鹽水200ml沖洗1次，沖洗至血濾器無凝血或僅數(shù)條纖維凝血及靜脈回路壓力監(jiān)測器澄清為止。其余患者采用低分子肝素抗凝法，首劑2 000～3 000U，追加750～1 500U/h。治療中均每26h測定1次凝血時間(試管法)，以較治療前延長1．5倍為抗凝目標，根據(jù)結(jié)果隨時調(diào)整肝素追加劑量。

2 結(jié) 果

2.1RR、HR、MAP、APACHEII評分及Boston積分比較 2組治療前RR、HR、MAP、APACHEII評分及Boston積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與治療前比較，2組治療后上述指標均降低(P<0.05)，而觀察組HR、APACHEII評分及Boston積分降低更明顯(t=3.229、4.449、3.886，P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后RR、HR、MAP、APACHEII評分及Boston積分變化情況比較

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

表2 2組治療前后血氣分析及血生化指標水平變化情況比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.3 2組治療前后超聲心功能指標對比 2組治療前后心功能檢查指標(SV、CO及LVEF)均顯著改善，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，且2組治療后SV、LVEF差異也均具有統(tǒng)計學意義(t=3.209、5.169，P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后超聲心功能指標水平 變化情況比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

3 討 論

治療慢性心力衰竭的藥物很多，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等，上述藥物的長期使用會進一步加劇腎臟的受損程度[6]。此外，心力衰竭患者由于并發(fā)感染、心律失常等方面的因素則可導致心搏出量顯著減小，有效循環(huán)血量降低，從而造成機體循環(huán)系統(tǒng)的高凝狀態(tài)，可使腎小球內(nèi)毛細血管微血栓的形成、系膜基質(zhì)增加，腎臟功能的損傷程度大大加劇。而對于很多重癥心力衰竭患者而言，往往伴隨血流動力學不穩(wěn)定、嚴重的酸堿以及水電解質(zhì)平衡狀態(tài)紊亂，嚴重者還會并發(fā)多臟器衰竭，常規(guī)治療方法為強心、利尿以及擴血管治療等，但是這些治療方式效果不太理想。連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過可緩慢、連續(xù)以及等滲地將機體中的水分與溶質(zhì)給予清除，糾正過高的容量負荷，逐漸降低了左心室充盈壓，使得左室舒張末期的容量降低，LVEF增加，心功能改善。此外，水分的清除可使得腎間質(zhì)水腫得以緩解，腎功能得以改善，且可恢復腎臟對利尿劑的反應[7～9]。

隨著人口老齡化程度的不斷加劇，高血壓及糖尿病多種疾病共同參與，動脈硬化的臨床發(fā)病率逐年上升，使得維持性血液透析患者中多數(shù)并發(fā)急慢性心功能不全，從而為了維持心臟的較“干“狀態(tài)而進行了長時間的以及很大程度的利尿，心功能穩(wěn)定的同時由于腎臟灌注量降低、缺血性腎病的發(fā)生及ACEI及ARB類藥物的不合理使用，從而使得腎功能損傷在短時間內(nèi)加劇，長時間的心腎之間的互相影響，成為難治性心力衰竭[10，11]。頑固性心力衰竭患者病情危重，傳統(tǒng)利尿方法以及限制液體攝入量等方法很難使患者病情得以緩解[12]。常規(guī)血液透析對患者的心血管穩(wěn)定性的影響非常大，心力衰竭患者特別是老年患者由于并發(fā)動脈硬化及糖尿病等多種疾病，血管的再充盈程度較低，而超濾的速度過快。心臟自身的舒張功能障礙及心律失常的發(fā)生，使得低血壓在透析過程中出現(xiàn)的頻率較高，甚至還會出現(xiàn)心跳驟停等嚴重的并發(fā)癥。將透析程序調(diào)整為序貫式超濾透析之后雖然能夠降低低血壓的發(fā)生率，然而由于單純超濾時沒有透析液與血液的彌散交換[13～15]，因此毒素清除非常有限。連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過是緩慢、持續(xù)地清除體內(nèi)溶質(zhì)和過多的水分的一種治療手段，其對滲透壓的影響小，有較好的血流動力學穩(wěn)定性，能安全和有效地糾正液體平衡，改善患者的預后。治療的具體機制為：連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過最大限度地模擬腎臟對水及溶質(zhì)的清除模式，能持續(xù)、緩慢、等滲地清除機體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，因此能減輕患者心臟的前后負荷，降低左心室舒張末期容量，增加左室射血分數(shù)，改善心功能； 同時連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過通過減輕腎間質(zhì)水腫，增加腎血流量，恢復腎小管對利尿劑的反應，改善腎功能，并能糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，使心力衰竭得到糾正；此外連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過通過清除肺間質(zhì)水分，減輕肺水腫， 改善肺泡氧合功能促進呼吸功能的恢復[16，17]。本結(jié)果還提示，連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過治療在改善心功能方面的效果顯著優(yōu)于常規(guī)透析治療方法。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組43例患者，均存在不同程度的低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂情況，治療后，電解質(zhì)紊亂如高鉀血癥、低鈉血癥等逐步得到糾正，血清尿素氮、肌酐、尿酸及血氨持續(xù)、穩(wěn)定下降，治療72h后均顯著降低，很快恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本結(jié)果還顯示，連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過治療可安全地用于各種高血壓和低血壓患者，并能在治療過程中保持患者血流動力學的穩(wěn)定。其原因為連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過有利于維持酸堿平衡， 糾正酸中毒，恢復機體對血管活性藥物的敏感性，改善內(nèi)環(huán)境， 并使血管緊張素、去甲腎上腺素和醛固酮水平上升， 恢復對利尿劑的治療反應，從而糾正血流動力學異常。連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過另一特點是處理液體負荷的能力強，為臨床醫(yī)師治療過程中提供了較大的液體空間，使得營養(yǎng)支持等治療措施更容易進行，同時又不會導致患者的液體負荷過重，加重心功能不全。

綜上所述，連續(xù)性靜—靜脈血液透析濾過治療慢性心力衰竭合并腎功能衰竭的療效顯著，可有效改善心功能，應在臨床上加以推廣、應用。

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Effect of continuous veno-venous hemodiafiltration in treatment of chronic heart failure with renal failure and its impact on cardiac function

WUZhihui*,TANGXiaotie,WANGYan’e,LILi.

*DepartmentofNephrology,WuhanPurenHospital,HubeiProvince,Wuhan430081,China

Hemodialysis,continuous veno-venous hemofiltration;Heart failure,chronic;Renal failure;Cardiac function

430081 湖北省武漢市普仁醫(yī)院腎內(nèi)科(吳智慧、唐小鐵、王艷娥)， 病理科(李力)

2014-12-08)