李競，余昌胤，賈常莎，張良莎，畢小燕，張駿

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563003）

五年制本科臨床醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接的思考

李競*，余昌胤，賈常莎，張良莎，畢小燕，張駿

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州遵義 563003）

在“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的宏觀視野下，闡述五年制本科臨床醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)系。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在串聯(lián)兩階段醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的作用。探討在五年制本科教育階段應(yīng)從臨床基本能力培養(yǎng)、醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)、整合思維和整合學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)等方面深化教育教學(xué)改革，實(shí)現(xiàn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效銜接。

五年制本科；臨床醫(yī)學(xué)教育；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

2014年教育部等六部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》，提出到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的具有中國特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，以實(shí)現(xiàn)院校教育質(zhì)量顯著提高、畢業(yè)后教育得到普及、繼續(xù)教育實(shí)現(xiàn)全覆蓋。作為以五年制本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)為主體的醫(yī)學(xué)院校，如何深化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)綜合改革、實(shí)現(xiàn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效銜接是亟待研究和解決的重要課題。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學(xué)院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認(rèn)定的培訓(xùn)基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必要途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)學(xué)教育改革的重大舉措。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是對招收對象、培訓(xùn)模式、培訓(xùn)基地、培訓(xùn)內(nèi)容和考核認(rèn)證等方面的政策性安排?！?+3”是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要模式，即完成5年醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科教育的畢業(yè)生，在培訓(xùn)基地接受3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師；培訓(xùn)的內(nèi)容是以培育崗位勝任力為核心，依據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)分專業(yè)實(shí)施，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、政策法規(guī)、臨床實(shí)踐能力、專業(yè)理論知識(shí)、人際溝通交流等，重點(diǎn)提高醫(yī)師的臨床規(guī)范診療能力，適當(dāng)兼顧臨床教學(xué)和科研素養(yǎng)。國內(nèi)外長期的醫(yī)療衛(wèi)生工作實(shí)踐證明，醫(yī)學(xué)院校教育的任務(wù)是培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格的臨床醫(yī)師需要經(jīng)過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)等畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育。

2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格

執(zhí)業(yè)資格是專業(yè)技術(shù)人員依法獨(dú)立工作或開業(yè)所必需的，由國家認(rèn)可和授予的個(gè)人學(xué)識(shí)、技術(shù)和能力的資質(zhì)證明。資格考試是國家行業(yè)準(zhǔn)入制度成熟完善的標(biāo)志，實(shí)行執(zhí)業(yè)資格考試制度也是我國社會(huì)管理法制化、規(guī)范化的社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的必然選擇。執(zhí)業(yè)資格考試是檢驗(yàn)應(yīng)試者是否具備從事某一特定行業(yè)所必需的資格、是否達(dá)到從事某一特定崗位工作的最基本要求，它要求應(yīng)試者通過考試后，能直接勝任該崗位的大多數(shù)工作，并具有該行業(yè)特有的基本經(jīng)驗(yàn)。

1998年6月，第九屆全國人民代表大會(huì)第三次會(huì)議通過了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，從法律上規(guī)定我國實(shí)行醫(yī)師資格考試制度，次年執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試正式在我國實(shí)施。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試設(shè)立的目的就是評價(jià)申請醫(yī)師資格者是否具備從事醫(yī)師工作所必需的職業(yè)精神、專業(yè)知識(shí)與技能［1］。該法律規(guī)定，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿一年，可申請參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是評價(jià)高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)教育教學(xué)水平的重要手段，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率能夠較為客觀地反映高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)的辦學(xué)水平和教學(xué)質(zhì)量。

3 本科臨床醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)系

《教育部衛(wèi)生部關(guān)于實(shí)施卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃的意見》指出，要適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體要求，探索建立“5+3”（5年醫(yī)學(xué)院校本科教育加3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，培養(yǎng)一大批高水平醫(yī)師。本科臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)應(yīng)建立在“5+3”模式的宏觀視野下，強(qiáng)調(diào)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的有效銜接，探索一條兩個(gè)階段醫(yī)學(xué)教育有機(jī)結(jié)合、協(xié)同一致的途徑。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在串聯(lián)兩個(gè)階段醫(yī)學(xué)教育中起著承前啟后的重要作用。

3.1 本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的關(guān)系

《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》是以《中華人民共和國高等教育法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》為依據(jù)，在總結(jié)我國醫(yī)學(xué)教育合格評估、優(yōu)秀評估、教學(xué)工作水平評估和七年制醫(yī)學(xué)教育教學(xué)與學(xué)位授予工作評估經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出的本科臨床醫(yī)學(xué)必須達(dá)到的各項(xiàng)教育要求。該標(biāo)準(zhǔn)提出的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到的基本要求與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱對臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師的要求具有一致性。

