黃玲玲 歐 紅 王 潤

(廣西南寧市紅十字會醫(yī)院，南寧市 530012)

異位妊娠(ectopicpregnancy，EP)是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥，指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，又稱宮外孕，發(fā)生部位包括輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、子宮頸、宮角及剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處等，其危害為異位妊娠流產(chǎn)或破裂后導致腹腔內(nèi)大出血，未及時診斷救治可危及生命。近年來，國內(nèi)外異位妊娠的發(fā)病率均呈上升趨勢［1－2］，其中又以輸卵管妊娠最多見，占異位妊娠的95% ～98%［3］，是早期妊娠婦女死亡的首要原因［4］。臨床上如有腹腔鏡的設(shè)施及技術(shù)，腹腔鏡則是異位妊娠首選的手術(shù)方式［5］。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)雖然屬于微創(chuàng)，但腹部多個穿刺孔仍會留下手術(shù)瘢痕。隨著生活質(zhì)量的不斷提升，越來越多的患者對手術(shù)治療的美容效果要求越來越高。因此應運而生的微創(chuàng)治療，尤其是比傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的創(chuàng)傷和術(shù)后瘢痕更小的經(jīng)臍三孔無疤痕手術(shù)深受患者的歡迎。2013年3月至2014年3月，我院在熟練進行腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上，研究臍部解剖特點及手術(shù)操作方法，對廣西南寧市紅十字會醫(yī)院確診的30例輸卵管妊娠患者行經(jīng)臍三孔無疤痕腹腔鏡手術(shù)，臨床效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取我院2013年3月至2014年3月間30例異位妊娠需行輸卵管切除術(shù)的患者，其中包括12例未婚，18例已婚，均有性生活史;年齡18～36歲，平均年齡(27．2 ±1．5)歲;停經(jīng)史 40 ～51d，平均時間(44．25±4．33)d。術(shù)前均行血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、生化、輸血前檢查、腫瘤標志物、心電圖、胸片等檢查，各項指標無手術(shù)禁忌。予行婦檢、尿HCG、B超及血β-HCG等檢查并確診。納入標準:無腹部手術(shù)史，且術(shù)前生命體征平穩(wěn)、無腹腔鏡手術(shù)禁忌證等，患者同意手術(shù)并簽署知情同意書。

1．2 方法

1．2．1 器械材料 由寧波柳葉刀醫(yī)療科技有限公司提供的主機、電子腹腔鏡，電子腹腔鏡的鏡體直徑為5mm，雙關(guān)節(jié)可轉(zhuǎn)腕彎鉗，持針器，三個5mm的鞘殼(trocar)，以及無損傷抓鉗、雙極電凝鉗、剪刀、吸引器、氣腹針等常規(guī)腹腔鏡器械。

1．2．2 麻醉與手術(shù)方法 患者全麻后取仰臥位，術(shù)者對手術(shù)區(qū)域進行消毒和鋪巾，并再次進行臍孔清污和消毒，以患者肚臍為中心，用提線法懸吊臍部，選擇臍輪外緣內(nèi)側(cè)“品”字形切口，將臍輪均勻分為三等分，取三個獨立的弧形小切口，用穿刺法分別置入三個5mm的trocar，建立人工氣腹，調(diào)整患者頭低、腳高體位，并略向左側(cè)傾斜15～20°，分別置入腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)器械進行操作，如果是行輸卵管部分切除術(shù)，可先使用無損傷抓鉗將需要切除的輸卵管部位提起，然后通過雙極電凝器凝固輸卵管妊娠病灶邊緣位置，最后將病灶切除;如果是行輸卵管切除術(shù)，則需要持鉗將輸卵管提起，并通過雙極電凝器電凝輸卵管傘端至病灶近端邊緣，然后將系膜剪斷，最后橫斷輸卵管。切除的輸卵管標本放入收集袋，用抓鉗在直視下鉗取收集袋，取出器械后經(jīng)臍部切口取出標本。常規(guī)盆腔沖洗，吸凈積血，仔細檢查后方予可吸收線皮內(nèi)縫合臍部切口。

1．2．3 術(shù)后處理 術(shù)后平臥位6h，心電監(jiān)護，補液對癥及抗感染治療，術(shù)后6h停止保留尿管，鼓勵下床活動。術(shù)后第一天晨復查血常規(guī)、血β-HCG，HGB80g/L以上、β-HCG下降超過50%以上，肛門排氣后可出院，門診隨訪。

1．3 觀察指標 觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、術(shù)后肛門排氣時間等。

2 結(jié)果

30例手術(shù)均順利完成，無1例中轉(zhuǎn)常規(guī)腹腔鏡或開腹手術(shù)，無術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后病理回報:輸卵管妊娠未破裂型9例;輸卵管妊娠破裂12例;輸卵管妊娠流產(chǎn)型9例。手術(shù)時間平均(35．48±11．32)min，術(shù)中出血平均(15．3 ±2．25)mL，術(shù)后肛門排氣時間(24．32 ±6．48)h，住院時間(4．02±0．48)d，術(shù)后隨訪 1～4個月，30例均無切口感染、持續(xù)性異位妊娠、切口疝等術(shù)后并發(fā)癥。患者滿意度較高，臍部切口隱蔽，達到了腹壁無可見疤痕的美容效果。

