張彩萍，杜華玲

（定西市人民醫(yī)院/蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西醫(yī)院，甘肅定西 743000）

新形勢下醫(yī)院感染預(yù)防控制之我見

張彩萍，杜華玲

（定西市人民醫(yī)院/蘭州大學(xué)第二醫(yī)院定西醫(yī)院，甘肅定西 743000）

醫(yī)院感染；預(yù)防控制；高危因素

醫(yī)院感染是一個全球性醫(yī)院人群重要的健康問題，自從有醫(yī)院以來就有醫(yī)院感染問題，醫(yī)院感染已經(jīng)成為全球普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)報道，美國每年有200萬～300萬醫(yī)院感染病例，其中約8.8萬例病人因醫(yī)院感染使得病情加重而發(fā)生死亡，造成約45億美元的經(jīng)濟損失。我國也不例外，我國每年因醫(yī)院感染直接造成的經(jīng)濟損失達100億～150億人民幣，若要包括間接經(jīng)濟損失，則無法估量。

1 醫(yī)院感染概述

1.1 定義

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。根據(jù)病原微生物來源的不同，將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。

外源性感染：病原體來自病人身體以外的個體、環(huán)境等，在日常診療活動中通過醫(yī)務(wù)人員與病人之間、病人與病人間的直接接觸傳播或者通過污染的物品、診療器械、醫(yī)務(wù)人員的手、污染環(huán)境而引起的感染，也可通過吸入污染的空氣或飛沫發(fā)生呼吸道感染。外源性感染通過現(xiàn)代的消毒、滅菌、隔離和屏障防護、無菌技術(shù)等措施的應(yīng)用，能夠有效預(yù)防和控制。

內(nèi)源性感染：內(nèi)源性感染也稱自身感染，病原體來自病人自身的正常菌群。正常情況下定植于人體皮膚、口咽部、呼吸道、腸道、泌尿生殖道的正常菌群對宿主不致病，形成相互依存、相互制約的生態(tài)體系。有嚴重基礎(chǔ)疾病的病人在診療過程中，由于各種原因?qū)е聶C體抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物的應(yīng)用等因素，可導(dǎo)致菌群失調(diào)或使原有生態(tài)平衡被打破，菌群移位或者菌群數(shù)量發(fā)生改變而引發(fā)感染。病原體以金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和白色念珠菌等多見。臨床表現(xiàn)為胃腸道感染、肺炎、尿路感染或敗血癥等。

1.2 醫(yī)院感染高危因素

1.2.1 宿主因素（1）年齡：病人對感染的抵抗力與年齡有關(guān)。嬰幼兒免疫力低下，母體免疫消失，易發(fā)生醫(yī)院感染；老年人器官功能老化，機體免疫功能降低，易發(fā)生醫(yī)院感染?！?5歲老年人發(fā)病率是青壯年的2倍以上。（2）基礎(chǔ)疾?。翰∪擞袊乐氐穆约膊。斐蓹C體抵抗力下降，易于受到條件致病菌的感染，如惡性腫瘤、血液病、糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等。尤其是晚期惡性腫瘤病人，營養(yǎng)不良等因素易引起醫(yī)院感染發(fā)生。（3）接受免疫抑制劑及放療：患惡性腫瘤、血液病及一些代謝性疾病的病人，免疫功能下降，且接受化療、放療后，免疫防御功能進一步受損而成為易感者。（4）昏迷病人：昏迷或半昏迷易發(fā)生誤吸而引起吸入性肺炎，或長期臥床引起肺部感染，且引起昏迷的原發(fā)病或基礎(chǔ)疾病往往也是引起醫(yī)院感染的危險因素。（5）濫用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素：長期大量使用抗菌藥物可導(dǎo)致正常菌群生態(tài)平衡失調(diào)，損傷正常菌群的定植抵抗力，削弱了抵御感染的生物屏障作用，促進了耐藥菌株的產(chǎn)生、繁殖和致病，導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素是一種免疫抑制劑，應(yīng)用不當(dāng)或時間過長可抑制免疫功能，易引發(fā)醫(yī)院感染。

1.2.2 現(xiàn)代診療技術(shù)因素隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療活動中侵入性操作越來越多，各種診斷和治療措施可損傷機體的防御屏障，損害宿主的防御系統(tǒng)，使病原體容易侵入機體而致病。