3.2 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱的關(guān)系

通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生從事醫(yī)療工作的門檻，是檢驗(yàn)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生水平的重要指標(biāo)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱在執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱的基礎(chǔ)上向二級學(xué)科、三級學(xué)科不斷深入，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書的本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生才有資格參加或繼續(xù)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

4 本科臨床醫(yī)學(xué)教育階段教育教學(xué)改革

在本科臨床醫(yī)學(xué)教育階段，必須在“5+3”宏觀視野下思考怎樣做好“5”，怎樣銜接“3”，充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試在本科臨床醫(yī)學(xué)教育階段的導(dǎo)向作用，為本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生順利進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)奠定基礎(chǔ)。為此，本科臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)積極改革，主動(dòng)適應(yīng)“5+3”的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。

4.1 職業(yè)生涯教育

醫(yī)學(xué)院校從醫(yī)學(xué)生入學(xué)伊始，就應(yīng)對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行“5+3”框架下的職業(yè)生涯教育，從職業(yè)認(rèn)同、專業(yè)思想層面進(jìn)行探究，使其明確必須通過在校醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)學(xué)生、規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)道路，才能成為一名合格的住院醫(yī)生。

4.2 臨床基本能力培養(yǎng)

臨床基本能力指的是在臨床工作中醫(yī)師應(yīng)具備的基本理論、基本知識(shí)、基本素質(zhì)和基本技能等，包括學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和基本知識(shí)以及信息搜索與處理能力、醫(yī)患交流與溝通能力、臨床思維與批判思維能力、臨床決策能力、防病治病能力、完成臨床工作及常用技術(shù)操作能力［2］。

圍繞臨床基本能力的主要內(nèi)容，從以下幾個(gè)方面開展人才培養(yǎng)。注重學(xué)思結(jié)合：注重學(xué)生思考能力、創(chuàng)新能力的發(fā)展，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中學(xué)會(huì)思考，在思考中學(xué)習(xí)，形成良好的學(xué)習(xí)和思維習(xí)慣。積極開展啟發(fā)式、探究式、討論式、參與式教學(xué)，突出學(xué)生的主體地位，發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用，以提高人才培養(yǎng)質(zhì)量為目標(biāo)。注重知行統(tǒng)一：在教育教學(xué)過程中，注重對學(xué)生實(shí)踐能力的培養(yǎng)，但不能片面地將實(shí)踐能力等同于基本能力，實(shí)踐能力是臨床基本能力的核心內(nèi)容之一。在教學(xué)實(shí)踐中加強(qiáng)醫(yī)教結(jié)合和臨床實(shí)踐教學(xué)，嚴(yán)格臨床實(shí)習(xí)過程管理，實(shí)現(xiàn)早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生關(guān)愛病人、尊重生命的職業(yè)操守和解決臨床實(shí)際問題的能力。注重因材施教：在教育教學(xué)實(shí)踐中積極開展以學(xué)生為中心和以自主學(xué)習(xí)為主要內(nèi)容的教育方式和教學(xué)方法改革，打破教育局限于教學(xué)、教學(xué)局限于課程、課程局限于講授、講授局限于課堂的局面，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和求知欲望。

對臨床基本能力的培養(yǎng)應(yīng)貫穿于本科醫(yī)學(xué)教育階段始終，傳統(tǒng)的“三段式”（基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)）教學(xué)模式，學(xué)科與學(xué)科間彼此脫節(jié)、重復(fù)、缺乏整體性，基礎(chǔ)與臨床時(shí)間跨度大。在基礎(chǔ)階段，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏目的性；在臨床、實(shí)習(xí)階段，學(xué)生基礎(chǔ)知識(shí)遺忘過多，缺乏必要的理論支持［3］。有些臨床基本能力的培養(yǎng)，譬如：職業(yè)道德、醫(yī)患溝通能力等醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，應(yīng)從入學(xué)伊始就有計(jì)劃地通過專業(yè)思想教育、課程設(shè)置、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)等逐步實(shí)施。

4.3 醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)

最新版本的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱將醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)單獨(dú)列出，這表明加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)的重要性。醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)指醫(yī)學(xué)人文知識(shí)積累和醫(yī)學(xué)人文精神修養(yǎng)，具體指人通過醫(yī)學(xué)人文知識(shí)積累、人文精神內(nèi)化形成身心所特有的思想、修養(yǎng)、品格和氣質(zhì)［4］。

