榮長仙

(重慶市第四人民醫(yī)院 400014)

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·論 著·

宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)對子宮內(nèi)膜容受性影響的研究

榮長仙

(重慶市第四人民醫(yī)院 400014)

目的 探討宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)對子宮內(nèi)膜容受性的影響。方法 選取接受治療的體外受精-胚胎移植反復(fù)失敗2次及以上、且子宮內(nèi)膜相對薄弱的患者40例作為研究對象。所有患者均采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。分別于術(shù)前和術(shù)后1個月，在患者月經(jīng)黃體中、后期采用多普勒超聲觀察患者子宮內(nèi)膜厚度、血流參數(shù)、內(nèi)膜分型，采用能量多普勒血流顯像(PDI)觀察血流分型，采用宮腔鏡觀察患者子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分型，采用電鏡觀察患者胞飲突情況。結(jié)果 患者術(shù)后1個月子宮內(nèi)膜厚度和搏動指數(shù)(PI)較術(shù)前顯著升高，阻力指數(shù)(RI)顯著降低(P<0.05)。手術(shù)后患者子宮內(nèi)膜分型以高回聲型和三線型為主。手術(shù)后患者PDI血流分型主要為Ⅱ型和Ⅲ型。手術(shù)后患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分型為佳型者占80%，與手術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后患者子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)目顯著高于手術(shù)前(P<0.05)。結(jié)論 采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)能夠顯著提高患者術(shù)后子宮內(nèi)膜容受性，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

宮腔鏡； 子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)； 子宮內(nèi)膜容受性

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜處于允許囊胚定位、黏附和侵入并且使子宮內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生改變從而導(dǎo)致胚胎著床的一種狀態(tài)[1]。目前造成體外受精著床失敗的主要原因之一為子宮內(nèi)膜容受性差，因此改善子宮內(nèi)膜容受性成為臨床研究的熱點之一[2]。有研究證明宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)能夠顯著改善患者子宮內(nèi)膜容受性[3]。因此本文對宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)對子宮內(nèi)膜容受性的影響進(jìn)行了探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2014年1月來本院治療體外受精-胚胎移植反復(fù)失敗2次及以上、且子宮內(nèi)膜相對薄弱的40例患者，年齡28～35歲，平均(30.25±2.81)歲。平均不孕年限為(5.70±3.03)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在35歲以下；(2)入院前3個月內(nèi)未使用性激素者；(3)自愿參加本項研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；(2)自身有多種免疫系統(tǒng)疾病或急慢性疾病者；(3)有嚴(yán)重精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療[4]。(1)患者在宮腔鏡直視下進(jìn)行活檢，并鉗夾出患者組織2 mg。(2)無菌環(huán)境下使用3 mm無菌小刮匙對患者子宮內(nèi)膜輕柔環(huán)繞搔刮1～2次，搔刮部位主要為患者子宮內(nèi)膜較差的部位，并且使子宮內(nèi)膜表面形成微小的創(chuàng)面。(3)清除子宮內(nèi)膜不規(guī)則部分，除去局部病理變化，恢復(fù)子宮內(nèi)膜的正常形態(tài)。

