莫青蘭

(廣西來賓市忻城縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，忻城縣 546200)

子宮全(次)切除是治療婦科子宮疾病較為常用的最基本的手術(shù)方式之一，傳統(tǒng)的子宮全(次)切除術(shù)是通過開腹經(jīng)腹子宮切除(AH)和經(jīng)陰道子宮切除(VH)途徑進(jìn)行，但傳統(tǒng)的手術(shù)方式對腹部損傷較大，存在較多的干擾因素，患者術(shù)后恢復(fù)時間長。近年來，隨著腔鏡手術(shù)器械精密度的不斷提高和腹腔鏡臨床實踐經(jīng)驗的豐富，腹腔鏡下子宮全切除術(shù)(laparoscopyhysterecotomy，LH)是目前臨床上比較成熟的一種手術(shù)類型。

1 腹腔鏡下子宮切除術(shù)概述

傳統(tǒng)子宮切除術(shù)是通過開腹經(jīng)腹子宮切除(AH)和經(jīng)陰道子宮切除(VH)途徑進(jìn)行。AH是傳統(tǒng)的一種經(jīng)典術(shù)式，是婦科最基本的手術(shù)方式，成為了子宮切除各種術(shù)式的基礎(chǔ)。AH的適應(yīng)證廣泛，不受腫瘤性質(zhì)、盆腔粘連以及子宮大小的限制，可在直視下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)難度不高，易于熟練掌握，操作方便，手術(shù)費用低。但AH對腹部損傷大、術(shù)后疼痛明顯且并發(fā)癥較多、患者恢復(fù)慢、住院時間長等。自上世紀(jì)90年代以來VH和LH這兩種微創(chuàng)手術(shù)在臨床應(yīng)用越來越多，在國內(nèi)也得到快速推廣和普及。

1989年Reich等首次對腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)進(jìn)行了報道，子宮切除的手術(shù)途徑和觀念發(fā)生了巨大的變化，為腹腔鏡在婦科中的應(yīng)用開辟了新紀(jì)元［1］。1991 年，Semm 等［2］應(yīng)用自行設(shè)計的手術(shù)器械完成了腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)，為LH添加了新的手術(shù)方式。此后不同的手術(shù)方式逐漸發(fā)展起來，都用于LH。

國內(nèi)有學(xué)者根據(jù)手術(shù)方式和經(jīng)驗將LH分為兩類四種［3］:第一類是完全切除宮頸組織，包括:①腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(totallaparoscopichysterectomy，TLH):此術(shù)式完全切除子宮，切斷卵巢固有韌帶和主、骶韌帶，整個過程都在腹腔鏡下完成操作;②腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(laparoscopicassistedvaginalhysterectomy，LAVH):在腹腔鏡下切斷圓韌帶、卵巢韌帶及膀胱腹膜返折內(nèi)側(cè)，其余步驟經(jīng)陰道完成。第二類是切除部分宮頸組織，包括:①腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(laparoscopic supercervicalhysterectomy，LSH)，是一種保留宮頸的子宮切除術(shù)式;②腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classic intrafascialSEMMhysterectomy，CISH)，是在筋膜內(nèi)進(jìn)行的子宮切除術(shù)。LH已經(jīng)演變出了多種模式，目前臨床開展比較多的主要有LSH、LAVH、CISH和TLH四種術(shù)式。

2 適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥

LH可用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、難治性功能失調(diào)性子宮出血等需要切除子宮的良性病變，也可用于早期子宮惡性腫瘤、子宮頸上皮內(nèi)瘤變、宮頸原位癌、子宮內(nèi)膜腺瘤樣增生或不典型增生［4，5］。在不同術(shù)式中，其適應(yīng)證也不盡相同，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)、技術(shù)操作水平的提高、手術(shù)方法的改良和在治療中取得良好的結(jié)局，其適應(yīng)證范圍也隨之?dāng)U大［6］。

腹腔鏡下子宮切除術(shù)禁忌證包括［4，7］:①過大的子宮影響手術(shù)野暴露者;②患有出血性疾病、嚴(yán)重心血管疾病以及呼吸系統(tǒng)疾病等全身疾病不能耐受麻醉和手術(shù)者;③懷疑為子宮肉瘤者;④廣泛盆腔粘連者;⑤肌瘤＞10cm，或多發(fā)性子宮肌瘤大于3cm的肌瘤超過3個以上者。一般認(rèn)為，腹腔鏡下子宮切除術(shù)適用于子宮大小如孕12周內(nèi)的患者，也有報道對超過12周的子宮成功地施行子宮切除術(shù)［8，9］。

腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者子宮大小、腹部手術(shù)史以及盆腔臟器粘連情況等因素有關(guān)。腹腔鏡下子宮切除術(shù)的并發(fā)癥主要有術(shù)后出血、膀胱損傷、輸尿管損傷、陰道殘端炎癥等［10，11］。手術(shù)前要詳細(xì)了解患者病史、腹部手術(shù)史和盆腔炎癥史，手術(shù)過程中要按規(guī)范進(jìn)行操作，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，以避免并發(fā)癥發(fā)生。對腹腔鏡下術(shù)野暴露困難、手術(shù)難度過大者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率［12］。

3 術(shù)式的選擇與評價

3．1 完全性腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(TLH)TLH是在腹腔鏡下完全切除子宮體和子宮頸，經(jīng)陰道取出，并在腹腔鏡下縫合陰道斷端的一種微創(chuàng)新術(shù)式，整個過程都在腹腔鏡下完成操作。腹腔鏡下全子宮切除術(shù)適用于子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、難治性功能失調(diào)性子宮出血等，可適用于早期的子宮頸原位癌、子宮頸上皮或子宮內(nèi)膜不典型增生［13］。首位適應(yīng)證是子宮肌瘤，對子宮增大超過 3個月時，應(yīng)慎重選擇 TLH。TLH 的優(yōu)點是［14，15］:①視野清晰，在鏡下可對粘連組織有效分離，克服了子宮經(jīng)陰道切除的難度;②對盆底組織的影響小;③切除子宮經(jīng)陰道取出，宮體完整，可減少惡性細(xì)胞的脫落種植;④受外源性因素干擾少，術(shù)后感染、疼痛、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率低;⑤腹壁瘢痕小，術(shù)中出血較少，術(shù)后恢復(fù)快。徐州棟等［16］對118例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)病例和96例經(jīng)腹全子宮切除術(shù)病例比較，術(shù)后陰道殘端出血發(fā)生率在腹腔鏡組為10．17%，經(jīng)腹組為11．45%;尿路感染發(fā)生率在腹腔鏡組為8．47%，經(jīng)腹組為9．375%;腹部切口愈合不良在腹腔鏡組2．54%，明顯低于經(jīng)腹組的10．42%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥如性欲下降、陰道干澀癥狀的發(fā)生率，腹腔鏡組為12．71%，明顯低于經(jīng)腹組的46．86%。認(rèn)為臨床上采用腹腔鏡下全宮切除手術(shù)是一種較理想的全子宮切除手術(shù)方式。TLH的缺點是:該術(shù)式是各種 LH中難度最大、操作技巧要求最嚴(yán)的術(shù)式，并對設(shè)備和技術(shù)的要求都很高，手術(shù)需要時間比較長，住院費用也比較高，并且存在人工氣腹、穿刺損傷和電熱損傷的風(fēng)險［17，18］。余麗英等［19］對TVH組(154例)和TLH組(146例)的療效進(jìn)行比較，TVH組手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，且在術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后肛門排氣時間、住院費用上均少于TLH組。

3．2 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)(LAVH)LAVH是臨床上應(yīng)用比較多的腹腔鏡子宮切除術(shù)式，是在腹腔鏡下及陰式下聯(lián)合完成的術(shù)式，具有陰式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)雙重特點，適用于子宮肌瘤、子宮腺肌病、良性子宮內(nèi)膜疾病、宮頸CIN或原位癌。隨著腔鏡在惡性腫瘤中的廣泛應(yīng)用，宮頸癌及早期子宮內(nèi)膜癌多采用此術(shù)式，尤其是宮頸癌。一般認(rèn)為子宮增大超過12孕周會影響視野的暴露，增加手術(shù)難度及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［20］。LAVH 的優(yōu)點為［21，22］:①腹腔鏡手術(shù)與陰道手術(shù)的結(jié)合集中了這兩種術(shù)式的優(yōu)點，提高了手術(shù)的成功率及安全性，可有效地彌補陰式子宮切除的不足;②切除的子宮經(jīng)陰道完整地取出，避免了惡性腫瘤種植于盆腔，在一定程度上避免了宮頸殘端癌的發(fā)生;③腹膜與陰道壁全層內(nèi)翻縫合陰道殘端，減少創(chuàng)面出血及死腔與血腫的形成;④結(jié)束手術(shù)前可重復(fù)腹腔鏡下檢查、止血、沖洗，增加了手術(shù)的安全性。張澤莉等［23］對156例LAVH患者和102例TVH患者的療效比較，LAVH組手術(shù)時間略長于TVH組，但并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TVH組。提示LAVH較TVH具有更高的安全性，應(yīng)用于切除大于孕12周的子宮或子宮肌瘤合并附件良性腫瘤、盆腔重度粘連的患者時，在處理上明顯優(yōu)于 TVH。LAVH 的缺點［24，25］:易損傷輸尿管及膀胱，引起輸尿管瘺、膀胱陰道瘺、直腸陰道瘺等并發(fā)癥;本術(shù)式需要特殊的手術(shù)器械設(shè)備，對術(shù)者的熟練程度及技術(shù)水平要求高，須經(jīng)過腹腔鏡操作訓(xùn)練，在鏡下止血較為困難［26］。

