張 雪，劉曙光

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心/兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室/兒科學國家重點學科 100045)

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·論 著·

骨髓細胞涂片會診中存在的問題及影響因素*

張 雪，劉曙光

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院血液腫瘤中心/兒童血液病與腫瘤分子分型北京市重點實驗室/兒科學國家重點學科 100045)

目的 探討骨髓細胞形態(tài)學檢驗及其會診中存在的相關問題及影響因素。方法 對2013年來該院進行會診的165例骨髓細胞涂片進行細胞形態(tài)學檢驗，同時對檢驗中存在的問題進行總結和分析。結果 會診骨髓細胞涂片中，大部分涂片的患者臨床信息不完整(57.58%)或缺失(29.70%)；部分骨髓細胞涂片未染色(18.79%)，經(jīng)染色后部分涂片細胞形態(tài)無法觀察(5.46%)，被退回；部分骨髓細胞涂片取材稀釋(5.12%)或制片不好(9.62%)。會診骨髓細胞涂片中，病種復雜，以白血病(30.40%)及惡性腫瘤(20.95%)為主，也存在一些罕見病種。結論 患者臨床信息完整性對骨髓細胞涂片的會診結論有一定的影響。

骨髓細胞涂片； 細胞形態(tài)； 會診

骨髓細胞形態(tài)學檢查方法簡單，報告及時，結果直觀，參考價值大，在血液系統(tǒng)及相關疾病診斷中發(fā)揮著相當關鍵的作用[1]。但在實際工作中，骨髓細胞形態(tài)學檢查往往受到骨髓取材、制作涂片、細胞染色、涂片保存及檢驗人員對細胞形態(tài)識別能力等多種因素影響[2]，特別是對于一些疑難病例和治療效果不理想的病例，骨髓細胞形態(tài)學檢查結果的準確性和客觀性常會受到患者或臨床醫(yī)師的質(zhì)疑。因此，將患者骨髓細胞涂片送往其他醫(yī)院進行會診，成為目前比較普遍的結果比對手段。但由于各地、各級醫(yī)院對骨髓細胞形態(tài)學檢查要求不統(tǒng)一，因此，對于會診的骨髓細胞涂片，檢驗人員在對骨髓細胞進行分類計數(shù)的同時，還要充分考慮到該會診涂片在各環(huán)節(jié)中可能會出現(xiàn)的問題和影響因素。同時，由于檢驗人員無法直接得到要求會診患者治療期間的詳細病歷資料，僅能通過結合簡單的病情摘要進行分析，增加了骨髓細胞形態(tài)學檢驗難度。本文探討了骨髓細胞形態(tài)學檢驗及其會診中存在的相關問題及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1～12月其他醫(yī)院送本院血液腫瘤中心要求會診的165例兒童骨髓細胞涂片，其中男97例，女68例，中位年齡4.0歲(0.1～16.0歲)。

1.2 方法 (1)由專人接收、登記會診骨髓細胞涂片，并進行統(tǒng)一管理。(2)會診骨髓細胞涂片由專職負責骨髓細胞形態(tài)檢驗的人員進行細胞形態(tài)學常規(guī)檢查，出具檢驗報告。(3) 對會診檢驗報告及檢驗人員提出的意見進行匯總、整理、分析。(4)將會診骨髓細胞涂片、會診檢驗報告發(fā)還要求會診的醫(yī)院。

2 結 果

2.1 會診骨髓細胞涂片信息的完整性 165張會診骨髓細胞涂片均未提供原始檢驗報告。同時，會診骨髓細胞涂片中，21張(12.72%)在會診骨髓細胞形態(tài)檢查申請單中，注明患者臨床信息完整，包括患者病史、臨床診斷和血常規(guī)檢查結果。95張(57.58%)在申請單中注明患者臨床信息不完整，其中27張(16.37%)申請單注明臨床診斷及血常規(guī)檢查結果；68張(41.21%)申請單僅注明臨床診斷結果。其余49張(29.70%)申請單無病史、臨床診斷和血常規(guī)檢查結果等相關信息，僅注明要求會診骨髓細胞涂片。112張(67.88%)骨髓細胞涂片標注患者姓名；48張(29.09%)骨髓細胞涂片未標注患者姓名，僅有涂片編號；5張(3.03%)骨髓細胞涂片無任何標注。93張(56.36%)骨髓細胞涂片標注骨髓取材時間；72張(43.64%)骨髓細胞涂片未標注骨髓取材時間。見表1。

