許曉敬，韓 凝，賈陽娟，賈艷麗，李美錫，王建華＊

（1.河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院，河北 石家莊050017；2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊050051）

腦卒中因其高患病率、高致殘率及高病死率嚴(yán)重威脅著公眾的健康［1-3］，腦卒中分為缺血性和出血性兩種，缺血性卒中占70%～80%，是腦卒中最常見的類型［4-5］。雖然腦卒中預(yù)后的研究多有報道，但結(jié)果并不一致，仍是神經(jīng)科學(xué)界十分關(guān)心的問題。本研究采用基于醫(yī)院的前瞻性卒中登記研究，探索缺血性腦卒中患者短期預(yù)后及其相關(guān)影響因素，以期為急性缺血性卒中的治療及二級預(yù)防提供指導(dǎo)，最終達(dá)到改善患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年8月1日—2014年12月5日在河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科連續(xù)登記的住院急性缺血性腦血管病患者208例，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇符合條件的患者163例，男性105例，女性58例，年齡41～90歲，平均（62.93±11.01）歲。改良 Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）0分：完全無癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常職責(zé)和活動；2分：輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需要幫助能照顧自己的事務(wù)；3分：中度殘疾，要求一些幫助，但行走不需要幫助；4分：重度殘疾，不能獨(dú)立行走，無他人幫助不能滿足自身需求；5分：嚴(yán)重殘疾，臥床、失禁，要求持續(xù)護(hù)理和關(guān)注。根據(jù)3個月隨訪，mRS 0～2分為預(yù)后良組114例，mRS 3～5分為預(yù)后差組49例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：①1周內(nèi)發(fā)病的腦梗死（包括首發(fā)及再發(fā)），符合1989年WHO腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即急性起病，局灶性神經(jīng)功能缺損（少數(shù)為全面性神經(jīng)功能缺損），癥狀和體征持續(xù)24h以上（或在24h內(nèi)死亡），排除非血管性病因，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；②年齡＞40歲；③家屬同意且簽署知情同意書；④具備出院mRS及隨訪mRS數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attacks，TIA）患者；②出血性卒中患者；③缺乏出院mRS及隨訪mRS數(shù)據(jù)的患者；④其他醫(yī)院的轉(zhuǎn)診患者。

1.3 觀察指標(biāo)及其相關(guān)定義 比較2組性別、年齡、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、肥胖、吸煙史、飲酒史、復(fù)發(fā)卒中、高脂血癥史、高血壓史、糖尿病史、心房顫動史、TIA病史、卒中家族史等?；颊叱鲈?個月后，通過電話隨訪其mRS得分，以評估其功能預(yù)后情況。對2組進(jìn)行人口學(xué)資料、臨床資料及相關(guān)危險因素的單因素和多因素分析。復(fù)發(fā)卒中定義為本次卒中發(fā)病前有通過影像學(xué)確診的卒中病史（包括缺血性與出血性）。NIHSS評分評估根據(jù)本機(jī)構(gòu)規(guī)定由統(tǒng)一規(guī)范化培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行，使用中文NIHSS版本。體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）＝體質(zhì)量（kg）／［身高（m）］2，BMI＞25定義為肥胖［6］。吸煙的定義：到確診時為止患者一直吸煙（超過5年，≥5支／d）或已戒煙但未超過5年。飲酒的定義：幾乎每日飲酒，平均每日飲白酒超過50g，時間＞1年。高脂血癥史的定義：采用2003年美國成人脂代謝控制目標(biāo)Ⅲ提出的最新血脂標(biāo)準(zhǔn)，以總膽固醇（total cholesterol，TC）≥5.2mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥2.6 mmol／L，高 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇 （high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）≥1.0mmol／L，三酰甘油（triglycerides，TG）≥2.3mmol／L為血脂異常指標(biāo)，具有以上任何一項者為高脂血癥。高血壓病史：既往確診且目前在服用降壓藥物，或急性期（1周）后采用2011年WHO確定的標(biāo)準(zhǔn)，即至少2次測量收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張≥90mmHg。糖尿病史：既往確診且目前正在應(yīng)用降糖藥物，或采用2011年WHO修訂的標(biāo)準(zhǔn)，即急性期后至少2次檢測空腹血糖≥7.0mmol／L，或任意時刻血糖≥11.1mmol／L，或經(jīng)糖耐量試驗(yàn)明確診斷者。心房顫動病史的定義：指患者既往有明確陣發(fā)性心房顫動病史，或本次發(fā)病后心電圖或心電檢測證實(shí)。TIA史的定義：有顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，持續(xù)＜24h（多數(shù)＜1h），沒有急性腦梗死的證據(jù)，符合1995年第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布的應(yīng)用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用Mann-WhineyU檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用多因素Logistic回歸分析缺血性腦卒中預(yù)后不良的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組缺血性腦卒中3個月預(yù)后相關(guān)影響因素比較 預(yù)后差組年齡高于預(yù)后良組，NIHSS評分高于預(yù)后良組（均P＜0.01）；預(yù)后差組復(fù)發(fā)卒中比例較預(yù)后良組高（P＜0.05）；2組性別、肥胖、吸煙史、飲酒史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、卒中家族史、TIA病史、心房顫動、入院距發(fā)病時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組缺血性腦卒中3個月預(yù)后相關(guān)影響因素比較Table 1 Comparison of related factors in acute ischemic stroke 3-month prognosis between two groups

