田 暉，劉振通，徐小麗，劇紅娟，王 琪，張彤迪

（1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院超聲科，河北 石家莊050000，2.河北省任丘市人民醫(yī)院超聲科，河北 任丘062550，3.河北省保定市第一中心醫(yī)院超聲科，河北 保定071000）

超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率很高，但對良惡性結(jié)節(jié)鑒別的特異性較低［1-2］，聲輻射力脈沖彈性成像技術（acoustic radiation force impulse，ARFI），也稱為聲輻射力技術（virtual touch quantification，VTQ），能夠定量詮釋組織的硬度，以剪切波速度（shear wave velocity，SWV）（m／s）為單位。本研究旨在評價聲輻射力脈沖成像技術在鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年2月—2013年11月在我院手術切除并經(jīng)病理證實的甲狀腺結(jié)節(jié)患者112例，共有甲狀腺實性結(jié)節(jié)165個，直徑0.5～4.5cm，平均（2.1±1.2）cm。本研究剔除＜0.5cm（AFRI取樣框的大?。┗蛘撸?cm的結(jié)節(jié)、囊性為主的結(jié)節(jié)以及結(jié)節(jié)周圍無法掃查到正常甲狀腺組織的患者。良性組86例，共128個結(jié)節(jié)，男性34例，女性52例，年齡18～76歲，平均（52.0±9.2）歲，結(jié)節(jié)直徑0.6～4.5cm，平均（2.29±1.38）cm，其中單發(fā)結(jié)節(jié)19例，多發(fā)結(jié)節(jié)67例；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫68個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生41個，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴毒性甲狀腺腫5個，腺瘤11個，濾泡狀腺瘤1個，甲狀腺炎2個。惡性組26例，共37個結(jié)節(jié)，男性9例，女性17例，年齡14～73歲，平均（50.9±13.2）歲，結(jié)節(jié)直徑0.5～3.7cm，平均（1.72±0.88）cm，其中單發(fā)結(jié)節(jié)11例，多發(fā)結(jié)節(jié)15例；甲狀腺乳頭狀癌26個（圖1），微小乳頭狀癌6個，濾泡狀癌2個，未分化癌2個（圖2），低分化腺癌1個。另選擇同期健康體檢者40例為對照組，男性20例，女性20例，年齡19～68歲，平均（53.6±13.8）歲。3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 應用Simens S2000彩色超聲診斷儀，配有AFRI成像軟件，L9-3線陣探頭，頻率7.5 MHz（范圍5～14MHz）。患者術前均行常規(guī)超聲及彩色多普勒檢查，記錄結(jié)節(jié)位置、大小、邊界、回聲特點、有無微小鈣化、有無聲暈、縱橫比、內(nèi)部血流分級等參數(shù)；切換至AFRI彈性成像VTQ模式，囑患者屏氣，自動檢測出SWV（m／s）。同一病灶測量5次，取均值。測量中因病灶硬度大或完全整性出現(xiàn)×.×× m／s時均取值9.0m／s［3-4］。健康人群采取同樣的方法測量。

二維彩色多普勒超聲、彈性成像、聲輻射力成像技術均采用同一探頭完成，所有患者均行VTQ和聲觸診組織成像（virtual touch tissue imaging，VTI）掃查，由同一資深的醫(yī)師完成測量，圖像和數(shù)據(jù)保存于超聲儀器硬盤中。測量時取樣框放置于結(jié)節(jié)的實性部分內(nèi)，避免放置在鈣化及囊性變的部分。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；以手術病理結(jié)果為診斷金標準，計算敏感度，特異度，陽性預測值，陰性預測值，準確度及陽性似然比，繪制ROC曲線，計算曲線下的面積，根據(jù)約登指數(shù)（敏感度＋特異度-1）最高臨界值確定SWV診斷臨界值［5］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 低分化腺癌的患者彩色多普勒與ARFl成像圖A.結(jié)節(jié)周邊血流豐富，其內(nèi)看見稀疏血流；B.結(jié)節(jié)SWV值為2.52m／s，結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織SWV值為2.69m／sFigure 1 The color flow imaging and ARFI imaging in poor differentiated thyroid adenocarcinoma