2.2 會診骨髓細胞涂片染色情況 165張會診骨髓細胞涂片，其中134張(81.21%)骨髓細胞涂片為染色涂片；31張(18.79%)骨髓細胞涂片為未染色涂片。染色骨髓細胞涂片，其中11張(6.67%)染色偏淺；2張(1.21%)染色偏深。未染色骨髓細胞涂片，經(jīng)Wright染色[3]后，其中9張(5.46%)涂片細胞染色效果不好，細胞形態(tài)無法辨別，被退回；其余22張(13.33%)涂片染色良好。實際會診骨髓細胞涂片156張。見表1。

2.3 會診骨髓細胞涂片取材及制片情況 實際會診156張骨髓細胞涂片，其中133張(85.26%)涂片取材及制片良好；8張(5.12%)涂片取材稀釋；15張(9.62%)涂片制片欠佳，其中7張(4.49%)涂片制片較厚、有核細胞未均勻分布，4張(2.56%)涂片有核細胞明顯集中在涂片尾部，3張(1.92%)涂片成熟紅細胞因制片原因形態(tài)皺縮變形嚴重，1張(0.64%)涂片有嚴重劃損痕跡。見表1。

2.4 會診骨髓細胞涂片檢驗診斷結論 骨髓細胞涂片檢驗診斷中不包括因細胞染色效果不好被退回的9張涂片和取材稀釋的8張涂片，實際統(tǒng)計為148張細胞涂片。148張骨髓細胞涂片中，急性白血病(AL)45例(30.40%)，其中包括：急性淋巴細胞白血病(ALL)21例(14.19%)，其中ALL初診9例(6.08%)，ALL骨髓部分緩解7例(4.73%)，ALL骨髓緩解5例(3.38%)；急性粒細胞白血病部分分化型(M2)6例(4.05%)；急性早幼粒細胞白血病(M3)2例(1.35%)；急性粒-單核細胞白血病(M4)4例(2.70%)；急性單核細胞白血病(M5)5例(3.38%)；疑似急性巨核細胞白血病(M7)2例(1.35%)；慢性粒細胞白血病(CML)4例(2.70%)；慢性粒-單核細胞白血病(CMML)1例(0.68%)。疑似骨髓增生異常綜合征(MDS)4例(2.70%)。惡性腫瘤31例(20.95%)，其中包括：腫瘤骨髓侵犯14例(9.46%)，其中考慮淋巴瘤骨髓侵犯4例(2.70%)；考慮神經(jīng)母細胞瘤(NB)骨髓侵犯5例(3.38%)；不能確定腫瘤來源5例(3.38%)；臨床確診淋巴瘤但骨髓未見侵犯7例(4.73%)；臨床確診NB但骨髓未見侵犯10例(6.76%)。良性白細胞疾病17例(11.48%)，其中包括：中性粒細胞減少癥6例(4.05%)；嗜酸性粒細胞增多癥9例(6.08%)；傳染性單核細胞增多癥2例(1.35%)。噬血細胞綜合征(HPS)7例(4.73%)。貧血性疾病14例(9.46%)，其中包括：缺鐵性貧血(IDA)5例(3.38%)；感染性貧血4例(2.70%)；再生障礙性貧血(AA)2例(1.35%)；純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)3例(2.03%)。原發(fā)性血小板減少癥(ITP)13例(8.79%)。糖脂代謝性疾病3例(2.03%)，其中包括：葡萄糖腦苷脂病2例(1.35%)和神經(jīng)鞘磷脂病1例(0.68%)。骨髓壞死2例(1.35%)。不明確檢驗診斷僅進行形態(tài)描述性說明12例(8.11%)，其中包括：有分類不明細胞8例(5.41%)；骨髓細胞涂片未見明顯異常4例(2.70%)。

表1 會診骨髓細胞涂片綜合統(tǒng)計[n(%)]

注：骨髓細胞涂片制片情況中不包括因細胞染色效果不好被退回的9張涂片，實際統(tǒng)計為156張細胞涂片；-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

