牛雪飛

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學科，南寧市 530021)

全髖關節(jié)置換術(totalhiparthroplasty，THA)是骨科常見的手術，已成為治療髖關節(jié)病癥的重要方法，是髖關節(jié)疾病恢復關節(jié)功能的重要手術方式［1］，適用于陳舊性股骨頸骨折、預計骨愈合能力差的新鮮性股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖關節(jié)骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎及強直性脊柱炎、髖關節(jié)強直、慢性髖關節(jié)脫位等疾病。很多研究表明，術后及時康復治療和有效的功能訓練，可增加患肢的關節(jié)活動范圍及肌力，增強關節(jié)穩(wěn)定性和骨關節(jié)的負重能力，使患者盡早恢復髖關節(jié)功能，提高生活自理能力，改善生活質量和提高手術療效。Herbold等［2］研究顯示，全髖關節(jié)置換術后開展康復治療不僅有利于髖關節(jié)功能的改善而且能夠縮短住院天數(shù)。Du等［3］研究顯示全髖關節(jié)置換術后患者的綜合康復護理不僅能有改善髖關節(jié)功能恢復，還有利于減少早期并發(fā)癥的發(fā)生。

全髖關節(jié)置換術后易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓、雙下肢不等長、術側髖關節(jié)脫位和半脫位、髖關節(jié)假體松動、髖部術后感染、局部神經(jīng)、血管損傷等。這些并發(fā)癥均會影響全髖關節(jié)置換術后功能的恢復。我們主要從術后髖部疼痛、髖部術后采取限制性體位、術前康復治療，患者的體重指數(shù)和患者年齡等方面來討論對患者康復治療效果的影響。

1 THA術后疼痛

疼痛是THA術后最常見的癥狀。國內外專家學者的研究結果顯示，THA術后髖部疼痛的發(fā)生率各異［4］，除造成病人痛苦不安外，重者還會影響各器官的生理功能及術后髖關節(jié)功能的正?；謴?，同時也是置換后二次返修手術的主要手術適應證。THA術后疼痛可分為關節(jié)外和關節(jié)內兩類因素。關節(jié)外因素包括:腰椎神經(jīng)源性病變，神經(jīng)血管性跛行，外展肌或髂腰肌肌腱炎［5］，鵝足腱滑囊炎，股四頭肌肌腱炎，轉子滑囊炎，髖關節(jié)周圍骨折，腹股溝疝或股疝，異位骨化。關節(jié)內因素包括:感染，失穩(wěn)，力線不良，假體下沉、無菌性松動，假體周圍骨折，骨溶解或吸收，關節(jié)內纖維化，保留骨矩過長，軟組織撞擊(股直肌撞擊或髂腰肌撞擊、激惹)，患肢過長［6］，偏心距過大，髓內高壓、脫位或半脫位。臨床表現(xiàn)按疼痛部位為:大轉子區(qū)疼痛(滑囊炎、闊筋膜張肌損傷);臀部疼痛(神經(jīng)根性疼痛、梨狀肌卡壓);腹股溝區(qū)疼痛(髖臼松動、髂腰肌激惹等);大腿疼痛(股骨假體松動、尺寸不匹配、假體柄偏置、股骨柄遠端應力集中等)。Fish等［7］認為，髂腰肌肌腱炎可引起THA后腹股溝區(qū)疼痛。THA后大約有5%患者發(fā)生髂腰肌肌腱炎［8］。Sayed-Noor等［9］報告全髖關節(jié)置換術后12%(21/172)出現(xiàn)髖部轉子區(qū)疼痛。Lavigne等［10］全髖關節(jié)置換術后1年有28%患者(77/279)至少出現(xiàn)一個區(qū)域的髖部疼痛，12．2%(34/279)出現(xiàn)一個以上區(qū)域的髖部疼痛。術后3個月時，出現(xiàn)疼痛率為18．3% ～30．0%。髖部疼痛直接影響到全髖置換的療效、髖關節(jié)功能的恢復及患者的滿意度［11］。因此對THA術后疼痛需要對手術和患者情況進行系統(tǒng)評估，查明病因，并根據(jù)病情作出相應的治療措施，制動、止痛藥物應用、理療、按摩，還可給予體外沖擊波治療緩解或解除痛苦［12］，滿足患者生活需求，提高生活質量，使髖關節(jié)置換在近、遠期均達到良好治療效果。

