袁鍵冰 熊 儉 馬 俊昌 宋 振和 韓 大偉

(廣東省東莞康華醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，東莞市 5 23080)

在我國(guó)，慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的人群十分龐大，給患者的生活帶來(lái)極大不便。引發(fā)慢性肩痛的病因很多，其中肩袖損傷是主要病因，約占肩關(guān)節(jié)疾患的20%［1－2］。肩袖損傷診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肩關(guān)節(jié)鏡檢查，可以直觀清晰地檢查肩袖的損傷情況，同時(shí)也是肩袖損傷修復(fù)的主要手段。但肩關(guān)節(jié)鏡檢查屬于有創(chuàng)檢查，操作不當(dāng)容易對(duì)肩袖造成更大損傷，因此很難作為一種常規(guī)的肩袖損傷檢查手段。肩關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)軟組織的分辨率極高，能夠清晰地顯示肩袖組織結(jié)構(gòu)及病變部位，成為肩袖損傷的常規(guī)診斷手段。同時(shí)肩關(guān)節(jié)體格檢查可通過(guò)Neer征、疼痛弧及交叉內(nèi)收等發(fā)現(xiàn)肩袖損傷，而且體格檢查無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便，更易于在診斷中應(yīng)用［3］?，F(xiàn)回顧性分析在我院經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查的80例肩部損傷患者，分析其敏感度和特異度，為臨床采用肩關(guān)節(jié)MRI、體格檢查肩袖損傷提供理論支持。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察分析對(duì)象為2012年3月至2014年9月我院收治的經(jīng)肩關(guān)節(jié)鏡檢查的80例肩部損傷患者。男性63例，女性17例;年齡18～37歲，平均(28．0±5．7)歲;病程 2 ～24 個(gè)月，平均(13．8±8．4)個(gè)月;所有患者均有劇烈運(yùn)動(dòng)史或外傷史，入院后均先行肩關(guān)節(jié)體格檢查及肩關(guān)節(jié)MRI檢查。

1．2 肩關(guān)節(jié)MRI檢查 患者檢查時(shí)，常規(guī)取仰臥位，肩關(guān)節(jié)要盡可能貼近中線。檢查設(shè)備用Achival 1．5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用關(guān)節(jié)線圈。掃描序列:橫軸位T1W1、T2W1壓脂序列，斜冠狀位 T1W1、PDFS序列，斜矢狀位T2W1壓脂序列掃描。層厚為4 mm、層間距1 cm、矩陣為256×256、FOV 為 18．0 cm ×18．0 cm。所有MRI影像學(xué)資料需經(jīng)兩名主治醫(yī)師閱讀后出診斷報(bào)告。肩袖損傷的MRI診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)，肌腱呈現(xiàn)正常形態(tài)，連續(xù)性好，無(wú)明顯中斷跡象，為均勻的低信號(hào);1級(jí)，肌腱呈正常形態(tài)，連續(xù)性尚好，肌腱信號(hào)并不均勻一致，可見(jiàn)彌漫或者線狀高信號(hào)影;2級(jí)，肌腱連續(xù)性尚可，形態(tài)可見(jiàn)肌腱變薄或者不規(guī)則，為局限性高信號(hào)影;3級(jí)，肌腱呈異常形態(tài)、連續(xù)性中斷，肌腱全層信號(hào)增高，肌腱中斷或回縮等［4］。

1．3 肩關(guān)節(jié)MRI造影 患者在MRI檢查后1周內(nèi)行肩關(guān)節(jié)造影檢查，將對(duì)比劑注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，一般穿刺點(diǎn)為喙突外下緣、肱盂關(guān)節(jié)下1/3的皮膚處，進(jìn)針層次感明確，至喙肱韌帶時(shí)感覺(jué)到阻力，測(cè)量進(jìn)針深度，進(jìn)針1．0 cm至有突破感后完成注射。40 min內(nèi)進(jìn)行MRI掃描。