（1）器官移植：文獻報道美國匹茲堡大學(xué)收集了315例腎臟、心臟、心肺聯(lián)合和肝臟移植術(shù)后第一年病人感染的統(tǒng)計資料，發(fā)現(xiàn)移植病人中發(fā)生感染的比例很高，但感染類型、嚴重性和病死率差別很大。腎移植病人感染率最低（0.98%）；接受心肺聯(lián)合移植者感染發(fā)生率最高（3.19%），病死率也最高（45%～70%）。（2）血液凈化：血液透析是治療尿毒癥的重要手段，不規(guī)范的操作易使血液透析病人發(fā)生血源性疾病的感染。（3）血管置管：血管介入性導(dǎo)管在臨床廣泛應(yīng)用，引起的血流感染已成為導(dǎo)致原發(fā)性菌血癥的主要原因之一。在美國，每年有超過200萬院內(nèi)感染的病例，其中有10%～15%涉及血流，即大約有25萬病例為院內(nèi)血流感染，其平均死亡率為15%。（4）留置導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿管是引起泌尿道感染的直接原因，其中約有90%與長期留置導(dǎo)尿管有關(guān)。導(dǎo)尿管的留置時間是感染發(fā)生的關(guān)鍵因素。導(dǎo)管相關(guān)無癥狀性菌尿的不適當(dāng)治療可促使發(fā)生抗生素耐藥和艱難梭菌感染。（5）氣管切開或氣管插管及人工機械輔助通氣：使用呼吸機、心胸外科手術(shù)或全麻病人等，氣管插管時間過長，會破壞呼吸道屏障和保護防御功能，使口腔及咽部的定植菌侵入下呼吸道，尤其不利于痰液排出，易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎。人工機械通氣導(dǎo)致的肺炎已引起廣泛關(guān)注，應(yīng)用人工機械通氣的病人本身有很嚴重的基礎(chǔ)疾病，尤其是人工機械通氣持續(xù)較久的病人，不可避免地會引起肺部感染。使用呼吸機的病人比未使用呼吸機的病人出現(xiàn)肺炎的風(fēng)險高3～10倍。（6）皮膚黏膜損傷：完整的皮膚黏膜是機體的自然防御屏障，不完整的皮膚黏膜破壞了機體的自然屏障，是發(fā)生感染的危險因素，如外科手術(shù)部位感染、燒傷病人感染等。

1.3 醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查

醫(yī)院感染率受多方面因素的影響，不同國家、地區(qū)、部門因醫(yī)療技術(shù)水平的差距，醫(yī)院感染發(fā)生率存在差異。2002年WHO（世界衛(wèi)生組織）對14個國家的55所醫(yī)院開展的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查表明，美國醫(yī)院感染率約為5.0%、英國7.5%、日本5.8%、比利時10.3%、瑞典17.0%。2001年我國有193所醫(yī)院參加現(xiàn)患率調(diào)查，結(jié)果顯示，我國醫(yī)院感染現(xiàn)患率為5.4%；2010年全國740所醫(yī)院的現(xiàn)患率調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.6%。我國報道的醫(yī)院感染率相較國外低，可能與采用的監(jiān)測方法存在差異、醫(yī)院感染診斷標準不同及臨床漏診漏報等因素有關(guān)。感染發(fā)生率從高到低的感染部位依次為呼吸道、泌尿道、手術(shù)部位、胃腸道和皮膚軟組織，手術(shù)部位感染居第三位；感染病原體依次為銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、金黃色葡萄球菌。

2 存在的問題

2.1 對醫(yī)院感染預(yù)防控制的重要性認識不足

我國地域?qū)拸V，各地經(jīng)濟發(fā)展極不平衡，發(fā)達地區(qū)醫(yī)院感染控制逐步與國際接軌，而經(jīng)濟落后地區(qū)由于條件的限制，醫(yī)院感染控制得不到足夠的重視。管理層缺乏對醫(yī)院感染控制重要性的認識，不了解目前醫(yī)院感染管理的發(fā)展水平和進展，追求高精診療技術(shù)的發(fā)展，忽視了醫(yī)院感染預(yù)防措施的同步實施；醫(yī)院感染防控基礎(chǔ)設(shè)施配備不到位（如洗手池和/或速干手消毒劑缺乏）、建筑布局不合理等；醫(yī)院感染防控專職人員的培訓(xùn)不到位；臨床醫(yī)生不重視醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，醫(yī)院感染監(jiān)控缺乏信息平臺；有些臨床醫(yī)生將大量使用抗菌藥物視作預(yù)防和治療感染的唯一手段，長期大量濫用抗菌藥物，導(dǎo)致多重耐藥菌的出現(xiàn)；醫(yī)院管理者和臨床科室認為醫(yī)院感染控制無法給醫(yī)院創(chuàng)造價值；醫(yī)院感染專職人員知識結(jié)構(gòu)不合理、工作不到位，專職人員沒有形成醫(yī)院感染控制理念，學(xué)科發(fā)展受到嚴重限制；醫(yī)院感染監(jiān)測目的不明確、方法不正確，使監(jiān)測流于形式，或是為了應(yīng)付檢查，造成資源浪費；人員結(jié)構(gòu)不合理，我國在醫(yī)院感染管理工作開展初期定位偏差，醫(yī)院感染管理專職人員以高年資護理人員為主，不具備控制醫(yī)院感染的專業(yè)水平及行政管理能力，這些都是阻礙醫(yī)院感染控制工作發(fā)展的因素。

