李玉平,任 鵬,王倫善(中國人民解放軍105醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 230031)

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某三甲醫(yī)院臨床用血合理性調(diào)查及改進(jìn)結(jié)果分析

李玉平,任 鵬,王倫善△
(中國人民解放軍105醫(yī)院檢驗(yàn)科，合肥 230031)

目的 了解近一年來解放軍105醫(yī)院臨床用血狀況，分析不合理用血的原因，提出臨床科學(xué)合理用血水平策略。方法 采用輸血管理軟件統(tǒng)計(jì)該院2013年10月至2014年10月有關(guān)科室用血情況，查閱統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)各科輸血病歷，依據(jù)臨床輸血合理性調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)輸血狀況進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)措施，分析改進(jìn)效果。結(jié)果 2013年10月至2014年10月該院2 626份輸血病歷記錄總用血量為15 358U，紅細(xì)胞用量占比43.2%，血漿用量占比38.7%，血小板用量占比16.0%，冷沉淀輸血量占比為2.1%。2013年10月至2014年3月該院臨床用血合理輸注率為紅細(xì)胞83.7%、血漿83.5%、血小板96.2%、冷沉淀94.6%，其中外科紅細(xì)胞不合理輸注率20.9%，感染科血漿不合理輸注率26.0%。2014年4～10月該院臨床用血合理輸注率為紅細(xì)胞90.4%、血漿90.1%、血小板96.5%、冷沉淀100.0%，其中外科紅細(xì)胞不合理輸注率10.9%，內(nèi)科血漿不合理輸注率11.0%。結(jié)論 臨床科室不合理用血問題突出，經(jīng)過增加醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、加強(qiáng)臨床溝通及完善臨床用血管理，該院臨床用血不合理輸注明顯降低。

輸血適應(yīng)證； 合理輸血； 病歷調(diào)查

輸血治療是疾病救治和搶救危重患者生命不可替代的重要手段，能否科學(xué)合理用血，是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和醫(yī)院管理水平的重要指標(biāo)，也是提高輸血療效和降低輸血治療風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。近來，在本院臨床輸血管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，采用多種方式增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床輸血相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)臨床輸血合理性的審核評(píng)價(jià)工作。本調(diào)查根據(jù)原衛(wèi)生部頒發(fā)實(shí)施的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[1]和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，回顧性分析采取干預(yù)措施前后臨床各科輸血病歷的合理性水平，評(píng)估干預(yù)效果，為下一步持續(xù)改進(jìn)的策略制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年10月至2014年10月各科住院患者輸血病歷 2 626 份，其中內(nèi)科輸血病歷783份，外科輸血病歷1 326份，感染科輸血病歷381份，婦產(chǎn)科輸血病歷136份。

1.2 資料統(tǒng)計(jì) 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)均以單位(U)計(jì)算。全血每 200 mL為1 U，分別分離制備1 U懸浮紅細(xì)胞、1 U新鮮冰凍血漿或1 U冷沉淀，機(jī)采血小板1個(gè)治療量為10個(gè)單位。

1.3 調(diào)查內(nèi)容 回顧性調(diào)查每位接受輸血治療的患者住院期間的輸血量、輸血目的、用血記錄、輸血前后實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，輸血前后生命體征變化情況及手術(shù)患者失血量記錄，依照“標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)輸血合理性進(jìn)行評(píng)估。

1.4 臨床輸血合理性調(diào)查標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》中的附件3和附件4，即“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”和“內(nèi)科輸血指南”，將病歷中所記錄的臨床癥狀體征、疾病診斷、失血量、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果和輸注的血液成分種類、輸注劑量等資料，與標(biāo)準(zhǔn)中的輸注指征進(jìn)行比對(duì)，評(píng)估臨床輸血的合理性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 用血情況分析 2013年10月至2014年10月2 626份輸血病歷記錄總用血量為15 358 U，紅細(xì)胞用量占比43.2%，血漿用量占比38.7%，血小板用量占比16.0%，冷沉淀輸血量占比為2.1%。

2.2 2013年10月至2014年3月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計(jì) 經(jīng)臨床輸血病歷評(píng)估及統(tǒng)計(jì)分析，2013年10月至2014年3月臨床血液輸注量及各種制劑合理用血統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表1，全院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室的紅細(xì)胞合理使用比率為89.5%，血漿合理使用比率為86.4%，血小板合理使用比率是97.8%，冷沉淀合理使用比率為97.0%。

2.3 2014年4～10月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計(jì) 經(jīng)臨床輸血病歷評(píng)估及統(tǒng)計(jì)分析，2014年4～10月臨床血液輸注量及合理用血統(tǒng)計(jì)見表2，全院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室的紅細(xì)胞合理使用比率為92.7%，血漿合理使用比率為92.5%，血小板合理使用比率是98.1%，冷沉淀合理使用比率為100.0%。與2013年10月至2014年3月比較，外科紅細(xì)胞合理使用率(χ2=86.679，P<0.05)、血漿合理使用率(χ2=18.14，P<0.05)、感染科血漿合理使用率(χ2=93.368，P<0.05)均有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)科血漿合理使用率雖有下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.051，P=0.05)。

表1 2013年10月至2014年3月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計(jì)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

表2 2014年4～10月臨床成分血輸注量及輸注合理性統(tǒng)計(jì)