1．4 肩關(guān)節(jié)體檢 體格檢查前要做好患者的思想工作，確保檢查結(jié)果的真實(shí)性。①肩峰下或者肱骨大結(jié)節(jié)處可觸及腫塊或者有壓痛;②問(wèn)診患者有否出現(xiàn)夜間肩部疼痛史;③Neer征:檢查者雙手用力壓迫患側(cè)肩胛骨，并抬舉患肩，如果出現(xiàn)肱骨大結(jié)節(jié)、肩峰相互撞擊而疼痛者為Neer征陽(yáng)性;④Hawkins征:檢查者站于患者身后，患肩內(nèi)收位前屈90°、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，同時(shí)前臂盡可能保持水平，然后用力使患側(cè)前臂下壓致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，如出現(xiàn)疼痛即為陽(yáng)性;⑤墜臂實(shí)驗(yàn):檢查者抓持患肩并外展90°，讓其保持該體位，如患者無(wú)力自行墜落者為陽(yáng)性;⑥疼痛弧實(shí)驗(yàn):即撞擊誘發(fā)實(shí)驗(yàn)，患者肩外展60°～120°出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性。

1．5 分析方法 采取診斷性分析方法，肩關(guān)節(jié)鏡的檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比肩關(guān)節(jié)體格檢查及MRI影像學(xué)檢查的敏感性、可靠性。

2 結(jié)果

80例患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查肩部損傷情況，發(fā)現(xiàn)64例為肩袖損傷，其中39例為完全撕裂、25例為部分撕裂、16例肩袖未見(jiàn)明顯異常。64例肩袖損傷患者中，體檢確診為陽(yáng)性者58例，6例陰性，敏感度為90．6%;MRI確診陽(yáng)性者54例，10例陰性，敏感度為84．4%。39例完全撕裂者中，體檢確診36例陽(yáng)性，3例陰性，敏感度92．3%;MRI確診32例陽(yáng)性，7例陰性，敏感度82．1%。25例部分撕裂者中，體檢證實(shí)陽(yáng)性者22例，陰性3例，敏感度88．0%;MRI證實(shí)陽(yáng)性者19例，陰性者6例，敏感度76．0%。16例肩袖關(guān)節(jié)鏡檢查陰性者中，體檢證實(shí)9例，7例陰性，特異度為43．8%;MRI證實(shí)6例陽(yáng)性，10例陰性，特異度為62．5%。肩關(guān)節(jié)造影MRI結(jié)果顯示，確診陽(yáng)性者59例，陰性者5例，敏感度為92．2%;16例肩袖未損傷患者檢查中，陽(yáng)性者3例，陰性者13例，特異度為81．3%。

3 討論

肩袖是維持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，主要由岡上肌、岡下肌、肩胛下級(jí)及小圓肌的肌腱包裹在肱骨頭上，呈現(xiàn)袖套樣的組織結(jié)構(gòu)，因而稱(chēng)為肩袖。肩袖損傷最常見(jiàn)的癥狀有肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)無(wú)力、肩關(guān)節(jié)功能障礙，最典型的表現(xiàn)為頸肩部的夜間痛和過(guò)定位活動(dòng)痛，此類(lèi)患者側(cè)臥位時(shí)患肩疼痛十分劇烈，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成很大影響。肩袖損傷的致病因素有四種觀點(diǎn)，血運(yùn)學(xué)說(shuō)、撞擊學(xué)說(shuō)、退變學(xué)說(shuō)、創(chuàng)傷學(xué)［5］。而肩袖損傷的自身因素則是肩袖的肌腱組織隨年齡增長(zhǎng)而出現(xiàn)組織退化，同時(shí)岡上肌腱位于肱骨大結(jié)節(jié)上約1 cm處的乏血管區(qū)這一弱點(diǎn)。創(chuàng)傷、撞擊等外在因素促進(jìn)了肩袖的退化并誘導(dǎo)斷裂。在肩袖的解剖結(jié)構(gòu)中，最容易損傷的是岡上肌，因?qū)霞∈羌绮渴芰Φ募悬c(diǎn)，特別是在肩部外展幅度比較大時(shí)，極其容易受到摩擦而損傷，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥甚至撕裂肌腱［6］。