2.2 醫(yī)院人文素質(zhì)缺失，制度執(zhí)行不力

孫思邈在《千金要方》中說：“人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾于此?！彼岢龅摹按筢t(yī)精誠”“智圓行方”等原則成為后世醫(yī)家堅守的行為準則。但近年來受市場經(jīng)濟的影響，人們價值觀念日益多元化，整個社會的道德體系處于一個失衡和重構(gòu)的環(huán)境中，不可避免地在醫(yī)務(wù)人員的思想認識上有所反映。

醫(yī)院感染控制措施執(zhí)行力的影響因素大多是管理層面的。由于醫(yī)院的執(zhí)行力不強，醫(yī)院感染防控工作得不到應(yīng)有的重視，開展工作的難度較大，工作環(huán)境對專職人員造成的壓力較大，使得他們工作的內(nèi)在動力和主動性降低，凝聚力難以形成，同時也削弱了執(zhí)行力。醫(yī)院感染防控的關(guān)鍵是執(zhí)行力，將每一項防控措施落實到位，可從根本上減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患安全。

2.3 醫(yī)院感染監(jiān)測體系建設(shè)缺乏統(tǒng)一性

1974年，美國建立了世界上第一個醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)（NNIS），負責(zé)收集感染監(jiān)測資料，研究醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、危險因素、病原體及耐藥性變化趨勢。2005年美國建立了國家健康護理安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN），將原有資源進行整合，促進了醫(yī)療護理相關(guān)醫(yī)院感染的國家數(shù)據(jù)庫的建立。20世紀80年代開始，一些發(fā)達國家如英國、瑞典、日本、澳大利亞等醫(yī)院感染管理組織也對醫(yī)院感染進行了相應(yīng)的監(jiān)測研究。我國于1986年成立全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)，積累了大量的信息，但由于目前存在國內(nèi)監(jiān)測系統(tǒng)不統(tǒng)一、方法欠規(guī)范、信息采集不標準等問題，導(dǎo)致醫(yī)院感染監(jiān)測信息的科學(xué)性差和利用度低，院際間、區(qū)域間很難進行信息比較與溝通，不利于醫(yī)院感染學(xué)科的發(fā)展。

2.4 醫(yī)院感染暴發(fā)不斷發(fā)生

近年來不斷發(fā)生的重大醫(yī)院感染事件，不僅增加了病人的痛苦，加重了其經(jīng)濟負擔(dān)，甚至使許多病人付出了生命代價，在社會上影響惡劣，也妨礙了醫(yī)院醫(yī)療工作的正常運轉(zhuǎn)，對醫(yī)療機構(gòu)造成了嚴重的負面影響。從1980年至2009年間，國內(nèi)公開報道的醫(yī)院感染暴發(fā)事件共352起，感染人數(shù)7 656人，病死341人，涉及全國31個省（地區(qū)）共303家醫(yī)院。主要傳播途徑為接觸傳播（44.32%）、醫(yī)源性傳播（43.18%）；嬰幼兒是感染暴發(fā)事件中的最大受害者（占43.99%），新生兒病死率達84.58%。醫(yī)院感染暴發(fā)事件調(diào)查結(jié)果顯示，管理混亂、領(lǐng)導(dǎo)不重視、人員配備不到位、預(yù)防投入不足、搞形式主義應(yīng)付檢查等是導(dǎo)致我國醫(yī)院感染惡性暴發(fā)事件頻繁的重要原因。

3 對策

醫(yī)院感染預(yù)防與控制對于保障病人安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用具有重要意義。我國自2006年《醫(yī)院感染管理辦法》頒布以來，《醫(yī)院感染預(yù)防控制指南》也相繼出臺，使醫(yī)院感染管理有法可依、有章可循，醫(yī)務(wù)人員感染控制意識和依從性逐漸提高。然而，近幾年來醫(yī)院感染事件增多，抗菌藥物的濫用使多重耐藥菌株不斷出現(xiàn)，使醫(yī)院感染管理面臨嚴峻的挑戰(zhàn)和壓力。要想走出困境，破解我國醫(yī)院感染管理的難題，就需要我們轉(zhuǎn)變院內(nèi)感染控制的管理觀念，把感染控制變?yōu)楦腥绢A(yù)防。

