張曉蓉，樊安芝

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核性腦膜炎病區(qū) 400036)

?

·護(hù)理探討·

階梯式護(hù)理在結(jié)核性腦膜炎病區(qū)的應(yīng)用*

張曉蓉，樊安芝△

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核性腦膜炎病區(qū) 400036)

目的 通過對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者不同病情及不同病程實(shí)施?？谱o(hù)理，探索一種新型護(hù)理模式在結(jié)核性腦膜炎病房中的應(yīng)用，降低致殘率及病死率，提高治愈率。方法 選取2012年1月至2013年12月在重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核性腦膜炎病區(qū)住院治療的152例結(jié)核性腦膜炎患者作為研究對(duì)象，分成兩組，對(duì)照組76例采取常規(guī)護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，觀察組76例則根據(jù)患者的不同病情選派不同護(hù)齡的護(hù)士實(shí)施階梯式護(hù)理，對(duì)兩組護(hù)士出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)及患者滿意度、患者對(duì)結(jié)核性腦膜炎知識(shí)的掌握情況，以及患者治愈率、病死率等進(jìn)行比較分析。結(jié)果 觀察組患者對(duì)結(jié)核病相關(guān)知識(shí)掌握、治愈率及患者滿意度等明顯優(yōu)于對(duì)照組，護(hù)理差錯(cuò)明顯少于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩組患者的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 實(shí)施階梯式護(hù)理能提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平及對(duì)治療、護(hù)理的依從性，提高了治愈率，在獲得患者較好的滿意度同時(shí)，有效節(jié)省了護(hù)理資源。

結(jié)核； 結(jié)核性腦膜炎； 階梯式護(hù)理

結(jié)核性腦膜炎(簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是由結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起軟腦膜、蛛網(wǎng)膜進(jìn)而累及腦血管及部分腦實(shí)質(zhì)病變的疾病，由于病變所在部位及病理變化特殊，治療及護(hù)理不當(dāng)將導(dǎo)致高致殘率、病死率，是一種嚴(yán)重的肺外結(jié)核病。研究表明早期診治和精心的護(hù)理是治愈結(jié)腦的前提[1]。重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)腦病科護(hù)理單元針對(duì)結(jié)腦患者的病情及病程變化特點(diǎn)，采用高、中、低職稱相結(jié)合的階梯式護(hù)理模式，取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月在重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心住院治療的結(jié)腦患者152例，年齡9～58歲，平均(34.0±1.5)歲，其中男85例，女67例，分成對(duì)照組及觀察組各76例，兩組患者在年齡、性別及病情分布上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)而無并發(fā)癥及語言交流障礙，病程后期出現(xiàn)的中樞神經(jīng)意識(shí)障礙符合納入病例。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組按照護(hù)士排班情況對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理；而觀察組則采取階梯式護(hù)理模式：(1)患者入院后由1名年輕護(hù)士(可選用實(shí)習(xí)或進(jìn)修護(hù)士)對(duì)患者實(shí)施入院常規(guī)健康宣教；(2)護(hù)士長(zhǎng)組織有經(jīng)驗(yàn)的高職稱、高年資護(hù)士根據(jù)患者病情制訂一套專門的護(hù)理計(jì)劃；(3)經(jīng)過?？浦R(shí)培訓(xùn)的骨干護(hù)士組成專門的護(hù)理小組對(duì)患者實(shí)施日常護(hù)理，病情較重的患者則指派1名高職稱或經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)士把好護(hù)理質(zhì)控關(guān)，而年輕護(hù)士則主要進(jìn)行生活護(hù)理。具體如下：