1.2.2 指標(biāo)檢測 對患者術(shù)前和術(shù)后1個月進(jìn)行觀察，于患者月經(jīng)黃體中、后期采用多普勒超聲觀察患者子宮內(nèi)膜的厚度、血流參數(shù)、內(nèi)膜分型，采用能量多普勒血流顯像(PDI)觀察血流分型，采用宮腔鏡觀察患者子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分型，采用電鏡觀察患者胞飲突情況?；颊咴陆?jīng)黃體中、后期采用多普勒超聲觀察患者子宮內(nèi)膜的厚度，采用mm為單位進(jìn)行計數(shù)。子宮內(nèi)膜分型：(1)佳型，腺體開口較大，擴(kuò)張為指環(huán)狀，且子宮內(nèi)膜血管網(wǎng)為網(wǎng)狀分布；(2)差型，腺體開口較小，或子宮內(nèi)膜血管為片狀或點狀分布[5]。將子宮內(nèi)膜回聲分類為3型：(1)三線型(A型)，外層及中部強(qiáng)回聲，外層和宮腔中線之間為暗區(qū)或低同聲區(qū)，宮腔中線部位同聲顯著；(2)高回聲型(B型)，所有部位均為中等強(qiáng)回聲，宮腔中線回聲不顯著；(3)等回聲型(C型)，所有部位均為強(qiáng)回聲，宮腔中線無回聲[6]。采用PDI觀察內(nèi)膜及膜下血流分布狀況。血流分型：(1)Ⅰ型，血管穿過內(nèi)膜外側(cè)低回聲帶，但是沒有達(dá)到內(nèi)膜高回聲帶的外邊緣；(2)Ⅱ型，血管穿過內(nèi)膜外側(cè)高回聲帶，但是沒有達(dá)到內(nèi)膜低回聲帶區(qū)域；(3)Ⅲ型，血管進(jìn)入內(nèi)膜低回聲區(qū)域[7]。采用電鏡觀察患者胞飲突情況。將宮腔鏡下活檢的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行沖洗、固定、脫水、干燥、黏板、鍍金后在500倍電子顯微鏡下觀察。選擇3個內(nèi)膜面的胞飲突數(shù)目的平均值進(jìn)行記錄。胞飲突發(fā)育程度判斷：(1)發(fā)育中，胞飲突絨毛濃密、細(xì)長且直立，頂部形成膜狀突起，遍布整個細(xì)胞頂部，繼而微絨毛變少、變短且相互融合；(2)發(fā)育完全，胞飲突絨毛完全消失，頂部膜狀突起變大且高于纖毛細(xì)胞，形狀如蘑菇，退化的突起萎縮，出現(xiàn)新的微絨毛[8]。

2 結(jié) 果

2.1 患者子宮內(nèi)膜的厚度、血流參數(shù)、內(nèi)膜分型、PDI血流分型 患者術(shù)后1個月子宮內(nèi)膜厚度和搏動指數(shù)(PI)較術(shù)前顯著升高，阻力指數(shù)(RI)顯著降低。手術(shù)后患者子宮內(nèi)膜分型以高回聲型(B型)和三線型(A型)為主。手術(shù)后患者PDI血流分型主要為Ⅱ型和Ⅲ型。見表1。

表1 患者子宮內(nèi)膜的厚度、血流參數(shù)、內(nèi)膜分型、PDI血流分型

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

2.2 患者術(shù)后宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分型 手術(shù)后患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分型為佳型者占80%，較手術(shù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 患者微創(chuàng)手術(shù)時和術(shù)后子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育情況 手術(shù)后患者子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)目顯著高于手術(shù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 患者微創(chuàng)手術(shù)時和術(shù)后子宮內(nèi)膜胞飲突發(fā)育情況(n=40)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05。

3 討 論

胚胎的著床包括了胚胎對子宮內(nèi)膜的貼近、黏附、入侵3個階段，這是一個涉及子宮內(nèi)膜和胚胎組織之間多種生長因子和細(xì)胞因子的復(fù)雜、多階段的過程[9]。有研究指出，胚胎著床的成功不僅僅受到卵子和胚胎質(zhì)量的影響，同時還與子宮內(nèi)膜的容受性有著密切關(guān)系，子宮內(nèi)膜的容受性對胚胎著床有一定的作用，可能會降低患者手術(shù)后的臨床妊娠率[10]。同時有研究證明宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)能夠顯著改善患者子宮內(nèi)膜容受性[11]。因此臨床上常用的治療體外受精著床失敗的方法為宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)，這種治療方法能夠有效清除不規(guī)則增生組織，改善患者子宮內(nèi)膜局部供血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜小動脈的形成，有效增加患者子宮內(nèi)膜的容受性，顯著提高患者胚胎著床的概率[12]。因此本文對宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)對子宮內(nèi)膜容受性的影響進(jìn)行了研究。