注：-表示無數(shù)據(jù)。

3 討 論

科學(xué)合理輸血是臨床醫(yī)生通過綜合分析患者的基本情況、臨床癥狀、預(yù)后醫(yī)療技術(shù)水平、多種檢測(cè)數(shù)據(jù)及輸血不良反應(yīng)等信息，以決定患者是否輸血治療及輸血方案，是醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況制訂出個(gè)性化輸血治療方案的過程[2]。給予恰當(dāng)?shù)妮斞委焺┝?，在循證輸血醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下，盡量少輸血或不輸血，預(yù)防血液傳播性疾病和輸血不良反應(yīng)，預(yù)防因大量輸血引發(fā)的免疫抑制，術(shù)后感染增加和癌癥轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥，從而減少患者經(jīng)輸血感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)。WHO血液安全和臨床輸血策略(2000～2003)指出：避免不必要的血液輸注是保證血液輸注安全的重要措施之一[3]。

據(jù)文獻(xiàn)資料顯示，目前國內(nèi)許多醫(yī)院不合理輸血現(xiàn)象比較嚴(yán)重，許多醫(yī)生對(duì)臨床輸血指征把握較寬松，有“紅細(xì)胞制品加血漿等于全血”的錯(cuò)誤觀念，導(dǎo)致血漿使用率上升。本院同樣存在這種情況，2013年10月至2014年3月的血漿適應(yīng)證符合率為86.4%，主要是外科系統(tǒng)在輸血治療過程中存在“搭配血”使用情況，外科醫(yī)生沒有充分了解血漿輸血適應(yīng)證。血漿不合理輸注也廣泛存在感染科輸血治療，醫(yī)生擔(dān)心發(fā)生醫(yī)患糾紛，過于謹(jǐn)慎，給輕度失代償肝病患者輸注大量血漿，但輸注血漿對(duì)失代償肝病患者因凝血因子不足，造成凝血酶時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)可能導(dǎo)致的出血的預(yù)防作用有限，造成血漿過量不合理輸注。并且血漿輸注存在出現(xiàn)過敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，除特殊患者臨床診療需求外，本院全血用量較少(因輸血量較少未作統(tǒng)計(jì))。一方面說明臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)成分輸血的優(yōu)點(diǎn)、全血輸注的不良反應(yīng)和全血不全等觀點(diǎn)有著較為深刻的認(rèn)識(shí)，能夠做到科學(xué)、合理、安全、有效地輸血治療，另一方面，在特殊治療需要情況下，也難以從血站及時(shí)獲得新鮮全血用于有效治療。

針對(duì)2013年10月至2014年3月本院臨床不合理用血情況，結(jié)合對(duì)不合理輸血病例的調(diào)查，認(rèn)真分析不合理臨床輸血原因，本院制訂并采取以下舉措。(1)強(qiáng)化管理力度。按《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《臨床用血管理辦法》要求，輸血管理委員會(huì)定期對(duì)臨床用血科室和個(gè)人進(jìn)行檢查，結(jié)合具體情況，評(píng)判輸血是否合理，進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)，并將合理用血率納入全年績(jī)效考核成績(jī)和個(gè)人臨床用血權(quán)限的認(rèn)定，推行“科學(xué)、安全、有效”的臨床用血。(2)定期舉辦輸血知識(shí)講座，提高臨床醫(yī)師對(duì)輸血指征和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的認(rèn)識(shí)；輸血科醫(yī)師與臨床進(jìn)行輸血相關(guān)的工作交流，幫助和指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理用血。(3)利用信息系統(tǒng)對(duì)臨床醫(yī)師的用血權(quán)限，申請(qǐng)數(shù)量、合理性進(jìn)行限定，不合理用血不予申請(qǐng)，降低不合理用血申請(qǐng)率。(4)完善輸血科醫(yī)師結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管，讓有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的輸血工作人員對(duì)申請(qǐng)單進(jìn)行評(píng)估、把關(guān)，不輸“營(yíng)養(yǎng)血”“人情血”“保險(xiǎn)血”，確保最需要的患者用到足量的血液。

通過以上舉措的施行，雖然內(nèi)科不合理用血率略升高，但本院2014年4～10月不合理用血情況有了明顯好轉(zhuǎn)。特別是外科紅細(xì)胞不合理輸注率明顯降低，感染科、外科的血漿輸注合理性明顯提高。因此，培訓(xùn)學(xué)習(xí)、加強(qiáng)與臨床溝通，完善臨床用血管理，是降低臨床不合理輸血率的有效途徑。在此基礎(chǔ)上，本院將繼續(xù)加大管理力度，針對(duì)性地進(jìn)行培訓(xùn)，降低其不合理用血率，實(shí)現(xiàn)輸血管理的持續(xù)改進(jìn)。

[1]中華人民共和國衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2000-10-01.

[2]劉麗，張雅萍，蘇虹，等.安徽省三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)科用血合理性調(diào)查分析[J].臨床輸血與檢驗(yàn)，2013，15(2)：107-111.

[3]WHO.Blood safty and clinical technology strategy 2000-2003[M].Geneva:WHO,2001:2-3.

[4] 趙媛.輸血科對(duì)臨床使用新鮮冰凍血漿合理性的評(píng)價(jià)及干預(yù)[J].北京醫(yī)學(xué)，2013，35(4)：305-306.

[5]劉云峰，杜利蓉，劉中國，等.臨床不合理使用新鮮冰凍血漿調(diào)查分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2014，11(2)：148-149.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.22.063

C

1672-9455(2015)22-3442-03

2015-02-12

2015-05-15)

△通訊作者，E-mail：wanglunshan@163.com。