王曉寧，任娟，賀鵬程，孫春紅，張梅

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061）

“實戰(zhàn)演練法”在血液內(nèi)科住院總醫(yī)師臨床實習(xí)帶教中的應(yīng)用探討

王曉寧，任娟，賀鵬程，孫春紅，張梅

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西西安 710061）

臨床實習(xí)是理論結(jié)合實際的重要過程，血液內(nèi)科住院總醫(yī)師利用夜查房的時間對實習(xí)生進行血液病常見癥狀的診斷及處理實戰(zhàn)訓(xùn)練。通過獲取準(zhǔn)確的臨床病史信息，結(jié)合基礎(chǔ)理論知識，提升實習(xí)生的臨床邏輯思維能力；通過角色互換處理急危重癥患者，提升實習(xí)生臨床應(yīng)急作戰(zhàn)能力；通過實地培訓(xùn)操作技能，提升實習(xí)生的臨床操作能力。

住院總醫(yī)師；臨床帶教；“實戰(zhàn)演練法”；血液內(nèi)科

臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生將課堂所學(xué)的理論知識用于臨床實踐的起步階段。在實習(xí)中，臨床知識的掌握是基礎(chǔ)，臨床思維能力的培養(yǎng)是關(guān)鍵?！跋到y(tǒng)、有序、靈活”的臨床思維能力將使臨床實習(xí)生在未來的從醫(yī)道路上受益終生，其教育價值遠遠高于臨床知識“填鴨式”的灌輸。當(dāng)前實習(xí)生的臨床思維存在缺乏系統(tǒng)性、積極性不高及主動性不夠等問題，且醫(yī)患關(guān)系緊張，實習(xí)生在臨床中實戰(zhàn)演練的機會大大減少，因而使臨床思維能力的培養(yǎng)也受到了影響。目前臨床上主要通過臨床教學(xué)查房、小講座及疑難病例的討論等形式進行臨床思維能力的培養(yǎng)［1］。通過總結(jié)近幾年我科臨床實習(xí)帶教經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)住院總醫(yī)師在實習(xí)生臨床思維能力的培養(yǎng)中占有重要的地位。住院總醫(yī)師作為實習(xí)生的榜樣，通過言傳身教，潛移默化地在臨床實習(xí)帶教中發(fā)揮舉足輕重的作用。由于住院總醫(yī)師既要負責(zé)科室日常的管理工作，又要負責(zé)會診及急診等工作，所以夜查房是臨床實習(xí)帶教的重要途徑，如何提高夜查房的教學(xué)質(zhì)量值得探討。本文對血液內(nèi)科住院總醫(yī)師應(yīng)用“實戰(zhàn)演練法”對臨床實習(xí)生進行臨床帶教進行總結(jié)，并對存在的問題進行探討，期望為后續(xù)進一步提高實習(xí)生臨床思維能力提供參考。

1 血液病常見癥狀的診斷及處理實戰(zhàn)訓(xùn)練，提升臨床邏輯思維能力

醫(yī)學(xué)生對各種疾病的病因、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后等通過課堂“正向”教學(xué)都有了理性認識，但特點是所學(xué)的東西是分散的、條塊的。然而在進入臨床后，他們所面對的不是一個疾病，而是一位有著不同主訴、不同體征的患者。此時，醫(yī)生對患者的認識是綜合的、集中的，且非條理的，認識和診斷思維的方向是從結(jié)果到原因。這種“反向”的思維要求臨床醫(yī)生必須對以往所學(xué)的知識進行綜合，以盡快做出診斷和處理。這就要求帶教教師在平時的教學(xué)過程中，應(yīng)該有針對性地、充分地對醫(yī)學(xué)生進行逆向思維、系統(tǒng)思維的訓(xùn)練［2］。在進入臨床實習(xí)前，血液病患者常見癥狀及體征在內(nèi)科學(xué)及診斷學(xué)中學(xué)生都有了初步的了解。在夜查房中，住院總醫(yī)師可以通過患者的某一癥狀或體征，讓臨床實習(xí)生對引起這一癥狀或體征的原因進行闡述，結(jié)合具體患者提出相應(yīng)的病因，并做出處理。這類似于PBL教學(xué)方法，該方法既可以提高實習(xí)生對所學(xué)知識的興趣，又可以使實習(xí)生將知識靈活貫穿于解決問題的過程中，通過逆向思維實現(xiàn)知識的應(yīng)用，為將來成為住院醫(yī)師奠定基礎(chǔ)，特舉例闡述如下。