1.2.1 健康教育 入院時(shí)向患者作入院常規(guī)宣教；住院期間主要進(jìn)行疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、治療情況等全方位健康宣教。藥物治療是結(jié)腦患者的治療重點(diǎn)也是難點(diǎn)，大部分患者既要抗結(jié)核治療又要治療中樞神經(jīng)性疾病甚至其他并發(fā)癥，服用藥物品種較多，劑量較大，患者服藥依從性教育尤其重要，依從性差、服藥不正規(guī)不僅延誤治療而且導(dǎo)致患者耐藥[2]，因此，挑選依從性好、治療效果佳的患者配合護(hù)士給其他患者做依從性宣教[3]，效果尤為明顯；另外，腰椎穿刺是結(jié)腦患者常用的診療行為，要向患者說明腰椎穿刺的重要性和必要性，以及操作中可能出現(xiàn)的情況，而不是等到操作時(shí)需要簽署腰椎穿刺同意書時(shí)才有醫(yī)生介紹可能導(dǎo)致的并發(fā)癥，早期宣教更易使患者消除緊張情緒配合醫(yī)生治療[4]；此外飲食宣教及心理護(hù)理也是結(jié)腦患者護(hù)理中的一個(gè)重點(diǎn)，患者住院周期長(zhǎng)，病情反復(fù)，特別是部分患者后期會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，對(duì)飲食標(biāo)準(zhǔn)要求高，易產(chǎn)生急躁、恐懼、悲觀失望等不良情緒，甚至瀕死感、精神緊張，對(duì)治療失去信心。對(duì)此類患者，除向其講解、介紹結(jié)核病的基本知識(shí)外，應(yīng)根據(jù)患者的不同個(gè)性進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理[5-6]，當(dāng)然，出院后宣教及護(hù)理隨訪也是不容忽視的。

1.2.2 ?？浦R(shí)培訓(xùn) 結(jié)腦患者病情復(fù)雜，住院周期長(zhǎng)，治愈率相對(duì)較低，預(yù)后較差，病程發(fā)展過程中會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)，意識(shí)障礙甚至出現(xiàn)腦水腫、癲癇、腦疝等并發(fā)癥，使護(hù)士面臨多學(xué)科的護(hù)理挑戰(zhàn)，為此，特別強(qiáng)調(diào)對(duì)護(hù)士進(jìn)行?？浦R(shí)培訓(xùn)，如加強(qiáng)結(jié)腦?？浦R(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解其不同病情和不同病程的臨床表現(xiàn)、治療原則，有條不紊地做好結(jié)腦患者特別是重癥患者的臨床護(hù)理；加強(qiáng)用藥安全培訓(xùn)，杜絕給藥錯(cuò)誤[7]，掌握壓瘡發(fā)病特征及其危險(xiǎn)因素，并采取有效預(yù)防措施降低壓瘡發(fā)病率[8]，根據(jù)部分意識(shí)障礙的結(jié)腦患者，需進(jìn)行必要約束的特點(diǎn)，對(duì)護(hù)士進(jìn)行身體約束知識(shí)培訓(xùn)，使護(hù)士預(yù)見性地對(duì)患者采取必要的約束以保證治療的完整性等。

1.2.3 合理利用護(hù)理人力資源，針對(duì)性地做好護(hù)理排班 根據(jù)患者的治療需求和生活起居習(xí)慣，按照患者的合理需求進(jìn)行人力資源配置，保證了患者在晨、晚間和上午這幾個(gè)最需要護(hù)士的時(shí)間段，有高效、充足的護(hù)理資源。高峰時(shí)段責(zé)任護(hù)士在崗在位，同時(shí)，保證1名高職稱或高年資護(hù)理人員做好全程護(hù)理質(zhì)量把控，實(shí)現(xiàn)了責(zé)任護(hù)士、質(zhì)控護(hù)士對(duì)患者的連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)和質(zhì)量監(jiān)督[9]。使階梯式護(hù)理更具特征性。

1.3 效果評(píng)價(jià) 該科自行設(shè)計(jì)了健康宣教患者疾病認(rèn)知情況問卷調(diào)查表，評(píng)分方法：滿分為100分，≥90分為“掌握”；60～89分為“部分掌握”；<60分為“未掌握”。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者健康宣教前后對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況比較 分別就疾病知識(shí)、藥物知識(shí)、治療情況、飲食與休息及腰穿手術(shù)的目的和注意事項(xiàng)進(jìn)行比較，結(jié)果兩組患者在宣教后對(duì)相關(guān)知識(shí)掌握情況均優(yōu)于宣教前(P<0.05)，但兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 兩組在護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、治愈率、病死率及患者滿意度比較 對(duì)照組給藥錯(cuò)誤、壓瘡、非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率均高于觀察組，其中兩組給藥錯(cuò)誤及壓瘡發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的患者滿意度和治愈率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者健康宣教前后相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表[n(%)]