在會診骨髓細胞涂片時，完整的患者臨床信息是會診的重要參考依據(jù)之一。在實際檢驗過程中，對于缺少臨床信息或者臨床診斷不明確的病例，檢驗人員往往對檢驗診斷做出“疑似”“不排除”等不明確的檢驗結論。如14例腫瘤骨髓侵犯涂片中，僅有6例注明臨床診斷或影像學診斷，對于另外8例，檢驗人員僅根據(jù)骨髓細胞特點進行診斷，因此其中6例不能確定腫瘤來源，建議其進行其他相關檢查。對于一些慢性、惡性疾病，會診申請單中是否注明病史，直接影響檢驗人員的診斷，如MDS。而在會診申請單中，患者血常規(guī)信息最容易被忽視。在實際工作中，血常規(guī)信息對骨髓取材情況，以及骨髓特點的分析起到直接或間接的提示作用，如判斷骨髓細胞涂片是否稀釋，檢驗人員可以參考血常規(guī)結果，間接分析骨髓細胞涂片為增生減低或稀釋。會診骨髓細胞涂片中，8張取材稀釋骨髓細胞涂片均未提供血常規(guī)結果，檢驗人員只能通過工作經(jīng)驗進行判斷。同時，檢驗人員可以結合血常規(guī)結果，更有針對性地觀察骨髓細胞涂片，提高檢驗效率。

本研究中，165張會診骨髓細胞涂片，僅12.72%的會診申請單提供了完整的患者臨床信息，57.58%的申請單患者臨床信息不完整，29.70%的申請單未提供任何患者臨床信息。因此，在會診骨髓細胞涂片時，檢驗人員基本依靠所掌握的細胞形態(tài)學知識和工作經(jīng)驗對會診骨髓細胞涂片進行分類計數(shù)和形態(tài)學描述，并提出相應的檢驗結論，但由于部分病例缺少患者臨床信息，檢驗結論依據(jù)相對不足。同時，在實際工作中，骨髓細胞形態(tài)學檢查對某些疾病的診斷往往需要其他相關檢查的支持和佐證，如果不提供患者臨床信息，其結論的準確性可能會出現(xiàn)偏差，甚至不能提供明確的檢驗結論。

所有會診骨髓細胞涂片均未提供原始檢驗報告，對于會診骨髓細胞涂片是否應該提供原始檢驗報告，本研究認為需要商榷。如果不向檢驗人員提供原始檢驗報告，檢驗人員可以不受原始報告結論的影響，通過獨立分析細胞形態(tài)特點，提出檢驗結論，避免從客觀上干擾檢驗人員的判斷能力，影響會診效果，但是也增加了檢驗人員的工作難度。反之，如果檢驗人員參考原始檢驗報告，可以根據(jù)原始報告中提出的問題進行重點觀察，確定原始報告結論是否準確，同時把會診結果與原始檢驗報告進行比對，并結合原始報告檢驗結論，提出更明確的會診結論。但是，如果會診人員工作經(jīng)驗不足，易受原始報告結論影響，干擾其對細胞形態(tài)的識別，甚至造成誤診。

165張會診骨髓細胞涂片，134張(81.21%)為染色涂片；31張(18.79%)為未染色涂片。目前，骨髓細胞涂片長期保存應為染色涂片，而未染色涂片在短時間內(nèi)可以染色使用，但易受溫度、濕度、保存時間等因素影響，其染色效果往往不如新鮮骨髓細胞涂片染色效果好。會診骨髓細胞涂片不建議使用未染色涂片，首先未染色涂片不是原始檢驗報告使用的骨髓涂片，雖然細胞涂片來源相同，但在制片時骨髓中部分細胞在不同涂片中有可能分布不一致，如ITP中的巨核細胞、腫瘤骨髓侵犯中的腫瘤細胞，造成原始檢驗報告和會診檢驗報告可比性差，甚至出現(xiàn)檢驗結論不一致的情況。其次，未染色涂片在保存和運輸中容易造成損毀。本研究中，未染色涂片，有9張(5.45%)經(jīng)染色后，細胞形態(tài)無法辨別，考慮涂片在保存、運輸中細胞蛋白質(zhì)、核酸變性，影響Wright染液對細胞著色。在染色涂片中，存在染色偏深或偏淺現(xiàn)象，考慮與不同醫(yī)院檢驗人員染色技術和觀察習慣差異有關。