肩袖損傷后最關(guān)鍵的是及早明確診斷，制定科學(xué)的治療方案。目前的臨床診斷中，常用的有體格檢查、超聲、MRI檢查、關(guān)節(jié)鏡檢查等。體格檢查中，陽(yáng)性率較高的是Neer征、疼痛弧征、肩峰前外緣壓痛。有學(xué)者指出，對(duì)診斷肩袖撕裂特異性較高的是落臂征，其他幾種檢查試驗(yàn)也有一定的診斷價(jià)值。一般而言，如果3種以上的體檢體征均是陽(yáng)性或者2種以上體征陽(yáng)性且為60歲以上的老年患者，則肩袖很有可能損傷［7］。

肩袖損傷在MRI影像學(xué)上主要表現(xiàn)為肌腱信號(hào)形態(tài)的異?；蛘咂渌囊恍├^發(fā)征象。當(dāng)肩袖出現(xiàn)部分或完全撕裂損傷后，損傷處會(huì)滲入液體，在T2W1壓脂像和PDFS影像學(xué)上可見(jiàn)到高信號(hào)影［8］;與此同時(shí)，還能夠依據(jù)水樣信號(hào)影的范圍預(yù)估撕裂口的損傷程度及觀察相鄰肌腱有無(wú)撕裂。肌腱完全撕裂時(shí)，肌腱形態(tài)異常，連續(xù)性中斷，斷端向后退縮，形態(tài)異常，此類(lèi)撕裂部位在T2W1壓脂序列及PDFS序列上均為高信號(hào)。但肩袖損傷在體格檢查時(shí)容易與肩周炎、頸椎病、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎混淆，這些疾病在MRI影像學(xué)上有一定差異，能夠區(qū)分［9－10］。近年來(lái)，隨著 MRI掃描技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的應(yīng)用于肩袖損傷的診斷。Hajek于1987年將對(duì)比劑注入尸體肩關(guān)節(jié)，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)磁共振影像更為清晰，從而肩關(guān)節(jié)造影MRI在臨床上得以廣泛推廣。肩關(guān)節(jié)造影時(shí)，比對(duì)劑注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，關(guān)節(jié)囊膨脹，更好地顯示解剖結(jié)構(gòu)，提高組織對(duì)比度，以便清晰的顯示關(guān)節(jié)囊、韌帶、肩袖間隙等結(jié)構(gòu)。該檢查方法經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的提高，已成為普遍適應(yīng)的方法，而且該方法對(duì)于手術(shù)修復(fù)后的肩關(guān)節(jié)疼痛也有很好的鑒別意義［11］。

本研究中體格檢查靈敏度90．6%，特異度43．8%，說(shuō)明體格檢查具有較高的靈敏度，能準(zhǔn)確檢出肩袖損傷;但其特異度較低，容易將肩袖未損傷者診斷為肩袖損傷。MRI檢查靈敏度84．4%、特異度為62．5%，說(shuō)明MRI檢查靈敏度低于體檢，不能非常準(zhǔn)確地檢出肩袖損傷;但其特異度較高，能夠準(zhǔn)確地辨別出肩袖未損傷的影像資料。肩關(guān)節(jié)造影檢查敏感度和特異度均高于普通MRI檢查，說(shuō)明關(guān)節(jié)造影MRI較普通MRI檢查效果更好。以上檢查手段結(jié)合應(yīng)用，可以提高肩袖損傷的靈敏度和特異性，降低診斷失誤。

綜上所述，肩袖損傷的診斷，體檢敏感度高，特異性低;MRI檢查特異度高，敏感性低;肩關(guān)節(jié)造影MRI敏感度和特異度均高于普通MRI檢查。診斷肩袖損傷時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行體格檢查，再進(jìn)行MRI掃描，可更好的診斷肩袖損傷，為臨床治療提供準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。

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