圖2 乳頭狀癌的彩色多普勒與ARFl成像圖A.實性結(jié)節(jié)內(nèi)僅看見少許星點狀血流；B.周圍正常甲狀腺組織的SWV值為2.66m／sFigure 2The color flow imaging and ARFI imaging in patient of thyroid papillary adenocarcinoma

2 結(jié) 果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)參數(shù)比較 良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)位置差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；結(jié)節(jié)回聲和VTI分級構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；良性結(jié)節(jié)直徑大于惡性結(jié)節(jié)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 ARFI成像 惡性組SWV高于對照組和良性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；良性組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)患者的各項參數(shù)比較Table 1 Comparison of the parameters of thyroid nodules（結(jié)節(jié)數(shù)）

表2 3組SWV比較Table 2 Comparison of SWV among benign，malignant and control groups（±s，m／s）

表2 3組SWV比較Table 2 Comparison of SWV among benign，malignant and control groups（±s，m／s）

＊P＜0.01與對照組比較 ＃P＜0.01與良性組比較（q檢驗）

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2.3 傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的特點 傳統(tǒng)超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性是依據(jù)結(jié)節(jié)的回聲，有否暈征，是否伴有微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流信號是否豐富等特點。結(jié)果顯示，低回聲及沒有聲暈的敏感度較高，分別為78.38%和89.19%，微小鈣化＋低回聲和VIV 3～4級＋ARFI＞2.76m／s在二維超聲中具有較高的特異度，分別為96.09%和91.27%。見表3。

2.4 SWV鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的截點值 以手術病理結(jié)果為金標準，繪制ROC曲線，ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.735，由此得出甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最佳診斷界點為2.76m／s，其敏感度、特異度，陽性預測值，陰性預測值，準確度及陽性似然比分為56.76%、85.16%、52.50%、87.20%、78.79%和3.824。與血流分級結(jié)合在一起的敏感度，特異度，陽性預測值，陰性預測值，準確度及陽性似然比有所提高，分別為70.27%、91.27%、70.27%、91.27%、85.46%和8.049。

表3 超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)不同標準的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確度及陽性似然比Table 3 The sensitivity，specificity，positive and negative predictive value，positive likelihood ratio in thyroid nodules by ultrasound（結(jié)節(jié)數(shù)）

表3 （續(xù)）

3 討 論

ARFI是通過捕獲聲脈沖對組織產(chǎn)生的縱向壓縮和橫向振動而產(chǎn)生的位移變化與橫向剪切波信息，演算出橫向SWV值，能客觀反映該區(qū)域組織的彈性程度。甲狀腺位置表淺，ARFI成像為甲狀腺結(jié)節(jié)提供了一種新的檢測手段。

組織硬度是反映結(jié)節(jié)特性的重要指標，在甲狀腺惡性腫瘤中，80%病理為乳頭狀癌［5］，硬度較大，而良性結(jié)節(jié)的硬度較軟［6］。本研究中惡性結(jié)節(jié)大部分為乳頭狀癌，其硬度明顯高于良性結(jié)節(jié)，SWV間差異有統(tǒng)計學意義。本研究中濾泡狀癌、未分化癌、低分化腺癌等例數(shù)較少，無法進行分組研究。2例濾泡狀癌的SWV分別為0.54m／s和1.62m／s，2例未分化癌SWV分別為2.5m／s，1.7m／s，1例低分化癌SWV為2.52m／s，SWV均低于診斷的臨界值，這或許是導致本研究數(shù)據(jù)中VTQ的敏感度和特異度較其他文獻低的原因之一。正常甲狀腺由均勻的濾泡構(gòu)成，濾泡內(nèi)充滿膠質(zhì)，硬度較小，SWV較低。濾泡狀癌是由不同分化程度的濾泡組成，SWV與正常甲狀腺組織相近，易造成假陰性。這表明VTQ成像或許僅適合于評估甲狀腺乳頭狀癌。