2 限制性活動預防髖關節(jié)脫位

THA術后發(fā)生的髖關節(jié)脫位是其常見并發(fā)癥，一般在手術之后3個月中發(fā)生，發(fā)生率為1% ～10%［13］。通常認為髖關節(jié)置換后方入路較前方入路更容易發(fā)生脫位。術中盡可能從肌肉間隙入路及暴露，不過多剝離及切斷相關肌肉，注意保護關節(jié)周圍軟組織，置換后給予髖關節(jié)后側軟組織充分修復，術后積極行臀中肌功能鍛煉等措施，可使脫位率明顯降低［14］?？傮w來講，后外側入路行全髖置換手術后發(fā)生脫位的幾率最高，達3．35%;其次為經(jīng)大轉子入路，脫位發(fā)生率約1．46%，但也有4% ～6%的報道;外側入路脫位的發(fā)生率最低，僅為0．72%［15］。有兩個位置容易引起術后髖關節(jié)脫位:①過度的屈曲、內收和內旋可引起關節(jié)后脫位，通常見于坐在低凳、試圖站立等;②伸直位過度內收和外旋引起前脫位，多見于前方入路，或假體位置過于前傾者。因此多建議將髖關節(jié)放置于避免易脫位的體位。Peak等［16］對303個全髖關節(jié)置換術患者隨機分為限制組152例和非限制組151例。所有患者在術后6周髖關節(jié)屈曲活動度＜90°，內旋及外旋＜45°，避免內收活動。所有的患者允許使用助行器幫助行走練習。限制組患者床上臥位時使用外展位枕墊保持術側外展，同時該組患者使用加高座位馬桶、加高的座椅，坐位和臥位避免向患側傾斜。非限制組無任何特殊要求。結果顯示避免非限制組患者6．5周后可以重返工作，限制組9．5周后才重返工作(P＜0．001);非限制組50%患者而限制組有18%的患者在術后6周內重返工作(P＜0．001)。結果表明，限制性活動是影響全髖關節(jié)置換術后功能恢復的不利因素。

3 THA的術前康復物理治療

全髖關節(jié)置換術目前已經(jīng)普及并廣泛應用，術后的康復物理治療日益受到重視。術前指導患者進行臀部、大腿、小腿肌群的鍛煉，防止術后肌肉萎縮，保持較強的肌力，減少創(chuàng)傷導致的術后肌力弱和髖關節(jié)周圍軟組織結構不穩(wěn)定帶來的人工髖關節(jié)脫位。同時，術前進行適當?shù)腻憻捒梢栽鰪娤轮∪獗玫墓δ?，使深靜脈血流順暢，減少術后深靜脈血栓形成。但是術前的康復物理治療尚未得到肯定。Gocen等［17］對60例全髖關節(jié)置換術患者隨機分為研究組和對照組，研究組術前8周給予康復物理治療加強下肢肌力練習及改善髖關節(jié)活動范圍練習和健康教育，對照組術前沒有康復物理治療健康教育。結果顯示研究組轉移功能恢復早于對照組，但是兩組患者在出院時Harris髖關節(jié)評分(P＜0．48)和髖關節(jié)內收活動(P＜0．97)沒有明顯不同。該研究認為，全髖關節(jié)術前使用康復物理治療和訓練沒有益處。Karen等［18］對全髖關節(jié)置換術當天開展PT治療和手術后第1天開始進行PT治療相比較，平均住院天數(shù)減少0．21d。Vukomanovic等［19］對45 例全髖關節(jié)置換術的患者隨機分為研究組及對照組，研究組給予術前康復物理治療及健康教育，對照組無術前康復物理治療及健康教育，術后給予相同的治療手段，兩組患者在出院時的各個指標包括疼痛、關節(jié)活動范圍、Harris髖關節(jié)評分(Harrishipscore)和JOA髖關節(jié)評分(JOAhipscore)無明顯差異，術后15個月時Oxford髖關節(jié)評分(Oxfordhip score)無明顯差異。但是研究組患者站立行走及上下樓梯，使用廁所和椅子明顯早于對照組;術后第3天研究組日常基本活動能力包括體位變化，如從仰臥位到側臥位，從仰臥位到床邊坐位，從坐位到站位，從站位到床上臥位，以及站立、行走、使用廁所和椅子等功能的獨立性優(yōu)于對照組。在出院時，對照組行走和上下樓梯仍需要治療師的幫助完成，而研究組可以獨立完成行走和上下樓梯，且研究組患者行走耐力明顯優(yōu)于對照組。因此，研究認為術前康復物理治療和健康教育能夠加速患者早期功能的恢復，同時推薦術前康復物理治療和健康教育作為常規(guī)康復治療。盡管目前全髖關節(jié)置換術術前的康復物理治療對患者功能恢復療效有無益處存在爭議，但就從某些方面的功能恢復仍優(yōu)于無術前康復治療的對照組。因此，還需要深入廣泛的臨床研究提供更多有效的數(shù)據(jù)。