3．3 腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)(LSH)LSH切除病變的子宮組織，保持了陰道、韌帶的完整性及正常的宮頸組織，適用于較年輕患者以及無宮頸病變但需要保持盆底、宮頸和陰道完整性的子宮以及附件良性病變患者［27］。李莉等［28］對腹腔鏡子宮次全切除術(shù)組(30例)和開腹行子宮次全切除術(shù)組(30例)進(jìn)行比較，腹腔鏡子宮次全切除術(shù)組的手術(shù)時間、癥狀緩解時間、傷口愈合及術(shù)后起床活動時間、術(shù)后住院時間均短于開腹組。本術(shù)式能維持卵巢功能，手術(shù)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組。LSH的優(yōu)點是［29，30］:①次全子宮切除手術(shù)步驟少，組織損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快;②子宮次全切除術(shù)不會損傷支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)叢;③由于保持了陰道和韌帶的完整性，術(shù)后對性生活不會有影響。劉麗霞［31］將腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)50例和腹腔鏡鞘內(nèi)子宮切除術(shù)50例比較，腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)后殘端出血、腸痙攣性腹痛、發(fā)熱與腹腔鏡鞘內(nèi)子宮切除術(shù)相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。LSH的缺點:本術(shù)式存在局限性，患有子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸原位癌、CINⅠ～Ⅲ級以及宮頸糜爛患者不宜采用本術(shù)式;本術(shù)式對子宮體進(jìn)行粉碎后才取出，對患有子宮內(nèi)膜癌者會使癌細(xì)胞遺留在盆腹腔或擴散;盆腔粘連鏡下操作難度增大，易造成臟器損傷或病灶清除不徹底，需轉(zhuǎn)開腹手術(shù);對于子宮大小超過如孕16周的病人不適合行LSH［32］。

3．4 腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(CISH)CISH是在腹腔鏡下離斷子宮雙側(cè)的附件，通過特殊器械旋切子宮頸管組織，然后套扎子宮下段并對子宮體采取粉碎手術(shù)。本術(shù)式保留了陰道結(jié)構(gòu)，切除宮頸癌好發(fā)部位的鱗－柱交界移行區(qū)的組織，保留子宮主韌帶和女性盆底功能，適用于子宮肌瘤、子宮腺肌病和良性子宮內(nèi)膜疾病。CISH優(yōu)點［33］:①該式完整地保留了子宮主韌帶、宮頸筋膜及子宮骶韌帶，陰道穹窿和盆底結(jié)構(gòu)不被破壞;②完全切除宮頸癌好發(fā)部位，即宮頸管移行區(qū)和宮頸肌層及宮頸糜爛面，降低了宮頸殘端癌的發(fā)生;③術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥少;④不損傷子宮動脈下行支，對盆底神經(jīng)叢損傷小。尹潔等［34］對腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)組(36例)和傳統(tǒng)腹式組(42例)療效進(jìn)行比較，術(shù)中出血量腹腔鏡組少于傳統(tǒng)腹式組，患者下床活動時間、住院天數(shù)、日?；顒踊謴?fù)時間、性生活恢復(fù)時間腹腔鏡組均明顯短于傳統(tǒng)腹式組，術(shù)后殘端芽腫形成的發(fā)生低于腹式組。CISH的缺點:本術(shù)式技術(shù)要求較高，手術(shù)器械和方法較復(fù)雜，如果患者有子宮內(nèi)膜癌或子宮肉瘤而沒有發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)漏診會使污染擴散［33，35］。

隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，子宮切除手術(shù)方式已經(jīng)不再局限于傳統(tǒng)的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，腹腔鏡下子宮切除術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。腹腔鏡下子宮切除術(shù)可使大部分患者避免開腹，其在手術(shù)創(chuàng)傷、臨床效果、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢。但隨著腹腔鏡下子宮切除手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，其局限性亦進(jìn)一步被臨床所認(rèn)知。在臨床應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)具體情況，在保證安全的前提下，合理地選擇理想術(shù)式。

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