甲狀腺乳頭狀癌間質(zhì)中有較多纖維和血管，鏡下常見纖維化、鈣化及砂粒體。這些鈣化在常規(guī)聲像圖中可能無法觀察到，但鈣化會使腫瘤硬度增加，SWV相應增高［7］，本研究中微小鈣化的敏感度較低（42.11%）；以剪切波≥2.76m／s為區(qū)分良惡性的節(jié)點，ARFI成像的診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的敏感度和特異度分別為56.76%和85.16%。這與Bojunga等［8］的研究結(jié)果相似。而國內(nèi)學者吳長君等［9］以3.09m／s為良惡性的臨界值，診斷的敏感度、特異度為93.75%和89.65%。

助力式超聲彈性成像已在臨床鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中廣泛應用，文獻報道其敏感度及特異度高達86%～92%和85%～90%［7］。而本研究中 VTI的敏感度和特異度分別為75.68%和71.88%，均低于文獻報道，這可能與操作者的手法密切相關。本研究結(jié)果顯示，VTI成像的陽性預測值和陰性預測值以及陽性似然比分別為43.75%、91.09%和2.691，陽性預測值較低。這與Lippolis等［10］的研究結(jié)果近似。ARFI成像與VTI成像一起鑒別良惡性的敏感度和特異度有所提高，分別為70.27%和91.27%。表明VTQ成像或VTI成像均并不能成為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的惟一指標，聯(lián)合應用對臨床的幫助有所提高。

傳統(tǒng)超聲鑒別良惡性結(jié)節(jié)的標準諸如低回聲、結(jié)節(jié)周圍無聲暈、微小鈣化、血流分級等。本研究中低回聲結(jié)節(jié)的敏感度和特異度均較高（78.38%和75.00%），微小鈣化的特異度較高（78.91%），沒有聲暈的敏感度較高（89.19%），微小鈣化＋低回聲同時鑒別良惡性的特異度明顯提高到96.09%，陽性似然比高達9.687，而結(jié)節(jié)的血流分級的敏感度和特異度均較低。由此可見，傳統(tǒng)的超聲中微鈣化和低回聲能夠作為診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)重要標準，ARFI成像并不能成為臨床鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的指標，只能作為臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的輔助手段，必須與二維超聲相結(jié)合才能提高診斷的準確性。這與某些學者的觀點一致［11］。

ARFI技術在臨床實際應用中還存在很多局限性，取樣框的大小不能改變，5mm以下的小結(jié)節(jié)無法進行定量測量，只能通過VTI對微小結(jié)節(jié)作出定性的判斷，而甲狀腺中的微小癌并不少見，這就需要不斷改進技術，使小結(jié)節(jié)的檢測成為可能。當測量深度超過6cm時，組織VTQ檢測的可重復性較差，準確性也降低［12］。病灶硬度很大或完全囊性時，測量值均為×.×× m／s，這是VTQ測量的盲點。ARFI成像技術目前只能用來鑒別實性結(jié)節(jié)，而對囊性的結(jié)節(jié)就顯得無能為力了。因此，當病灶體積大或質(zhì)地不均時宜多部位多次測量，同時輔助VTI成像來綜合評價判斷以減少誤差。

本研究中利用ROC曲線確定鑒別良惡性結(jié)節(jié)的臨界值，得出AUC＝0.735。SWV可以反復測量，能夠較為客觀地反映組織的彈性數(shù)值，彌補了以往彈性成像只能定性或半定量的不足，避免了只用顏色表示彈性帶來的主觀性判斷，因此具有更高的可行性和易操作性。ARFI成像技術作為無創(chuàng)性量化的超聲彈性成像技術，為臨床鑒別實性結(jié)節(jié)的良惡性提供了又一新的輔助手段，結(jié)合傳統(tǒng)超聲能增加鑒別診斷的特異度和敏感度，可幫助超聲醫(yī)師進一步提高診斷準確率，為臨床醫(yī)師的合理治療方案提供診斷依據(jù)，減輕患者壓力，減少不必要的手術治療。

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