傅曉琳，林　洪，陸亦芳

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州　310006)

晚期妊娠合并骨盆骨折的護(hù)理

傅曉琳，林洪，陸亦芳

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006)

摘要：總結(jié)7例晚期妊娠合并骨盆骨折的護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)為在成立多學(xué)科搶救小組的前提下，做好急救處理與護(hù)理，加強(qiáng)患者及家屬心理護(hù)理，重視骨盆骨折的治療及護(hù)理，同時(shí)做好疼痛護(hù)理，以保證搶救成功。7例患者均搶救成功，其中1例胎死腹中、1例新生兒死亡、5例新生兒健康出院。

關(guān)鍵詞：晚期妊娠；骨盆骨折；護(hù)理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.015

晚期妊娠是指妊娠28周至40周時(shí)期。妊娠晚期由于松弛素的作用促使骨盆間的韌帶松弛，恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶尾關(guān)節(jié)等各關(guān)節(jié)松弛，活動度增加，外傷后容易發(fā)生骨盆骨折。骨盆主要由骨松質(zhì)構(gòu)成，骨折后出血較多，其鄰近有動脈及靜脈叢，多數(shù)靜脈叢無靜脈瓣阻擋回流，晚期妊娠時(shí)盆腔內(nèi)血管的數(shù)目、粗細(xì)增加，血流豐富，交通支多，骨盆骨折易導(dǎo)致盆腔內(nèi)軟組織、器官損傷，胎盤早剝、胎膜早破以及發(fā)生嚴(yán)重的失血性休克[1]，危及母嬰生命。臨床上晚期妊娠合并骨盆骨折患者發(fā)生率少，因此此類護(hù)理文獻(xiàn)較少。2011年4月至2014年2月，本院骨科收治晚期妊娠合并骨盆骨折患者7例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組7例，年齡20～32歲，平均年齡(25.3±2.6)歲；孕31周1例，孕32～36周4例，孕37周及以上2例；初產(chǎn)婦6例，經(jīng)產(chǎn)婦1例；交通事故受傷6例，墻體倒塌受傷1例；按Tile分型法[2]：Tile A型2例，Tile B型3例,Tile C型2例；合并四肢骨折2例。

1.2治療及轉(zhuǎn)歸妊娠晚期的孕婦外出活動較少，合并骨盆骨折往往都是突發(fā)意外事件，單純依靠產(chǎn)科、骨科的技術(shù)和設(shè)施是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，往往需要ICU、心內(nèi)科、麻醉科、手術(shù)室、血庫、檢驗(yàn)科等多學(xué)科聯(lián)合救治，以提高搶救成功率，降低孕產(chǎn)婦病死率。因此，本院聯(lián)合ICU、骨科、婦產(chǎn)科、心內(nèi)科、麻醉科、檢驗(yàn)科、血庫組成多學(xué)科聯(lián)合搶救小組[3]，由骨科主任和護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，各科相互協(xié)作。首先對病情進(jìn)行綜合評估，制定下一步治療計(jì)劃，其次，根據(jù)病情確定進(jìn)一步檢查、治療、手術(shù)的順序，最后各專業(yè)小組協(xié)同采取綜合治療措施，減少并發(fā)癥、降低病死率。本組2例積極搶救休克的同時(shí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠(其中1列新生兒死亡、1例新生兒搶救后存活)，其中1例因術(shù)中大出血行子宮切除；5例先經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，其中1例經(jīng)產(chǎn)婦于入院第3天經(jīng)陰道毀胎分娩，4例于入院第2～4天行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中2例合并四肢骨折患者同時(shí)給予內(nèi)固定術(shù)。骨盆骨折行股骨髁上骨牽引治療6～8周，8～10周后順利出院，無孕產(chǎn)婦死亡，1例胎死腹中、1例新生兒死亡、5例新生兒健康出院。

2護(hù)理

2.1急救護(hù)理骨盆骨折易發(fā)生休克，妊娠晚期大量快速補(bǔ)液可誘發(fā)急性右心衰竭，因此合理有效的補(bǔ)充血容量、疏通微循環(huán)是治療的關(guān)鍵，在實(shí)施急救或手術(shù)時(shí)配合醫(yī)生快速建立2條靜脈通道，一路由護(hù)士穿刺，選擇避開患側(cè)肢體的靜脈，并予18號導(dǎo)管針置管，建立快速、暢通的靜脈通道，保證搶救藥物、液體、血液的正常輸入；另一路由ICU醫(yī)生或麻醉醫(yī)生行頸靜脈穿刺置管，監(jiān)測中心靜脈壓、血壓、尿量，根據(jù)病情變化，合理調(diào)節(jié)輸液的速度、量，及時(shí)有效的補(bǔ)充血容量；產(chǎn)前在抗休克治療，監(jiān)測胎心、胎動的同時(shí)，選擇合適時(shí)機(jī)，果斷進(jìn)行剖宮產(chǎn)或引產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中發(fā)生大出血，可加強(qiáng)宮縮、行雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)等保守治療，盡可能地保留患者生育功能，如發(fā)生難以糾正的大出血，則及時(shí)果斷行子宮切除；給予留置導(dǎo)尿，觀察尿量、尿色，及時(shí)準(zhǔn)確記錄進(jìn)出量變化；行多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)和高流量的氧氣吸入，密切監(jiān)測生命體征和脈搏氧飽和度的變化；每小時(shí)使用胎心監(jiān)護(hù)儀動態(tài)監(jiān)測胎兒情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫[4]；按醫(yī)囑采集血標(biāo)本，速查血型，做好交叉配血試驗(yàn)；密切注意有無宮縮及陰道流血量、顏色、性狀，注意血液是否凝固，并結(jié)合血常規(guī)、凝血功能情況，警惕彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的發(fā)生。本組2例出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，血壓、中心靜脈壓持續(xù)下降等大出血癥狀，給予成分輸血及補(bǔ)充凝血因子，維持微循環(huán)灌注，補(bǔ)充血容量的同時(shí)急診行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，其中1例胎膜早破，胎心減慢，術(shù)中出血不止，行子宮切除，新生兒死亡，1例胎心、胎動加快，行剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦、新生兒搶救后存活；5例患者經(jīng)搶救病情穩(wěn)定，均轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。

