·論著·

閉合復位帶鎖髓內釘結合負壓封閉引流治療開放性脛骨骨折療效分析

王泉，吳占坡，董桂賢，張寧，李明艷，劉玉民

(哈勵遜國際和平醫(yī)院骨一科，河北 衡水 053000)

[摘要]目的探討閉合復位帶鎖髓內釘結合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)治療開放性脛骨骨折的效果。方法應用閉合復位帶鎖髓內釘結合VSD治療開放性脛骨骨折34例。結果34例全部獲得隨訪，經(jīng)術后隨訪9～18個月，平均(13.6±0.5)個月，傷口均愈合良好，未出現(xiàn)感染，骨折全部愈合，愈合時間6～18個月，平均(11.7±0.6)個月。按Johner-Wruhs評分標準，優(yōu)25例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率為91.2%。結論閉合復位帶鎖髓內釘結合VSD是治療開放性脛骨骨折的理想方法。

[關鍵詞]脛骨骨折；負壓封閉引流；治療結果doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2015.10.011

[收稿日期]2014-12-05；[修回日期]2015-04-12

[基金項目]河北省科學技術研究與發(fā)展計劃(132777182)

[作者簡介]王泉(1983-)，男，河北衡水人，哈勵遜國際和平醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事創(chuàng)傷及顯微外科疾病診治研究。

[中圖分類號]R683.42[文獻標志碼]A

Analysis of closed reduction and interlocking intramedullary nail combined

with vacuum sealing drainage in treatment of open tibial fractures

WANG Quan，WU Zhan-po，DONG Gui-xian，ZHANG Ning，LI Ming-yan，LIU Yu-min

(First Department of Orthopaedics,Harrison International Peace Hospital,

Hebei Province，Hengshui 053000,China)

Abstract[] ObjectiveTo investigate the efficacy of closed reduction and interlocking intramedullary nail combined with vacuum sealing drainage(VSD) in open tibial fracture treatment.MethodsThe closed reduction and interlocking intramedullary nail combined with VSD was used for the treatment of 34 patients with open tibial fractures.ResultsA total of 34 cases were followed up for 9-18 months after operation with an average of (13.6±0.5) months,the wounds healed well,no infection,all fracture healed in 6-18 months,the average healing time was (11.7±0.6) months.According to Johner-Wruhs score,the excellent effect was found in 25 cases,the good in 6 cases,the fair in 3 cases and the poor in 0 case,the excellent and good rate amounted for 91.2%.ConclusionClosed reduction and interlocking intramedullary nail combined with VSD is an ideal method for the treatment of open tibia fractures.

[Key words]tibial fractures;vacuum sealing drainage;treatment outcome

隨著機械化的發(fā)展和交通事故的增多，高能量開放性脛骨骨折逐年增加。此類型的損傷患者，骨骼及軟組織損傷均比較嚴重。我科室應用閉合復位帶鎖髓內釘結合負壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療開放性脛骨骨折34例取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2008年3月—2012年1月脛骨骨折病例34例，男性32例，女性2例，年齡18～73歲，平均(39.8±2.4)歲。左側13例，右側21例。致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷8例，砸傷8例，其他2例。根據(jù)Gustilo[1]分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型20例，Ⅲ型6 例( 6例均為ⅢA 型)。AO/ASIF分類：A型7例，B型19例，C型8例。合并傷：合并腓骨骨折27例，其他部位骨折14例，顱腦損傷4例。骨折部位：上1/3段6例，中1/3段12例，下1/3段16例。傷后至手術時間2 h～7 d，平均(3.7±0.3) d。

1.2手術方法

1.2.1開放傷口的處理骨折開放性傷口均在4 h內行清創(chuàng)縫合，一期縫合傷口，跟骨牽引(圖1)，應用抗生素預防感染，二期行閉合復位髓內釘內固定+VSD覆蓋術。

1.2.2閉合復位髓內釘內固定+VSD覆蓋患者取仰臥位，腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，已縫合傷口首先無菌敷料覆蓋，貼膜封閉。合并腓骨中下段骨折患者先行腓骨切開復位內固定。使用可調節(jié)式脛骨手術支架屈髖屈膝(圖2)。位于脛骨結節(jié)上方，取髕韌帶內側緣縱形切口，將髕韌帶牽向外側。以弓形開口器于脛骨結節(jié)上斜坡處正中稍偏內側開髓，插入導絲。導絲進入髓腔后，手法復位骨折，使導絲通過骨折端，到達脛骨遠端距脛距關節(jié)面1.5～2.0 cm 處。Gustilo Ⅰ、Ⅱ型骨折依次擴髓至適合直徑，Gustilo Ⅲ型骨折不擴髓，直接插入合適直徑以及長度的髓內釘至髓內釘釘尾與骨面平齊。C形臂X光機透視檢查髓內釘進入深度是否合適以及骨折斷端對位對線情況。安裝鎖釘瞄準器，先上骨折遠端2枚鎖釘，然后上近端2枚鎖釘。將髓內釘手術切口縫合后，應用VSD覆蓋原開放傷口(圖3)。傷口局部軟組織挫傷較輕者可直接VSD覆蓋；傷口局部軟組織挫傷較重者再次清創(chuàng)后VSD覆蓋。于VSD材料上或負壓吸引管處留置沖洗液路，以便術后沖洗。