表2 兩組在護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生率、治愈率、病死率、患者滿意度比較[n(%)]

3 討 論

結(jié)核特別是耐藥結(jié)核病，是世界公共衛(wèi)生難題[10]，因肺結(jié)核引發(fā)的各型肺外結(jié)核中，結(jié)核性腦膜炎因住院周期長(zhǎng)，致殘率、病死率相對(duì)較高一直是治療和護(hù)理的難題。盡管近年來倡導(dǎo)人性化護(hù)理并獲得了較好的護(hù)理效果，但因護(hù)理人力資源的不足，護(hù)士護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)劣差異，仍使結(jié)腦護(hù)理中的差錯(cuò)率居高不下，患者的滿意度率較其他病區(qū)低，因此，本病區(qū)創(chuàng)新了結(jié)腦病區(qū)的護(hù)理模式，采用階梯式護(hù)理改變以往護(hù)理方式，通過高年資護(hù)士制訂護(hù)理計(jì)劃，骨干護(hù)士加強(qiáng)日常護(hù)理，年輕護(hù)士加強(qiáng)生活護(hù)理這種階梯式護(hù)理方法，有效避免了人為的護(hù)理差錯(cuò)而獲得較好的患者滿意率。保證了治療效果，提高了治療率。

基礎(chǔ)護(hù)理是一切護(hù)理模式的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量不僅反映了護(hù)理水平的高低，而且反映了管理質(zhì)量的優(yōu)劣。其中壓瘡發(fā)生率是評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理管理水平的重要指標(biāo)，表2結(jié)果顯示，對(duì)照組壓瘡發(fā)生率為18.42%，高于國外報(bào)道的14.9%[11]，而觀察組僅為3.95%。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)見性防范和處理壓瘡可使壓瘡發(fā)病率降低20%～30%[12]。而預(yù)見性防范和處理是階梯式護(hù)理的核心，是結(jié)腦病區(qū)護(hù)理智慧的集體體現(xiàn)。另外，靜脈用藥是結(jié)腦病區(qū)護(hù)士最重要的一項(xiàng)工作，也是患者順利康復(fù)的重要手段。我國臨床靜脈用藥占全部用藥的44.5%[13-14]。表2結(jié)果顯示，對(duì)照組給藥錯(cuò)誤占15.79%，主要表現(xiàn)在領(lǐng)藥、配藥、發(fā)藥中，而觀察照組為3.95%。主要原因就是這類治療護(hù)理主要由中級(jí)職稱的骨干護(hù)理完成而不是選擇年輕護(hù)士來執(zhí)行。因?yàn)榻Y(jié)腦患者的藥物治療是整個(gè)治療工作的核心，它既包括抗結(jié)核治療，又包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他并發(fā)癥的治療。已有研究表明，用藥不正規(guī)是導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的重要原因[10,15-16]。