病例：患者14歲，男性，以“乏力1周”主訴入院，診斷為急性非淋巴細胞白血病M2a，給予IDA方案誘導(dǎo)化療，目前為IDA方案化療后第8天。實驗室檢查顯示：白細胞：0.06×109/L，Hb：60 g/L，PLT：10×109/L。入院當(dāng)晚患者首次出現(xiàn)高熱，體溫39℃，伴有寒戰(zhàn)。提問：如果你作為值班醫(yī)生，針對發(fā)熱這一癥狀，應(yīng)該如何繼續(xù)詢問病情？

實習(xí)生針對發(fā)熱這一癥狀進行詢問：發(fā)熱時除了寒戰(zhàn)，還有哪些不適？有沒有流涕、咽痛、咳嗽？有沒有腹痛及腹瀉？有沒有尿頻、尿急及尿痛？有沒有頭痛、惡心、嘔吐？有沒有皮疹、胸悶、氣短？

住院總醫(yī)師進行點評：能夠從發(fā)熱的伴隨癥狀進行詢問，尋找可能的發(fā)熱原因難能可貴。但是對于血液病患者除了上述伴隨癥狀外，還應(yīng)該詢問有無感染性休克及顱內(nèi)出血、熱型是否為稽留熱、有無留置導(dǎo)管等？最終通過詢問，該患者發(fā)熱之前有上呼吸道感染癥狀，而且血壓穩(wěn)定，考慮為上呼吸道感染可能，不排除合并敗血癥。再次提問：針對這一感染，應(yīng)該選用哪種抗生素？臨時如何對癥降溫處理？

實習(xí)生回答：可選用頭孢類或喹諾酮類抗生素，臨時給予物理降溫及非甾體類藥物、地塞米松退熱治療。

住院總醫(yī)師在讓實習(xí)生選擇抗生素的同時讓實習(xí)生對常用抗生素的分類、適應(yīng)證及禁忌證進行了回憶和分析，這個過程可以發(fā)現(xiàn)實習(xí)生對各類抗生素的掌握情況。然后住院總醫(yī)師教授實習(xí)生血液病患者發(fā)熱的特點及臨床選擇抗生素的原則和注意事項，尤其重點強調(diào)該患者為粒細胞缺乏狀態(tài)，免疫力低下，選擇抗生素遵循降階梯原則，可選用碳青霉烯類抗生素，而未成年則為喹諾酮類抗生素的應(yīng)用禁忌證?；颊吆喜⒂泻畱?zhàn)，不排除合并敗血癥的可能，進行血培養(yǎng)及藥敏試驗，為后續(xù)抗生素的調(diào)整提供病原學(xué)依據(jù)。同時講授血液內(nèi)科發(fā)熱患者降溫的注意事項，針對能否應(yīng)用非甾體類藥物，引申講授粒細胞缺乏及感染性休克的處理。

總結(jié)：整個教學(xué)過程中，實習(xí)生需要充分運用所掌握的知識，高度集中，從所詢問的病史中獲得各種有用的信息，剔除無效信息，尋找發(fā)熱的病因，同時掌握血液病患者發(fā)熱的特點及抗生素選擇原則，既回顧了所學(xué)理論知識，同時通過自己的思考，加深了對相關(guān)內(nèi)容的認識及學(xué)習(xí)，以后遇到相關(guān)的臨床問題會處理得更得心應(yīng)手。在這個過程中，住院總醫(yī)師要有足夠的耐心去提示、暗示、引導(dǎo)和糾正，采取靈活多樣的方式幫助實習(xí)生學(xué)會正確的病史采集及應(yīng)用理論知識進行分析和歸納。

2 角色互換處理急危重癥患者，提升臨床應(yīng)急能力

在短暫的臨床實習(xí)過程中，臨床實習(xí)生很難掌握血液內(nèi)科常見急危重癥的處理方法，但在夜查房中遇到急危重癥患者的幾率明顯增加，能培養(yǎng)實習(xí)生的應(yīng)急能力。在一次夜查房中，一位初診急性早幼粒細胞白血病患者突然端坐位，呼吸窘迫，伴有頭痛不適。