實際會診骨髓細胞涂片中，8張(5.12%)會診骨髓細胞涂片取材稀釋，因無原始檢驗報告比較，不排除原始報告診斷骨髓增生減低的情況。在骨髓細胞形態(tài)學檢驗工作中，骨髓稀釋和骨髓增生減低的判斷，往往憑借檢驗人員的工作經(jīng)驗進行，易造成偏差，前者常由于骨髓穿刺時混入大量血液造成骨髓稀釋，不能真實反映骨髓增生程度和骨髓細胞各階段真實情況[2]，而后者是由于患者骨髓增生不良或抑制，造成有核細胞數(shù)量減少。因此，鑒別骨髓細胞涂片是否稀釋，需要檢驗人員長期的經(jīng)驗積累和對骨髓細胞涂片特點的準確認識和把握。同時，多部位骨髓穿刺取材也是鑒別骨髓增生減低與骨髓稀釋的方法，但對患者創(chuàng)傷較大，操作時應慎重。實際會診骨髓細胞涂片中15張(9.62%)制片欠佳，其直接影響檢驗人員對骨髓細胞形態(tài)的識別。因此，加強專業(yè)練習、提高骨髓制片能力，是保證骨髓細胞形態(tài)學檢驗準確性的重要因素之一。

會診骨髓細胞涂片，病種相對復雜，其中以白血病和惡性腫瘤為主，分別占30.40%和20.95%，而一些少見或罕見疾病也均有發(fā)現(xiàn)，如MDS、骨髓壞死、糖脂類代謝病等。在會診中，有12例不能明確檢驗診斷，均無臨床資料提示，同時患者骨髓細胞形態(tài)特點不明顯，因此，僅進行細胞形態(tài)描述。

目前，骨髓細胞形態(tài)學檢驗專職人員相對較少，而細胞形態(tài)學檢查具有專業(yè)性和經(jīng)驗性強的特點，檢驗人員對骨髓細胞各階段形態(tài)特點及標準的把握，對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中骨髓細胞特點的掌握，均不同程度地影響檢驗人員辨別細胞的能力，影響骨髓細胞涂片檢驗結論。因此，檢驗人員扎實的理論基礎和長期工作經(jīng)驗的積累，是提高骨髓細胞形態(tài)學診斷水平的重要保證。而實驗室內(nèi)部對疑難細胞涂片的討論學習，檢驗人員的定期培訓和考核[4]，以及積極參加骨髓讀片會，也是提高實驗室檢驗水平，強化檢驗人員綜合素質(zhì)，統(tǒng)一實驗室診斷標準的必要手段和方法，這也是血液實驗室管理中的重點、難點[5]。同時，各醫(yī)院實驗室通過定期交流比對[6]，做到骨髓細胞涂片檢查報告的標準化、規(guī)范化、統(tǒng)一化，并逐步做到辨認細胞形態(tài)上的標準統(tǒng)一，提高骨髓細胞形態(tài)學診斷總體水平。

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Problems and factors of bone marrow smear consultation*

ZHANGXue，LIUShu-guang

(HematologyOncologyCenter/BeijingKeyLaboratoryofPediatricHematologyOncology/NationalKeyDisciplineofPediatrics,BeijingChildren′sHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100045，China)

Objective To explore the problems in the bone marrow cell morphology test and its consultation.Methods 165 cases of bone marrow smears consulted in the hospital were inspected in 2013. The problems existing in the inspection were summarized and analyzed. Results In all of the bone marrow smears consulted,most of the patients′ clinical information were incomplete (57.58%) or missing (29.70%). A part of the bone marrow smears were not stained (18.79%),in which some smears could not be observed after staining (5.46%) and be returned. A part of bone marrow smears were diluted (5.12%) or poorly smeared (9.62%). The diseases in the bone marrow smears consulted were complex,which were mainly leukemia (30.40%) and malignant tumor (20.95%),and some rare diseases also emerged.Conclusion The integrity of patients′ clinical information would affect the results of bone marrow smear consultation.

bone marrow smear; cell morphology; consultation

國家十二五科技重大專項基金(2011ZX09302-007-01)。

張雪，男，主管技師，本科，主要從事臨床血液學檢驗工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.001

A

1672-9455(2015)07-0877-03

2014-10-15

2014-12-25)