3.1 充分認識醫(yī)院感染控制的重要性

醫(yī)院感染預(yù)防控制需要領(lǐng)導(dǎo)重視、專職人員努力、多部門協(xié)作、全員參與，要轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染控制的管理觀念，把醫(yī)院感染控制變?yōu)獒t(yī)院感染預(yù)防，使醫(yī)院感染控制成為一門專業(yè)學(xué)科。專職人員通過調(diào)查研究，了解醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素和控制策略，通過培訓(xùn)教育和管理手段，使醫(yī)院感染控制落實到每一位醫(yī)務(wù)人員的具體工作中。

3.2 加強人才隊伍建設(shè)

我國的醫(yī)院感染管理起步晚，醫(yī)院感染管理部門設(shè)置和人員結(jié)構(gòu)不平衡，護理專業(yè)的人員占44.1%，不具有控制醫(yī)院感染的專業(yè)水平，與國際感染控制團隊存在巨大差異。培養(yǎng)一支學(xué)術(shù)水平高、業(yè)務(wù)能力強、知識面廣、具有管理能力及執(zhí)行力強的團隊是醫(yī)院感染控制成功的關(guān)鍵。醫(yī)院感染控制是一門復(fù)雜的應(yīng)用科學(xué)，涉及多學(xué)科、多部門。國外已經(jīng)形成了以感染、流行病學(xué)、微生物學(xué)等為中心的跨學(xué)科團隊，醫(yī)院感染控制取得了令人矚目的成效。

3.3 加強科研及學(xué)科體系建設(shè)，應(yīng)對醫(yī)院感染新挑戰(zhàn)

加強醫(yī)院感染學(xué)科研究，促進國際交流。醫(yī)院感染預(yù)防控制的研究是推動醫(yī)院感染管理學(xué)科發(fā)展的基礎(chǔ)。近年來，有關(guān)醫(yī)院感染的研究非?；钴S，進展迅速，例如醫(yī)院感染發(fā)病機制研究、醫(yī)院感染流行病學(xué)研究、分子流行病學(xué)與分子微生物學(xué)研究、醫(yī)院感染病原學(xué)研究、血源性傳播疾病研究、多重耐藥菌株研究與抗生素合理應(yīng)用方法改進研究、醫(yī)院感染監(jiān)測方法研究，近年來還增加了對新傳染病在院內(nèi)流行及生物武器的預(yù)防方法研究等。

3.4 醫(yī)院感染控制專業(yè)化

醫(yī)院感染的成因非常復(fù)雜，涉及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的多個學(xué)科，既有技術(shù)問題也有管理問題。因此，近二十年間醫(yī)院感染控制雖然有了快速的發(fā)展，但也僅限于經(jīng)驗性管理與控制，臨床研究工作基本處于空白，尚未形成一個完整的學(xué)科體系和管理體系。醫(yī)院感染管理的復(fù)合型專業(yè)人才比較缺乏，大多數(shù)專家僅從其所熟悉的專業(yè)角度來看待醫(yī)院感染控制問題，能夠駕馭臨床與管理、基礎(chǔ)與實踐、微生物與藥理、流行病與預(yù)防控制的醫(yī)院感染管理的復(fù)合型專家已成為稀缺資源。為此，建立醫(yī)院感染控制專業(yè)人才梯隊、建設(shè)與發(fā)展醫(yī)院感染學(xué)科、樹立正確的感染控制理念、開展系統(tǒng)研究應(yīng)成為今后醫(yī)院感染控制發(fā)展的主要方向。

3.5 科學(xué)實施醫(yī)院感染監(jiān)測

醫(yī)院感染監(jiān)測從注重結(jié)果監(jiān)測轉(zhuǎn)向注重過程監(jiān)測和目標性監(jiān)測。目標性監(jiān)測是集中有限的資源，針對高危人群、高發(fā)感染部位、高危險因素等的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。過程監(jiān)測主要對醫(yī)院感染控制措施的落實情況及依從性進行監(jiān)測，如手術(shù)部位感染預(yù)防措施、呼吸相關(guān)性肺部感染預(yù)防措施、導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施、手衛(wèi)生依從性等。這些預(yù)防措施在不同的國家、不同的醫(yī)院廣泛采用，取得了良好的醫(yī)院感染預(yù)防效果。美國醫(yī)院感染控制效果研究（SENIC）結(jié)果表明，通過預(yù)防與控制措施的實施，1/3的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的。

社會經(jīng)濟狀況決定了公眾對醫(yī)療衛(wèi)生保健的期望值。隨著國民教育水平的不斷提高，大多數(shù)病人對醫(yī)療服務(wù)水平有了更高的要求，由醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛不斷增多，這就要求我們高度重視科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院感染預(yù)防與控制，通過主動干預(yù)來降低醫(yī)院感染的危險和發(fā)生率。

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1671-1246（2015）24-0157-03