表1 （續(xù)）

2.2 Logsitic回歸分析 以患者預(yù)后良差為因變量，以年齡、入院距發(fā)病時間、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動史、復(fù)發(fā)卒中、飲酒史、NIHSS評分為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、高脂血癥及NIHSS評分是缺血性腦卒中預(yù)后不良的影響因素（P＜0.05），高齡、有高脂血癥病史和病情嚴(yán)重的患者預(yù)后不良，且NIHSS評分越高，患者預(yù)后不良的風(fēng)險越高，但復(fù)發(fā)卒中不是預(yù)后不良的危險因素（P＝0.060）。見表2，3。

表2 Logistic回歸變量含義及賦值說明Table 2 Implication and assignment of Logistic regression variables

表3 急性缺血性腦卒中3個月預(yù)后相關(guān)影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of related factors in acute ischemic stroke 3-month prognosis

3 討 論

腦卒中是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的第二大原因，也是導(dǎo)致患者長期殘疾的主要原因之一，給社會和家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)［1］，因此腦卒中患者的預(yù)后問題引起了社會的廣泛關(guān)注。目前，國外針對腦卒中的預(yù)后問題已做了大量研究，證明許多因素與其預(yù)后密切相關(guān)［7-9］，而國內(nèi)對于腦卒中預(yù)后的相關(guān)研究相對較少，且很多研究并未區(qū)分出血性腦卒中與缺血性腦卒中，但兩者的預(yù)后及其影響因素不盡相同。本研究立足于缺血性卒中，探討其短期預(yù)后的相關(guān)影響因素，相對于未區(qū)分腦卒中分型的研究來說，結(jié)果更具有科學(xué)性和說服力。

國外研究發(fā)現(xiàn)，年齡是腦卒中患者預(yù)后不良的主要影響因素，年齡越高患腦卒中的危險性越大，其預(yù)后不良的概率更高［10-12］。本研究結(jié)果與國外報道一致，年齡是急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的危險因素，年齡高者預(yù)后較差。其原因可能是隨著年齡的增高，身體機(jī)能逐漸退化，血管危險因素逐漸增多，免疫功能減低等，導(dǎo)致其他血管事件及各種并發(fā)癥的發(fā)生增高，從而對腦卒中患者的預(yù)后造成一定程度上的影響。TC、TG、LDL-C、HDL-C等血脂異常，已被證明與缺血性腦卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)［13］。高脂血癥患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化，進(jìn)而造成動脈管腔狹窄或閉塞，從而增加再次發(fā)生腦栓塞或腦梗死的風(fēng)險，所以患有高脂血癥的腦卒中患者預(yù)后不良的可能性更高。本研究單因素分析顯示，預(yù)后差組與預(yù)后良組高脂血癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在多元Logistic回歸分析中顯示高脂血癥是急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的影響因素。NIHSS評分廣泛應(yīng)用于評價腦卒中嚴(yán)重程度及預(yù)測腦卒中患者預(yù)后，具有較高的敏感度和特異度［14-15］。有研究表明，基線NIHSS評分越高，患者預(yù)后不良的可能性越高［10，16］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后差組NIHSS評分中位數(shù)較預(yù)后良組高，Logistic回歸分析結(jié)果顯示NIHSS評分為急性缺血性腦卒中患者預(yù)后不良的影響因素，與多數(shù)文獻(xiàn)報道一致［14-16］。

多數(shù)研究認(rèn)為，與首次卒中相比，復(fù)發(fā)卒中顯著增加腦卒中患者的致殘率和致死率，給患者和家庭帶來的困擾和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增大。但是也有研究表明，復(fù)發(fā)卒中不是影響卒中患者急性期后康復(fù)環(huán)境下短期功能預(yù)后的因素［17］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后差組與預(yù)后良組相比，復(fù)發(fā)卒中率更高（P＝0.027），而在多因素Logistic回歸分析階段未得出復(fù)發(fā)卒中為急性缺血性卒中患者預(yù)后不良影響因素的結(jié)論（P＝0.06）。其原因可能是樣本量較小，且失訪率較高；此外，也可能與患者發(fā)病距入院時間長相關(guān)；同時患者的預(yù)后也受到患者家庭條件及生活環(huán)境的影響，也可能會使研究結(jié)果有一定的偏差，而本研究未進(jìn)行這些因素的研究，結(jié)論具有一定局限性。本研究中雖然有部分患者失訪，給研究工作帶來了困難，但是我們的研究時間跨度相對較大，一定程度上彌補(bǔ)了這一缺陷，且我們的卒中數(shù)據(jù)庫制定了詳細(xì)的設(shè)計方案，并對研究人員進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)范化培訓(xùn)，保證了資料收集的準(zhǔn)確和真實(shí)，使得本研究結(jié)果具有較高的可靠性。

本研究結(jié)果表明，年齡、高脂血癥及NIHSS評分是急性缺血性腦卒中預(yù)后不良的影響因素。提示臨床醫(yī)師應(yīng)注意高齡對患者預(yù)后的影響，重視控制高脂血癥等一、二級預(yù)防，預(yù)防和積極治療重癥患者的并發(fā)癥，從而提高患者卒中后生活質(zhì)量和預(yù)后，降低遺留殘疾。

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