4 體重指數(shù)

體重指數(shù)(BodyMassIndex，BMI)是衡量人體胖瘦程度的指標之一，由于身高、體重易于測量，因此BMI作為判斷超重或肥胖的指標已得到了廣泛的認可。目前肥胖對全髖關節(jié)置換術后功能恢復有無影響尚沒有明確。Mcbride等［20］認為，全髖關節(jié)置換術后BMI＜25的患者髖關節(jié)外展角度明顯小于BMI＞25的外展角度。當BMI為28時，髖關節(jié)外展角度的百分數(shù)最低;當BMI為33時，髖關節(jié)外展角度的百分數(shù)最高。結果表明體重指數(shù)正常的患者髖關節(jié)外展角度相對較小，而體重超重或肥胖癥患者髖關節(jié)外展角度相對接近正常。Winemaker等［21］發(fā)現(xiàn)體重超重的患者(BMI在 25．0 ～29．9)陶瓷關節(jié)假體錯位發(fā)病率明顯增高。體重超重患者發(fā)生髖關節(jié)假體錯位是正常體重、低體重和肥胖患者的2倍。Davis等［22］研究發(fā)現(xiàn)，全髖關節(jié)置換術后且BMI＞35kg/m2的患者發(fā)生髖關節(jié)脫位是BMI＜25kg/m2者的4．42倍。淺表感染跟BMI的增高有密切相關，同時BMI的增高導致HHS(Harrishipscores)和SF-36評分(SF-36scores)的分數(shù)下降，即使多元分析年齡、性別、髖關節(jié)假體、手術主刀醫(yī)師、手術前HHS分數(shù)和SF-36分數(shù)和患者合并有其他疾病(包括糖尿病，心臟病和骨質疏松癥)，其結果亦如此。BMI的增高導致淺表感染增高，以及HHS和SF-36評分的分數(shù)明顯下降。Andrew等［23］隨訪研究發(fā)現(xiàn)，肥胖癥和體重正常的患者在Oxford HipScore(OHS)得分無明顯差異。但Jackson等［24］報道，在相同條件下全髖置換術當中肥胖患者(BMI＞=30)臨床評分即HHS評分較低。肥胖癥患者做全髖關節(jié)置換手術年齡明顯低于非肥胖癥患者(BMI＜30)(P＜0．001)。非肥胖癥患者術后HHS評分明顯高于肥胖癥患者(P＜0．001)，而且患肢關節(jié)活動范圍有明顯改善。Mccalden等［25］研究顯示，肥胖癥全髖置換術患者術前和術后HHS評分和 Short-Form-12評分明顯較低，和非肥胖癥患者相比較，肥胖癥患者 HHS評分和Short-Form-12評分無明顯改善。肥胖癥患者因為膿毒癥而有稍高的返修率，但整體存活率和并發(fā)癥發(fā)生率和非肥胖癥無明顯顯差別。臨床也較多運用體重指數(shù)作為參考因素，但也有研究認為體重比體重指數(shù)更有利于臨床數(shù)據(jù)功能的分析［26］。目前大部分研究表明，體重指數(shù)較高的肥胖患者在全髖關節(jié)置換術后功能恢復明顯低于非肥胖患者，表明體重指數(shù)過高不利于患者髖關節(jié)功能的恢復。

5 年齡因素

目前全髖關節(jié)置換術多適合于65歲以上、伴有不可忍受疼痛、髖關節(jié)功能嚴重喪失又不能用非手術方法來緩解的患者。但是如類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎，這類病人患病年齡一般較輕，且是多關節(jié)受累，因此只要全身情況允許，病情穩(wěn)定，即使年齡較輕，也可以考慮手術。Tubb等［27］研究17例年齡小于22歲全髖關節(jié)置換術成年患者，其 UCLA評分(theUniversityof CaliforniaLosAngelesscore)為(6．1 ±2．1)，研究結果顯示，該組患者的日?；顒幽芰腕y關節(jié)功能明顯較相同年齡和相同性別的同齡人低。Kim等［28］研究96例年齡小于30歲行全髖關節(jié)置換術的患者，術前HHS評分、WOMAC評分(WesternOntarioandMcMasterUniversities OsteoarthritisIndexscore)和UCLA活動能力評分(UniversityofCalifornia，LosAngelesactivityscore)分別為41分、66分和3分;術后隨訪HHS評分、WOMAC評分和UCLA活動能力評分分別為95分、16分和8分。術后1年所有患者均沒有明顯的髖部疼痛，最后隨訪其股骨及髖臼固定良好。Polkowski等［29］研究報道，對年齡小于30歲患者行全髖關節(jié)置換術應該特別注意手術前計劃、移植假體的選擇以及有關促進關節(jié)功能恢復、保護關節(jié)的健康教育。上述數(shù)據(jù)顯示，年紀輕的患者行全髖關節(jié)置換術術后功能恢復良好，但是沒有臨床文獻比較年紀輕患者與年紀較大患者功能恢復上有無明顯差異，但是年輕患者由于沒有心腦血管疾患、糖尿病、高血壓等疾病，而且身體體質相對較好，因此相對于年紀較大的患者，術后對髖部功能恢復有可能更加有利。