住院總醫(yī)師讓實習(xí)生和住院醫(yī)師進行角色互換，給1分鐘時間要求實習(xí)生對患者進行快速檢查及詢問，發(fā)現(xiàn)新的癥狀及體征，并提出可能的原因及處理方法。

實習(xí)生通過簡單的詢問和查體，對患者之前的治療情況及伴隨癥狀、出入量進行了詢問，重點檢測了患者血壓、心率、血氧飽和度，觀察患者的面容及神志，聽診了肺部及心臟。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者近期在服用維甲酸治療中，出入量平衡，血壓正常，心率快，血氧飽和度降低，面容發(fā)紺，口唇干燥，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。提出可能的原因為維甲酸綜合征，并告知住院醫(yī)師基本的處理醫(yī)囑。

住院總醫(yī)師評價：實習(xí)生能夠通過觀察和詢問得出正確的判斷和分析，證明對血液內(nèi)科急危重癥維甲酸綜合征有了深刻的了解，但在此過程中實習(xí)生遺漏了對血常規(guī)、凝血項及血氣分析等檢查結(jié)果的分析。對實習(xí)生課堂上未能涉及的相關(guān)檢查，由住院總醫(yī)師進行詳細講解，以加深實習(xí)生的認識，然后讓實習(xí)生提出急救措施。

通過各位實習(xí)生的急救，住院總醫(yī)師進行總結(jié)，并提出急救原則：停維甲酸、吸氧、利尿、地塞米松靜脈注射、化療，進一步對相關(guān)知識進行高度概括和歸納，便于實習(xí)生理解和記憶，從而提升其臨床應(yīng)急能力。夜查房結(jié)束后，督促實習(xí)生進行歸納總結(jié)：一方面，總結(jié)住院總醫(yī)師對急危重癥診斷的切入點及依據(jù)；另一方面，學(xué)習(xí)住院總醫(yī)師分析問題、解決問題的思路和方法。此外，讓實習(xí)生將自己臨床分析和實際應(yīng)用后的深刻體會整理記錄下來，作為學(xué)習(xí)筆記，再結(jié)合書本知識，把它變成自己的能力［3］。

3 實地培訓(xùn)操作技能，提升臨床操作能力

臨床操作技能包括全身體格檢查及特殊有創(chuàng)操作。教學(xué)過程中，實習(xí)生多是通過觀看教學(xué)視頻等多媒體方式，對基本步驟、注意事項及操作順序初步了解［4］。在日常繁忙的工作中，由于時間的限制以及患者的不配合等因素，實習(xí)生進行實際的查體及骨髓穿刺等操作有一定的困難，因此臨床操作技能的培訓(xùn)是實習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)［5］。在夜查房前，住院總醫(yī)師可以就專科重點查體尋找合適的、配合較好的患者，親自指導(dǎo)帶教實習(xí)生進行體格檢查及骨髓穿刺，進一步提升實習(xí)生的臨床操作能力。在操作過程中，可將如何系統(tǒng)查體及注意事項、臨床無菌原則及操作的適應(yīng)證、禁忌證及術(shù)后注意事項等的講授貫穿其中，達到事半功倍的教學(xué)效果。

通過采用“實戰(zhàn)演練法”，我科住院總醫(yī)師對2014年在血液內(nèi)科的臨床實習(xí)生進行了臨床思維及操作能力的培養(yǎng)，結(jié)果2014年實習(xí)生出科考核理論及操作成績均在90分以上，較往年提高10分以上，獲得良好效果，而且在實習(xí)生中反響較好，值得進一步推廣。

［1］蘇庸春，于潔，徐酉華，等.實習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的鍛煉與培養(yǎng)［J］.醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8（4）：420-423.

［2］彭奕華，許紅雁.臨床實習(xí)中醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的思考［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2009，29（6）：104-108.

［3］張云霞，張永亮.改進教學(xué)查房方法培養(yǎng)臨床思維能力［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2012，30（6）：55-58.

［4］趙新顏，胡豆豆.留學(xué)生內(nèi)科教學(xué)、臨床實習(xí)及教學(xué)查房的帶教效果［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11（31）：111-117.

［5］胡靖，劉嬌艷，金龍玉，等.加強實習(xí)醫(yī)生管理和培養(yǎng)提高臨床診斷思維和操作技能［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010（9）：81-83.

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