研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后1個月子宮內(nèi)膜厚度和PI較術(shù)前顯著升高，RI顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后患者子宮內(nèi)膜分型以高回聲型和三線型為主。這與黃曉陽等[13]關(guān)于子宮內(nèi)膜輕創(chuàng)術(shù)對子宮內(nèi)膜容受相關(guān)因子表達(dá)的影響的研究結(jié)果相同。這是由于宮腔鏡檢查微創(chuàng)手術(shù)能夠及時發(fā)現(xiàn)不育患者子宮內(nèi)的微小病變，并能夠較徹底地清理病變組織，因此能夠顯著提高患者手術(shù)后的子宮內(nèi)膜容受性[14]。研究結(jié)果還顯示，手術(shù)后患者宮腔鏡下子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分型為佳型的占80%，與手術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)后患者子宮內(nèi)膜胞飲突數(shù)目為(3.80±1.05)個，顯著高于手術(shù)前的(1.60±0.75)個，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這在李嘉等[15]對胞飲突與子宮內(nèi)膜容受性的關(guān)系及其表達(dá)調(diào)控機(jī)制研究進(jìn)展的研究中提到過，其次完全發(fā)育的胞飲突數(shù)量與微創(chuàng)術(shù)前、后子宮內(nèi)膜的血流分布情況呈一致性改變，即子宮內(nèi)膜在血液供應(yīng)豐富的情況下能夠使完全發(fā)育的胞飲突呈現(xiàn)高表達(dá)，而血液供應(yīng)不足的子宮內(nèi)膜中完全發(fā)育的胞飲突則呈現(xiàn)低表達(dá)，相對應(yīng)的子宮內(nèi)膜容受性越低。這說明宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)術(shù)可以通過增加子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量和改善胞飲突的發(fā)育情況改善子宮內(nèi)膜容受性。同時，采用機(jī)械刺激的方法也可以提高患者子宮內(nèi)膜容受性。通過清除患者部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜來清除患者局部的病理變化，從而對子宮內(nèi)膜血管和子宮內(nèi)膜螺旋動脈的生成起到促進(jìn)作用，達(dá)到改善子宮內(nèi)膜容受性的目的。其次，在胚胎移植前進(jìn)行經(jīng)陰道抽吸輸卵管積水，或者進(jìn)行輸卵管切除術(shù)也可以提高患者的臨床妊娠率和體外受精-胚胎移植的種植率，最終改善胚胎移植的結(jié)局，提高患者的子宮內(nèi)膜容受性。采用宮腔鏡子宮內(nèi)膜微創(chuàng)手術(shù)能夠改善患者子宮內(nèi)膜的分型和血流分布情況，改善患者子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育情況，增加患者術(shù)后佳型子宮內(nèi)膜，顯著提高患者術(shù)后子宮內(nèi)膜的兼容性，可以在臨床上進(jìn)一步推廣和使用。

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Effects of hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery on endometrial receptivity

RONGChang-xian

(TheFourthPeople′sHospitalofChongqing,Chongqing400014,China)

Objective To explore the effects of hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery on endometrial receptivity.Methods 40 cases of patients were enrolled in the research,who had accepted IVT and failed two times or more,and whose endometrium were weak. All of the patients were treated by hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery. Before the surgery and a month after the surgery respectively,patients′ endometrial thicknesses,blood parameters and endometrial types in mid and late luteal phases were observed by using Doppler ultrasonography,the blood flow typing was observed by using power Doppler imaging (PDI),the endometrial morphology typing was observed by using hysteroscope,and the pinopodes was observed by using electron microscope.Results A month after the surgery,the endometrial thicknesses and pulsatility index (PI) of the patients were significantly higher than before the surgery,and the preoperative resistance index (RI) significantly reduced (P<0.05). The postoperative endometrial types were mainly hyperechoic type and three linear based type. The postoperative PDI blood flow typing types were mainly type Ⅱ and type Ⅲ. 80% of the patients had good postoperative endometrial morphology,which was significantly higher than preoperative level (P<0.05). The postoperative pinopodes number was significantly higher than the preoperative number (P<0.05).Conclusion The hysteroscopic endometrial minimally invasive surgery could markedly improve the endometrial receptivity of patients. It should be expanded in clinic.

hysteroscopy; endometrial minimally invasive surgery; endometrial receptivity

榮長仙，女，主任醫(yī)師，本科，主要從事婦產(chǎn)科學(xué)研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.032

A

1672-9455(2015)07-0954-02

2014-10-15

2015-01-22)