2.2心理護(hù)理孕產(chǎn)婦本身就是特殊保護(hù)對象，突然的傷害會導(dǎo)致其更加感到恐懼和焦慮[5]，擔(dān)心外傷及治療、X線檢查對胎兒的影響。因此，做好疾病的健康宣教，特別是由于病情而不得不選擇中止妊娠時(shí)，根據(jù)患者和家屬的心理狀況做好耐心細(xì)致的思想工作，將這次災(zāi)難對患者及家人的心理傷害減輕到最低；充分調(diào)動家庭成員(如母親、婆婆)，尤其需要丈夫的情感關(guān)懷和支持，適時(shí)對家屬進(jìn)行教育和指導(dǎo)，爭取家人的配合和支持，減輕其精神壓力，使患者感到家人的寬容和關(guān)懷，身心逐漸恢復(fù)健康。

2.3骨盆骨折的治療及護(hù)理牽引前向患者及家屬做好解釋工作，取得配合；牽引時(shí)嚴(yán)格無菌操作，牽引后抬高床尾15°，患肢保持外展中立位；隨時(shí)觀察肢端血液循環(huán)、感覺活動情況，保持有效牽引；初次牽引的重量為體重的1/10[6]，每日測量肢體的長短，根據(jù)病情及肢體的長短合理調(diào)節(jié)牽引重量，囑患者及家屬不得隨意增減牽引重量；針眼處用75%乙醇消毒，無菌敷料覆蓋，2次/d[7]，保持牽引針眼處清潔、干燥，結(jié)痂不得隨意挖除，以防針道感染。本組6例患者行單側(cè)股骨髁上牽引，1例患者行雙側(cè)股骨髁上牽引， 6~8周后停止?fàn)恳?，無針道感染發(fā)生。

2.4疼痛護(hù)理入院后盡量減少搬動次數(shù)，各項(xiàng)檢查治療集中在床邊進(jìn)行，必需搬運(yùn)時(shí)動作輕柔，使用產(chǎn)式擔(dān)架或滑動板，以減輕患者痛苦；產(chǎn)后應(yīng)用PCA鎮(zhèn)痛泵控制疼痛，PCA鎮(zhèn)痛泵停止后給予口服止痛藥，藥物劑量個體化，棄傳統(tǒng)的“按需給藥”改為“按時(shí)給藥”，如塞來昔布、曲馬多緩釋片，2次/d，2~3 周后停藥；同時(shí)，骨盆骨折患者由于搬運(yùn)和翻身時(shí)疼痛加劇，被迫長時(shí)間仰臥，容易引起受壓部位壓瘡的發(fā)生，翻身時(shí)使用仰臥間歇減壓法[5]，根據(jù)患者病情按需、交替進(jìn)行間歇減壓，禁忌骨折部位按摩。本組7例患者疼痛評分(VAS)控制在2~4分之間，睡眠良好，配合間歇翻身，無壓瘡發(fā)生。

3小結(jié)

晚期妊娠合并骨盆骨折臨床少見，病情復(fù)雜。多學(xué)科聯(lián)合救治是實(shí)現(xiàn)晚期妊娠合并骨盆骨折搶救成功的必要條件，而合理有效地補(bǔ)充血容量、加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)、有效控制疼痛、做好骨牽引護(hù)理及心理護(hù)理是成功救治的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1] 李愛夏，李愛英，項(xiàng)娟萍．循證護(hù)理在骨盆骨折患者護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005,20(8):703-704.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999:636-637.

[3] 黃國兵，李伯和，曹盛生.多學(xué)科聯(lián)合在重型顱腦損傷合并多發(fā)傷救治中的作用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013,20(28)：50-51.

[4] 邵衛(wèi)紅，胡月洪，孫慧連.7例肝硬化患者妊娠分娩的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(5):427-429.

[5] 何玉珍，應(yīng)春柳，王芳.嚴(yán)重不穩(wěn)定顧骨盆骨折的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2010,9(7):579-580 .

[6] 于主花，畢金秀，王淑麗.骨盆骨折29例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2010,16(17)：99-100.

[7] 婁湘紅，楊曉霞．實(shí)用骨科護(hù)理學(xué)[M]．北京：科學(xué)出版社，2006：57.

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-9875(2015)01-0045-02

收稿日期：2014-09-08

作者簡介：傅曉琳(1978-),女,本科,主管護(hù)師.