6 小結

THR術后影響康復療效的因素較多，全髖關節(jié)置換術后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥明顯影響功能恢復。同時也與手術操作技術、患者信心、精神狀態(tài)以及對康復治療的配合程度密切相關。目前研究結果顯示，有效控制THA術后傷口疼痛對全髖關節(jié)置換術后的患者明顯加速者功能恢復;THA術后預防髖關節(jié)脫位所采取限制性體位不利于功能恢復;THA術前物理治療對患者功能恢復尚需要更多的臨床研究來證實是否有利于功能恢復;體重指數(shù)過高不利于髖關節(jié)功能恢復。目前還沒有文獻資料去比較分析是否年紀輕的患者更有利于髖部功能恢復。但從常規(guī)來說，年紀輕的患者相對有利于功能的恢復。因此在今后的康復治療中，盡可能改善患者術后疼痛，將更加有利于功能鍛煉的盡早開展;此外，積極開展健康教育，鼓勵患者在有效的安全范圍內主動活動，加強肢體鍛煉，可使患者盡早恢復髖關節(jié)功能，提高生活自理能力，改善生活質量和提高手術療效。

［1］ LawWL，LeeYM，ChoiHK，etal．Impactoflaparoscopicresectionforcolorectalcanceronoperativeoutcomesandsurvival［J］．AnnSurg，2007，245(1):1 －7．

［2］ HerboldJA，BonistalK，WalshMB．Rehabilitationfollowing totalkneereplacement，totalhipreplacement，andhipfracture:Acase-controlledcomparison［J］．JournalofGeriatric PhysicalTherapy，2011，34(4):155 －160．

［3］ DuXL，F(xiàn)angHP，F(xiàn)angZ，etal．Preventiveeffectofcomprehensiverehabilitationnursingonearlycomplicationsoftotal hiparthroplasty［J］．JournalofClinicalRehabilitationTissueEngineeringResearch，2011，15(26):4923 －4926．

［4］ BinNasserA，BeauléPE，ONeillM，etal．Incidenceofgroin painaftermetal-on-metalhipresurfacing［J］．ClinOrthop RelatRes，2010，468(2):392 －399．

［5］ 翟吉良，翁習生．髖關節(jié)置換術后腹股溝區(qū)疼痛研究進展［J］．中華外科雜志，2011，49(4):366 －368．

［6］ KonyvesA，BannisterGC．Theimportanceofleglengthdiscrepancyaftertotalhiparthroplasty［J］．JBoneJointSurg Br，2005，87(2):155 －157．

［7］ FishDE，ChangWS．Treatmentofiliopsoastendonitisaftera lefttotalhiparthroplastywithbotulinumtoxintypeA［J］．PainPhysician，2007，10(4):565 －571．

［8］ Ala-EddineT，RemyF，ChantelotC，etal．Anterioriliopsoas impingementaftertotalhiparthroplasty:diagnosisandconservativetreatmentin9cases［J］．RevChirOrthopReparatriceApparMot，2001，87(8):815 －819．

［9］ Sayed-NoorAS，SjodenGO．Greatertrochantericpainafter totalhiparthroplasty:theincidence，clinicaloutcomeand associatedfactors［J］．HipInternational，2006，16(3):202－206．

［10］ LavigneM，LaffosseJM，GanapathiM，etal．Residualgroin painataminimumoftwoyearsaftermetal-on-metalTHA withatwenty-eight-millimeterfemoralhead，THAwitha large-diameterfemoralhead，andhipresurfacing［J］．JBone JointSurgAm，2011，93(2):93 －98．

［11］ BrittonAR，MurrayDW，BulstrodeCJ，etal．Painlevelsafter totalhipreplacement:theiruseasendpointsforsurvivalanalysis［J］．JBoneJointSurgAm，1997，79(1):96 －98．