通過營造醫(yī)學(xué)人文氛圍，重視校園文化建設(shè)，通過校園文化傳遞人文精神，在潛移默化中提升醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)；也可通過人文醫(yī)學(xué)課程教育、社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)。尤其在低年級階段開展早期臨床教育，能使醫(yī)學(xué)生獲得激勵(lì)和滿足感，幫助他們適應(yīng)醫(yī)療體系，獲得與患者交流的自信，加強(qiáng)專業(yè)認(rèn)同感，樹立職業(yè)發(fā)展信念［5］。

4.4 評價(jià)體系

評價(jià)是課程計(jì)劃的一個(gè)重要組成部分，是學(xué)習(xí)過程中不可缺少的部分，是檢查學(xué)習(xí)效果的重要手段，借鑒執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核等形式，打破傳統(tǒng)的一次性終結(jié)性考試模式，建立形成性評價(jià)與終結(jié)性評價(jià)相結(jié)合的評價(jià)體系，將大數(shù)據(jù)等網(wǎng)絡(luò)技術(shù)手段運(yùn)用到考核評價(jià)中。形成性評價(jià)主要從知識(shí)和技能積累、思維能力的形成入手，終結(jié)性評價(jià)充分模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，以運(yùn)用知識(shí)和技能等基本臨床能力分析、解決問題入手，兩者有機(jī)結(jié)合，互為補(bǔ)充。在形成性評價(jià)中，評價(jià)的目的是改進(jìn)完善；在終結(jié)性評價(jià)中，評價(jià)的目的在于做出判斷，判斷是好是差［5］。

4.5 整合思維與整合學(xué)習(xí)能力培養(yǎng)

整合思維是加拿大多倫多大學(xué)羅特曼管理學(xué)院院長羅杰·馬丁教授最早提出來的創(chuàng)新思想，他認(rèn)為，領(lǐng)導(dǎo)者制勝的關(guān)鍵在于整合思維，即頭腦中同時(shí)處理兩種相互對立的觀點(diǎn)，并從中得出匯集兩方優(yōu)勢的解決方案的能力。整合思維是指面對相互沖突甚至對立的模式時(shí)，不是簡單地進(jìn)行選擇，而是能夠建設(shè)性地思考、創(chuàng)造性地解決它們之間的沖突，形成一個(gè)既包含已有模式的某些成分但又優(yōu)于已有模式的新模式［6］。

整合思維亦是醫(yī)學(xué)創(chuàng)新思維的一種重要形式，是一個(gè)能夠適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才必備的思維方式。在本科醫(yī)學(xué)教育階段，一方面，要把握好整合學(xué)習(xí)的促進(jìn)因素，不斷促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行整合學(xué)習(xí)，解決傳統(tǒng)三段式教學(xué)模式的弊端；另一方面，在思維方式的培養(yǎng)上，有計(jì)劃地開展整合思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用知識(shí)、創(chuàng)造性解決問題的能力，學(xué)生的這種能力可稱之為整合學(xué)習(xí)能力。整合思維的訓(xùn)練對交叉學(xué)科和跨學(xué)科的工作以及復(fù)合型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)都有促進(jìn)作用。

4.6 循證科學(xué)

將循證醫(yī)學(xué)的基本理論和方法引入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，開展基于循證科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育改革探索，為五年制本科臨床醫(yī)學(xué)教育與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的銜接奠定更科學(xué)、更廣泛的證據(jù)基礎(chǔ)，為“5+3”臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式下的培養(yǎng)質(zhì)量追蹤評價(jià)尋找依據(jù)。

［1］黃涔，董志，宗曉琴.由臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試引發(fā)的醫(yī)學(xué)教育改革思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（2）：169-171.

［2］潘祥林.臨床醫(yī)師基本素質(zhì)與能力［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.

［3］張潁，耿景海，周增桓.國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)比較研究［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013（3）：218-220.

［4］楊林波，覃翔.淺論醫(yī)學(xué)生人文素養(yǎng)的培育［J］.經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展，2011，9（11）：183-185.

［5］程伯基.醫(yī)學(xué)教師必讀——實(shí)用教學(xué)指導(dǎo)［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2012.

［6］覃忠，王瑋，王祎，等.整合思維理論及其教育意義［J］.汕頭大學(xué)學(xué)報(bào)：人文社會(huì)科學(xué)版，2010，26（6）：81-86.

（*通訊作者：李競）

G640

A

1671-1246（2015）24-0005-03

中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育分會(huì)、中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)教育專業(yè)委員會(huì)2012年度醫(yī)學(xué)教育研究立項(xiàng)課題（2012-ZYY-3）