1.3術后處理術后應用抗生素3～5 d，并以0.9%氯化鈉注射液 500 mL 6～8滴/min持續(xù)沖洗VSD材料，以防止凝血塊堵塞VSD負壓吸引管道。術后24 h即開始下肢肌肉等長收縮鍛煉，膝、踝關節(jié)被動屈伸功能鍛煉及各趾關節(jié)主動屈伸活動。傷口局部軟組織挫傷較輕，直接VSD覆蓋，術后5～7 d去除VSD，開始行膝、踝關節(jié)主動屈伸功能鍛煉；傷口局部軟組織挫傷較重，再次清創(chuàng)后VSD覆蓋，術后5～7 d去除VSD(圖4)，行傷口縫合或植皮術。創(chuàng)面閉合后2周扶拐不負重行走。術后每月復查X線片，術后6周根據(jù)骨折愈合情況部分負重練習，X線片顯示骨折線模糊后逐漸負重行走(圖5)。

1.4療效評定指標術后隨訪時觀察患肢外觀，測量膝、踝關節(jié)活動。攝X線片觀察骨折復位、再移位及愈合情況。根據(jù)Johner-Wruch標準評定，優(yōu)：無神經(jīng)血管障礙、無畸形疼痛，關節(jié)活動正常；良：無骨不連，無神經(jīng)血管障礙，無畸形，偶有疼痛，步態(tài)正常；可：無骨不連，輕微神經(jīng)血管障礙，輕度內外翻畸形，偶爾疼痛、步態(tài)正常；差：有骨不連、重度神經(jīng)障礙、明顯畸形、重度疼痛、明顯跛行。

2結果

34例全部獲得隨訪，經(jīng)9～18個月[平均(13.6±0.5)個月]的術后隨訪，傷口均愈合良好，未出現(xiàn)感染，骨折全部愈合，無內固定松動、斷裂，無骨折移位愈合時間6～18個月，平均(11.7±0.6)個月。按Johner-Wruhs評分標準，優(yōu)25 例，良6例，可3例，差0例，優(yōu)良率為91.2%。

3討論

脛骨骨折是長管骨骨折中最常見的部位，占全身骨折的13.7%[2]。脛腓骨開放性、粉碎性骨折多為高能量損傷，多合并皮膚、肌肉、軟組織挫傷及部分缺損，骨粉碎或缺損，污染重，修復困難。帶鎖髓內釘可以減少軟組織損傷，為軟組織修復提供很好的便利，同時提供比較可靠的內固定[3]。帶鎖髓內釘治療開放性脛骨骨折也有很多報道。筆者認為，帶鎖髓內釘治療開放性脛骨骨折的優(yōu)點在于閉合復位不會進一步破壞骨折斷端皮膚軟組織的血運，不影響創(chuàng)面覆蓋。

對于固定時間，有學者認為除非患者有神經(jīng)血管損傷或有大面積皮膚缺損應一期固定外，固定方式仍建議用外固定支架治療[4]，其他患者均清創(chuàng)縫合后首先應用跟骨牽引。本組治療34例患者，均清創(chuàng)縫合后首先跟骨牽引，二期內固定手術，傷后至手術時間2 h～7 d，平均(3.7±0.3) d，無1例發(fā)生深部感染。筆者認為只要清創(chuàng)徹底，結合使用VSD，早期髓內釘治療開放性脛骨骨折亦能取得良好的效果。

帶鎖髓內釘操作注意事項：①GustiloⅡ度以上骨折以不擴髓為宜；②髓內釘適用于脛骨中下段的各種骨折，但骨折距脛距關節(jié)面最短距離應>8 cm才能保證髓內釘?shù)挠行Ч潭?；③采用髕韌帶內側緣縱形切口，將髕韌帶牽向外側，避免縱行劈開髕韌帶可減少術后膝關節(jié)疼痛的發(fā)生；④開髓應位于脛骨結節(jié)上斜坡處正中稍偏內側，開口角度應向前10～12 °，可以避免髓內釘主釘置入困難；⑤術中應盡量屈曲膝關節(jié)，注意保持肢體軸線，筆者采用可調節(jié)式脛骨手術支架，術中可調節(jié)支架高度，可保持膝關節(jié)恒定屈曲體位，便于脛骨骨折復位以及骨折位置的維持，便于髓內釘?shù)拈_髓、擴髓，以及髓內釘?shù)倪M入；⑥應選擇直徑、長度合適的髓內釘，避免因主釘過細造成骨折固定失效及主釘斷裂，髓內釘釘尾過長造成術后膝關節(jié)疼痛。