階梯式護(hù)理改變了傳統(tǒng)的護(hù)理模式，它既要求對(duì)患者及家屬做好健康宣教，更要求加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和專科護(hù)理的培訓(xùn)；既強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理，溝通技巧，同時(shí)也提倡護(hù)士自身綜合素質(zhì)的提高。護(hù)士在參加日常繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的同時(shí)，安排醫(yī)生和高職稱護(hù)師根據(jù)結(jié)腦病的特點(diǎn)對(duì)護(hù)士進(jìn)行專門培訓(xùn)，從而減少了患者的并發(fā)癥發(fā)生率[17]，提高了治愈率。本文研究結(jié)果證實(shí)了這一觀點(diǎn)的正確性。本文結(jié)果顯示，觀察組治愈率為89.47%，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，通過階梯式護(hù)理，節(jié)約了護(hù)理資源并保證了最大限度滿足不同病情患者的護(hù)理需求，既提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了護(hù)理差錯(cuò)，又使患者獲得較好的治療效果，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)在結(jié)腦病區(qū)的最好體現(xiàn)，當(dāng)然它也存在一定問題，特別是年輕護(hù)士在這種護(hù)理模式下從事的主要是生活護(hù)理，影響其臨床護(hù)理技能的提高和自身成長(zhǎng)，給護(hù)理管理帶來了挑戰(zhàn)，因此，如何做好護(hù)理資源的再分配，滿足不同病情對(duì)各級(jí)護(hù)理人員的需求，解決年輕護(hù)士成長(zhǎng)的需要[18]，尚需在今后的護(hù)理管理及臨床護(hù)理實(shí)踐中積極探索。

[1]李道榮,劉格元,趙鳳英.64 例成人結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2008,27(12):68.

[2]Falzon D,Jaramillo E,Schünemann HJ,et al.WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis:2011 update[J].Eur Respir J,2011,38(3):516-528.

[3]陳亞丹，繩宇．艾滋病患者抗病毒藥物治療依從性的干預(yù)現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(4)：375-377.

[4]章笑萍．結(jié)核性腦膜炎的護(hù)理體會(huì)[J]．齊魯護(hù)理雜志，2005，11(10)：1480.

[5]譚燕.成人結(jié)核性腦膜炎病人的飲食護(hù)理體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(1)：101.

[6]張艷麗,王玉琴.健康教育對(duì)肺結(jié)核病人的影響[J].生物磁學(xué),2005,5(2):87.

[7]Cousins DH，Sabatier B，Begue D，et al.Medication errors in intravenous medicine preparation and admini- stration：amulticentre audit in the UK,Germany and France[J].Qual Saf Health Care，2005，14(3):190-195.

[8]Shahin ES，Dassen T，Halfens RJ.Incidence,prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients：a longitudinal stuy[J].In J Nurs Stud，2009，46(4)：413-421.

[9]周新鳳，胡秀風(fēng)，呂美英.實(shí)施AN排班模式對(duì)護(hù)士生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究，2011,25(5):1190-1191.

[10]趙攀，黃成瑜，肖和平，等.耐多藥肺結(jié)核的外科治療研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012,92(48)：3448-3450.

[11]Lahmann NA,Kottner J,Dassen T,et al.Higher pressure ulcer risk on intensive care?Comparison between general wards and intensive care units[J].J Clin Nurs,2012,21(3/4):354-361.

[12]關(guān)欣,王蕾,邵昕.重癥醫(yī)學(xué)科1 056例患者中壓瘡發(fā)生情況的調(diào)查研究[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(7):840-843.

[13]張建中，陳曄，吳永佩.臨床靜脈給藥存在的問題分析與對(duì)策[J].中國護(hù)理管理雜志，2012，12(2)：14-16.

[14]Taxis K，Barber N.Ethnographic study of incidence and severity of intravenous medicine errors[J].BMJ,2003，326(7391)：684-687.

[15]Chiang CY,Yew WW.Multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis[J].Int J Tubercul Lung Dis,2009,13(3):304-311.

[16]Gandhi NR,Shah NS,Andrews JR,et al.HIV coinfection in multidrug-and extensively drug-resistant tuberculosis results in high early mortality[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,181(1):80-86.

[17]Kim YH,Jeong YS,Park JH,et al.The effects of nurse education on physical restraint use in the ICU[J].Korean J Anesthesiol,2008,55(5):590-595.

[18]李葆華,祖鵬婧,趙艷.落實(shí) “優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程” 護(hù)理人力資源管理[J].中國護(hù)理管理,2010,10(4):34-36.

重慶市傳染病學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目(渝衛(wèi)科教[2009]67號(hào))。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.054

B

1672-9455(2015)07-1000-03

2014-09-09

2014-12-12)

△通訊作者，E-mail：770540634@qq.com。