3 討論

近年來，異位妊娠發(fā)生率逐年增高［6］，由此產(chǎn)生的輸卵管切除術(shù)不斷增加。我國腹腔鏡技術(shù)不斷進步和發(fā)展，逐漸取代了傳統(tǒng)治療輸卵管妊娠的方法［7－8］。腹腔鏡將診斷及治療集于一身，避免了不必要剖腹手術(shù)，對患者的身體創(chuàng)傷小，手術(shù)時間較短，切口較為美觀，容易為患者接受，術(shù)后患者的恢復時間短，明顯地縮短了患者的住院天數(shù)［9］。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，微創(chuàng)外科理念的發(fā)展和更新，設(shè)備的改進以及手術(shù)者操作水平和技能不斷提高與熟練，臨床醫(yī)師進一步探索無疤痕手術(shù)，經(jīng)臍三孔無疤痕腹腔鏡輸卵管切除術(shù)達到了微創(chuàng)和美容相結(jié)合的效果，最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷、減少瘢痕和疼痛。經(jīng)臍三孔無疤痕腹腔鏡輸卵管切除術(shù)有以下優(yōu)點:①充分利用人體存在的自然孔道——臍部，通過臍周三孔進入腹腔，可達到常規(guī)腹腔鏡手術(shù)普遍遵循的“三角形”操作角度，以腹腔鏡為中心，左右兩把操作器械相隨，可最大限度地利用有限的空間完成各種操作;②將手術(shù)切口隱藏在下陷的臍部褶皺處，術(shù)后無可見疤痕，滿足了患者對美觀的要求，既達到隱藏腹部疤痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的問題，減少了腹部動脈損傷［10］，以及側(cè)腹壁、恥骨聯(lián)合上穿刺致膀胱損傷的發(fā)生率，減少了術(shù)后疼痛及止痛藥的使用［11］，縮短了腸道功能恢復及住院時間;③術(shù)中大都使用目前傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)器械，對手術(shù)器械無特殊要求，基本上是直線型剛性器械，這樣可獲得較精確的手感和較有力的抓持牽拉，可以完成復雜的分離解剖，以及腔鏡下結(jié)扎縫合等操作技術(shù)，這是目前其他類型的經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)器械難以比擬的優(yōu)點。因此，在手術(shù)適應證與禁忌證的選擇方面可以做到與常規(guī)腹腔鏡輸卵管切除術(shù)基本相同。

本研究通過對我院30例異位妊娠患者行經(jīng)臍三孔無疤痕腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，心得體會總結(jié)如下幾點:①經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的主要問題是在臍周空間狹小，操作時有時器械會產(chǎn)生碰撞，相對于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度較大［12］。因此對手術(shù)者要求高，術(shù)中需要由具有一定技術(shù)和經(jīng)驗的腔鏡師配合操作，并且術(shù)中采用5mm腹腔鏡，在減少腹腔鏡所占據(jù)的空間的同時可獲得適宜的光照效果;鏡身和操作器械在不同平面進行操作，互不擠占，可避免器械交叉。②術(shù)中使用專用的前端可調(diào)節(jié)的轉(zhuǎn)腕彎鉗，通過伸縮、旋轉(zhuǎn)器械彎曲的前端調(diào)整角度而減少相互碰撞，更好完成手術(shù);③術(shù)中先充分電凝再進行離斷，及時、徹底止血，盡可能減少組織離斷后創(chuàng)面滲血情況的出現(xiàn)，避免鏡下縫合;④術(shù)中患者取頭低腳高位，并略向左側(cè)傾斜15～20°，這樣能使腸管上移，利于暴露盆腔器官，對于有盆腔粘連者可以使用舉宮器配合操作，抬舉子宮，盡量暴露病灶，以擁有足夠的手術(shù)空間，降低手術(shù)難度，保證手術(shù)順利實施。

總之，經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)操作簡單、安全性高、空間定位良好，可有效避免常規(guī)腹腔鏡手術(shù)引起的并發(fā)癥，且達到腹壁無瘢痕的效果［13］。本院選取的30例行輸卵管切除術(shù)治療患者的手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、并發(fā)癥少、住院時間和術(shù)后肛門排氣時間短，術(shù)后腹壁疤痕不明顯，美容效果較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)更佳，患者滿意度更高。因此，經(jīng)臍三孔無疤痕腹腔鏡手術(shù)安全可行，是對常規(guī)腹腔鏡技術(shù)的進一步發(fā)展和補充，且術(shù)后腹部無可見疤痕，腹部美容效果好，疼痛少，恢復快，更易被年輕女性患者接受，期待更多的研究為該手術(shù)方式總結(jié)經(jīng)驗，使其更具有臨床推廣價值。

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