［12］邢林卿，譚金海，雷鵬程，等．體外沖擊波治療髖關節(jié)置換后疼痛［J］．中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(48):9533－9536．

［13］ DavisAM，AgnidisZ，BadleyE，etal．Predictorsoffunctionaloutcometwoyearsfollowingrevisionhiparthroplast［J］．J BoneJointSurgAm，2006，88(4):685 －691．

［14］田 華，張 克，劉 巖，等．全髖關節(jié)置換術后脫位的原因分析及處理［J］．中國矯形外科雜志，2008，16(3):185－187．

［15］ ArthurssonAJ，F(xiàn)urnesO，EspehaugB，etal．Prosthesissurvivalaftertotalhiparthroplasty-doessurgicalapproachmatter?Analysisof19304Charnleyand6002Exeterprimary totalhiparthroplastiesreportedtotheNorwegianArthroplastyRegister［J］．ActaOrthop，2007，78(6):719 －729．

［16］ PeakEL，ParviziJ，CiminielloM，etal．Theroleofpatient restrictionsinreducingtheprevalenceofearlydislocation followingtotalhiparthroplasty．Arandomizedprospective study［J］．JBoneJointSurgAm，2005，87(6):247 －253．

［17］ GocenZ，SenA，UnverB，etal．Theeffectofpreoperative physiotherapyandeducationontheoutcomeoftotalhipreplacement:aprospectiverandomizedcontrolledtrial［J］．ClinicalRehabilitation，2004，18(4):353 －358．

［18］ KarenJ，DanielleE，DanielS，etal．Initiatingphysicaltherapyonthedayofsurgerydecreaseslengthofstaywithout compromisingfunctionaloutcomesfollowingtotalhiparthroplasty［J］．HospitalforSpecialSurgery，2011，17(4):16 －20．

［19］ VukomanovicA，PopovicZ，DurovicA，etal．Theeffectsof short-termpreoperativephysicaltherapyandeducationon earlyfunctionalrecoveryofpatientsyoungerthan70undergoingtotalhiparthroplasty［J］．Military-medicalandpharmaceuticalreview，2008，65(4):291 －297．

［20］ McBrideA，F(xiàn)lynnJ，MillerG，etal．Bodymassindexand acetabularcomponentpositionintotalhiparthroplasty［J］．ANZJournalofSurgery，2013，83(3):171 －174．

［21］ WinemakerM，BurtonK，F(xiàn)inlayK，etal．Bodymassindexas ariskfactorformis-seatingofceramiclinersintotalhiparthroplasty［J］．CurrentOrthopaedicPractice，2011，22(3):247－250．

［22］ DavisAM，WoodAM，KeenanAC，etal．Doesbodymassindexaffectclinicaloutcomepost-operativelyandatfiveyears afterprimaryunilateraltotalhipreplacementperformedfor osteoarthritis［J］．JBoneJointSurgAm，2011，93(8):1178－1182．

［23］ AndrewJG，PalanJ，KurupHV，etal．Obesityintotalhip replacement［J］．JBoneJointSurgAm，2008，90(3):424－429．

［24］ JacksonMP，SextonSA，YeungE，etal．Theeffectofobesity onthemid-termsurvivalandclinicaloutcomeofcementless totalhipreplacement［J］．JBoneJointSurgAm，2009，91(2):1296－1300．

［25］ McCaldenRW，CharronKD，MacDonaldSJ，etal．Doesmorbidobesityaffecttheoutcomeoftotalhipreplacement［J］．J BoneJointSurgAm，2011，93(3):321 －325．

［26］ TrainaF，BordiniB，DeFM，etal．Patientweightmorethan bodymassindexinfluencestotalhiparthroplastylongterm survival［J］．HipInternational，2011，21(6):694 － 699．

［27］ TubbCC，OlomuEA，CampbellC，etal．Functionaloutcomesintheyoungtotalhiparthroplastypatient［J］．CurrentOrthopaedicPractice，2012，23(6):584 －589．

［28］ KimYH，arkJW，KimJS．Cementlessmetaphysealfitting anatomictotalhiparthroplastywithaceramic-on-ceramic bearinginpatientsthirtyyearsofageoryounger［J］．JBone JointSurgAm，2012，94(17):1570 －1575．

［29］ PolkowskiGG，CallaghanJJ，MontMA，etal．Totalhiparthroplastyintheveryyoungpatient［J］．JournaloftheA-mericanAcademyofOrthopaedicSurgeons，2012，20(8):487－497．