VSD將傷口內的滲出物通過持續(xù)負壓吸引引流出體外，減少了創(chuàng)面積血積液，可以臨時代替皮膚

起到防止細菌入侵，能有效控制創(chuàng)面感染，負壓環(huán)境刺激能夠促進肉芽生長，縮短創(chuàng)面愈合時間[5-6]。使用VSD有利于皮膚成活[7]，避免了皮膚壞死，二期皮瓣手術的使用。徹底清創(chuàng)[8]是避免術后壞死組織堵塞引流管的關鍵，筆者于VSD材料上留置靜脈輸液針或于引流管內置入硬膜外穿刺管，接輸液器，以0.9%氯化鈉注射液 500 mL 6～8滴/min持續(xù)沖洗，避免了壞死組織及凝血塊堵塞VSD負壓吸引管道。使用前創(chuàng)面應徹底止血。有學者認為負壓過大可造成創(chuàng)面大出血[9]，筆者認為負壓吸引的壓力應保持在40 kPa左右。開放傷口皮膚軟組織損傷較輕者，術后5～7 d去除VSD即可；開放傷口皮膚軟組織挫傷較重者，髓內釘內固定術后再次清創(chuàng)后VSD覆蓋者術后5～7 d去除VSD，行傷口縫合或植皮術。本研究34例患者，23例術后5～7 d去除VSD，傷口愈合良好，2例行縫合術，5例行植皮術，4例經(jīng)換藥傷口愈合良好，均未出現(xiàn)感染。使用VSD還可以有效地避免閉合復位所造成的術后血腫以及皮膚表層壞死[10]。

綜上所述，采用閉合復位帶鎖髓內釘結合VSD治療開放性脛骨骨折，總體效果良好，是一種較好的治療方法。(本文圖見封二)

[參考文獻]

[1]Gustilo RB,Merkow RL,Templeman D.Gurrent concets review:the management of open fractures[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(2):299.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：779.

[3]羅世興,董桂甫,陸春,等.交鎖髓內釘聯(lián)合脛前筋膜瓣治療脛骨開放性骨折62 例療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2013,21(6):619-620.

[4]蔣繼亮,王飛,周強,等.外固支定架在Gustilo III型脛腓骨開放性骨折分期治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(4):367-368.

[5]沈華軍.VSD聯(lián)合皮瓣修復在治療創(chuàng)傷性小腿骨外露中的臨床應用[J].河北醫(yī)科大學學報，2013，34(5)：532-534.

[6]杜培澤，張萬龍，孫聰毅，等.VSD治療骨科開放性創(chuàng)面的療效分析[J].河北醫(yī)科大學學報，2014，35(11)：1314-1316.

[7]劉鵬,葉發(fā)剛,律玉臣.持續(xù)封閉負壓引流在骨科創(chuàng)傷中的效果觀察[J].河北醫(yī)科大學學報，2011,32(9):1071-1072.

[8]閆軍,胡波,周勁松,等.負壓封閉引流聯(lián)合生肌橡皮膏在足背部大面積軟組織缺損修復[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):45-47.

[9]Kenji N,Ihama Y,Fukasawa M,et al.Morphologic investigation of injury caused by locally applied negative pressure in a rat model[J].Leg Med(Tokyo),2012,14(1):21-26.

[10]布金鵬，謝新敏，張?zhí)?，?微創(chuàng)帶鎖髓內釘治療脛骨骨折兩種方法療效分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18(10)：867-869. RB,Merkow RL,Templeman D.Gurrent concets review:the management of open fractures[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72(2):299.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：779.

[3]羅世興,董桂甫,陸春,等.交鎖髓內釘聯(lián)合脛前筋膜瓣治療脛骨開放性骨折62 例療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2013,21(6):619-620.

[4]蔣繼亮,王飛,周強,等.外固支定架在Gustilo III型脛腓骨開放性骨折分期治療中的應用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013,15(4):367-368.

[5]沈華軍.VSD聯(lián)合皮瓣修復在治療創(chuàng)傷性小腿骨外露中的臨床應用[J].河北醫(yī)科大學學報，2013，34(5)：532-534.

[6]杜培澤，張萬龍，孫聰毅，等.VSD治療骨科開放性創(chuàng)面的療效分析[J].河北醫(yī)科大學學報，2014，35(11)：1314-1316.

[7]劉鵬,葉發(fā)剛,律玉臣.持續(xù)封閉負壓引流在骨科創(chuàng)傷中的效果觀察[J].河北醫(yī)科大學學報，2011,32(9):1071-1072.

[8]閆軍,胡波,周勁松,等.負壓封閉引流聯(lián)合生肌橡皮膏在足背部大面積軟組織缺損修復[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):45-47.

[9]Kenji N,Ihama Y,Fukasawa M,et al.Morphologic investigation of injury caused by locally applied negative pressure in a rat model[J].Leg Med(Tokyo),2012,14(1):21-26.

[10]布金鵬，謝新敏，張?zhí)?，?微創(chuàng)帶鎖髓內釘治療脛骨骨折兩種方法療效分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18(10)：867-869.

(本文編輯：劉斯靜)